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1、中医整体观念在肛肠疾病中应用中医整体观念在肛肠疾病中应用 广州中医药大学深圳临床医学院广州中医药大学深圳临床医学院 魏志军教授魏志军教授 吴喜华吴喜华硕士研究生硕士研究生 整体观念“整体观念”是中医学的主要特点之一。是中医学关于人体自身的完整性及人与自然、社会环境的统一性的认识,是建立在局部与整体、人体与自然各自特点以及它们之间相互关系深刻认识的基础之上。这种观念贯穿并体现于中医学的生理、病理、诊法、辨证、治疗等诸方面。整体观示意图大肠脾小肠胃肾肝心肺膀胱胆上焦 降中焦 枢下焦 升辨证论治辨证，就是在整体观念指导下，通过望闻问切四诊合参,收集人体疾病所反映的症状、体征信息,利用不同的辨析方法,
2、将机体在疾病发展过程中的某一病理阶段概括为八纲、脏腑、卫气营血、三焦等不同的证候类型,并以此为依据确立不同的治则治法,利用相应的方药、针灸组合医治各型证候以达到最终治疗疾病的目的。论治，就是在整体观的指导下，在辩证的基础上，确定治疗法则，对疾病选方谴药进行治疗。中医整体观认为人是一个有机的整体任何一个组织器官、部位,都不是独立存在的,整体中包含着部分,各部分之间又有着密切的联系。并把整体论作为指导中医认识人体和疾病的重要方法。把整体观落实到处方是一种重要的中医技术和技能。人体的整体统一性。认为人体自身是一个不可分割的整体,是以心、肝、脾、肺、肾五脏为中心的臧象系统,通过经络的联系,把五体、五官
3、、九窍、四肢百骸等全身器官联系成为有机的整体,并通过气血津液的作用来实现机体统一的机能活动。这不仅说明人体在结构上是互相联系的,更重要的是说明在生理功能上人体各组成部分之间是相互协调,相互为用,密不可分的统一整体。人与自然的统一性。中医把人与自然作为一个不可分割的整体,认为人与自然事物、与自然规律、与自然结构存在着全息联系,天人合一。春夏养阳，秋冬养阴整体观是辨证的基础。认识疾病的过程，辩证针对是病、证。整体观把握的是人，在准确的辨证的基础上，整体的把握病人，全面考虑，修正辨证之不足或纠正辨证之误差，并在处方上体现。治法治法，是在辨清证候，审明病因、病机之后，有针对性地采取的治疗法则。早在黄帝
4、内经中已有丰富的治法理论记载，如素问阴阳应象大论云：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中满者，泻之于内。其有邪者，渍形以为汗；其在皮者，汗而发之。”在临床辨证论治的过程中，辨证的目的在于确定病机，论治的关键在于确立治法。治法是针对病机产生，而方剂必须相应地体现治法。治法是指导遣药组方的原则。程氏在医学心悟医门八法中说：“论病之源，以内伤、外感四字括之。论病之情，则以寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字统之。而论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”八种治法，适用于表里、寒热、虚实等不同的证候。对于多数疾病而言，病情往往是复杂的，不是
5、单一治法能够符合治疗需要的，常需数种治法配合运用，才能治无遗邪，照顾全面，所以虽为八法，配合运用之后则变化多端一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉也就是说，没有单纯的“一法”去排除其它的“七法”，治法中的“八法”只是侧重点有所不同，根据整体观，需因时、因地、因人制宜，故曰百法备。如下法的承气汤，表面看是单一的下法，但是本质是存阴，急下之仅是手段，也就是可以理解为攻下的承气汤蕴含了保阴，补阴的“补法”。一般说来，单一方剂往往同时照顾到矛盾的两面及整体。如桂枝汤（称仲景的群方之首）桂枝与白芍的配伍就是最经典的一阴一阳，其发汗解表，却用炙甘草和大枣顾补，显然是整体观表里兼顾的体现。常用治法解表、泻
6、下、和解、清热、祛暑、温里、补益、固涩、安神、开窍、理气、理血、治风、治燥、祛湿、祛痰、消食、驱虫、涌吐等临证组方选用不是选用单独的治法，而是多法齐用，更加符合复杂病情的需要。病人体质状况、年龄长幼、四时气候、地域差异，以及病情变化而灵活加减，做到“师其法而不泥其方，师其方而不泥其药。”中医整体观与辨证法的关系主要的辨证法有八纲辨证，脏腑辨证，六经辨证，卫气营血辨证，三焦辨证，气血辨证，升降出入辨证。面对疾病的应用什么辩证法最优？如何取舍？这就涉及到整体观与辨证法的关系：整体观是基础，任何辨证法的结论不能与整体观相违背。用药如用兵，处方如布阵，中医整体观理论治的不是病，而是人，或者它治的不是机
7、械的人，而是社会的人，中医整体观人本身就是个整体，和社会自然一体。活的社会人，不是单纯的病。临床-病-到-人-处方 辨证 立法 在整体观整体观落实到处方。疾病病程较轻不需兼顾整体观。每张处方必须因时、因地、因人、病史、阴阳、寒热、虚实、气血、升降、表里。遣药组方是群药组成的一个有机整体，不仅要按君、臣、佐、使来配伍，还要通过相辅相成，相反相成来发挥药效，还要斟酌每味药的药量。使得寒热、升降、补泻配合更加的符合病情，才是一首完整的方剂。完整的方剂就是在整体观下的辨证论证，可以用整体观解释任意一首方剂学中的方剂或经久考验的方剂。徐氏重视“配伍”这个环节徐大椿方药离合中说：“方之与药，似合而实离也。
8、得天地之气，或一物之性，各有功能，可以变异气血，以除疾病，此药之力也。然草木之性与人体殊，入人肠胃，何以能如人之所欲，以至其效？圣人为之制方，以调剂之，或用以专攻，或用以兼治，或以相辅者，或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使药各全其性，亦能使药各失其性。操纵之法，有大权焉，以方之妙也。”中医整体观落实到处方处方遣药把握整体与辨证的互渗。因人-体质，生理（老幼妇）中医整体观 因时-季节（春升秋降冬藏），节气，因地-岭南多湿（困脾），北方寒冷（人腠理厚）中医整体观阴与阳、升与降、气与血、寒与热、补与泻、虚与实、上与下、走与守、表与里、润与燥有机的结合使用。药物得天地四时之偏，故能纠
9、正人体阴阳五行之偏。东垣在脾胃论中专设随四时加减用药法，如其在论述调中益气汤加减。指出疗腹痛，春月尤加白芍；夏月宜加酒柏、连、知母（注意苦降之药却以升发之酒制之）；东垣用药味多量少，精于升降沉浮之理，但往往提升元阳和潜降下气利水之药同用。升用柴胡，升麻，葛根，黄芪，防风，羌活，藁本，蔓荆子，川芎之类。降用三黄、石膏、青皮、枳壳、茯苓、泽泻之类。动用附子、桂枝、常配白芍、牡蛎。中医整体观在肛肠疾病的应用在肛肠疾病中内治法辩证下的常用治法，须在整体观下组方遣药。（一）清热祛风（一）清热祛风 凉血止血 用于风热便血、血栓性外痔。方用凉血地黄汤、槐角丸。（二）通便止血（二）通便止血 用于内痔、肛裂便血
10、、大便秘结者。方用痔康片。（三）清热利湿（三）清热利湿 用于外痔水肿、肛周脓肿湿偏重者。方用萆薢渗湿汤。（四）清热解毒（四）清热解毒 用于肛周感染性疾病，热偏重者。方用黄连解毒汤。（五）清热通便（五）清热通便 用于热结肠燥者。方用麻子仁丸。（六）润肠通便（六）润肠通便 用于血虚津乏便秘者。方用增液汤合麻仁丸。（七）补气养血（七）补气养血 用于手术前后身体调养，增强体质。方用八珍汤。疾病程度较轻浅，不须兼顾整体观，疾病矛盾突出，须结合虚实、寒疾病程度较轻浅，不须兼顾整体观，疾病矛盾突出，须结合虚实、寒热、气血、升降、攻补、阴阳。热、气血、升降、攻补、阴阳。痔病便血、脱垂 为主要解决问题。辨证：风
11、热肠燥证、湿热下注证、气滞血瘀证、脾虚气陷证。1.风热肠燥证治法：清热祛风，凉血止血推荐方药：凉血地黄汤加减，生地，黄苓，川连，地榆，槐花，当归，赤芍，荆芥，枳壳，天花粉，升麻，甘草。方解：此为风热肠澡已及营血，下法保存血为急则治其标，但必须考虑表热里不足。据患者之虚根据可能加入太子参，陈皮，葛根，阿胶等。2.湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血推荐方药：龙胆泻肝汤、五神汤加减，龙胆草、柴胡、泽泻、车前子、木通、生地黄、当归、栀子、黄芩、地榆炭、槐花、甘草。方解：湿热在血分，苦降入血为主导，但我们有整体观念时，临证必需考虑到患者有无虚像有无元阳不升？极有可能要配入党参，阿胶，葛根，甚至附子，肉桂
12、，细辛。这就是把整体观落实到处方的技法。3.气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛推荐方药：血府逐瘀汤、止痛如神汤或活血散瘀汤加减，生地黄、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、当归梢、白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草。方解：从血分看，此方显然气分药偏少，可能需要通过辨证手段加入黄芪，槟榔，攻性偏大，可能加补药，需要面面俱到，提高疗效。4.脾虚气陷证治法：补中益气，升阳举陷 推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。方解：痔患阳陷，以升补为主导，用参，芪，术，升，柴，归，粳米，草升补。但是从整体观出发时就要关注患者之热像，除归，芍之配伍外极有可能加入槐角
13、，半夏，茯苓，赤小豆，山楂，地骨皮等。如脾虚及胃，有选以黄土汤为主，其方白术，附子与黄芩生地对应，黄土，炙草为君臣，阿胶平肝木整体观念尽显。肛瘘肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。辨证：火毒蕴结证、热毒炽盛证、阴虚毒恋证。1.湿热下注证治法：清热利湿。推荐方药：萆薢渗湿汤加减，黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、炒栀子、车前子包、白术、茵陈。方解：可加党参，白豆蔻，藿香协调寒湿比例。2.正虚邪恋证治法：扶正祛邪。推荐方药：托里消毒饮加减，生黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、炒白术、茯苓、白芍、熟地、甘草。方解：原方有金银花，关键
14、在与金银花与黄芪的比例。3.阴液亏虚证治法：养阴托毒。推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮。方解：可加黄芪，党参，穿山甲，葛根方药以协调养与拖的比例。肛裂主要症状：肛门部疼痛、便血或伴有便秘辨证：血热肠燥证、阴虚津亏证、气滞血瘀证。1.血热肠燥证治法：清热泻火，增液通便。推荐方药：黄芩、黄柏、生地、生石膏、元胡、地榆炭、槐花炭、三七粉、生大黄（后下）。方解：此方太凉要注意相反之药的应用。2.阴虚津亏证治法：凉血养血，增液通便。推荐方药：知母、黄柏、玄参、生地、麦冬、白芍、当归、阿胶（烊）、桃仁、红花、熟地、川芎、元胡。方解：寒温一统，攻补兼施，气血两调的方剂较为妥当。3.气滞
15、血瘀证治法：行气活血，润肠通便。推荐方药：当归、榔片、厚朴、决明子、桃仁、红花、麻仁、瓜蒌仁、郁李仁、陈皮、元胡。方解：从整体观念出发，气与血关系最为密切，凡用血药就要想到气分药的使用，故四君配四物为八珍。便秘便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长；或周期不长，但粪质干结，排出艰难；或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。相当于西医的功能性便秘。顽固性便秘的患者顽多属脾肾两虚、脾不升清，胃逆不降、肠逆不升津、肺气不降、肝失条达、气血不和、湿热蕴结等病机。升肠降胃-胃肠在生理上一气相通，病理上相互影响。升大肠经气，有助于津液的布散，降胃气有助于通腑。升脾降胃-脾胃为气机升降之枢，脾宜
16、升，胃宜降。升肝降肺-肝主升发。其气以上升为顺，肺主肃降，其气以下降为顺，肝升肺降。升降协调，对全身气机起着重要的调节作用。注重脾胃，健补脾阳-黄帝内经有言:“中气不足,溲便为之变”气血并用，调和气血-气为血帅，血为气母。血气不和，百病乃变化而生。调和气血是指通过各种治疗大法改变气血异变的病理状态，恢复气血充盈、流通的生理状态，从而达到脏腑宣通的目的。攻补兼施-虚则升无力降不下，宜补，秘则痞满坚标实宜攻。调和气机辨证选用葛根、姜半夏、橘皮、枳壳、薤白、槟榔、乌药、木香、升麻、柴胡、紫菀、杏仁、厚朴、百合、枇杷叶等。升肠降胃-升大肠津气:用葛根30120、升麻530、黄芪3060、柴胡1020；
17、降胃通腑：陈皮10、姜半夏3060、茯苓15、枳实15。升脾胃阳气-升麻530、黄芪3060。降肺气-用紫菀、百合、苏子、枇杷叶、杏仁、桔梗肃肺而通大肠。条达肝气-选药多桂枝，升麻，薄荷等。理中焦气机-枳实、枳壳。补血当归，补气黄芪，行气槟榔。温脾汤为寒湿一统攻补兼施第一代表法泄泻泄泻以腹痛、大便粪质清稀为主要依据。或大便次数增多，粪质清稀，甚则如水样；或泻下完谷不化。常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。辨证：肝郁脾虚证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证、脾虚湿盛证。1肝郁脾虚证治法：抑肝扶脾推荐方药：痛泻药方加减。白术、炒白芍、防风、陈皮、郁金、佛手、茯苓、太子参。中成药：加味逍遥丸、舒肝丸等。方解：可理解为降
18、胆升脾，降力若不足加半夏，升力不足加升麻葛根。2脾胃虚弱证治法：健脾益气推荐方药：参苓白术散加减。党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁（后下）薏仁、莲肉。中成药：参苓白术丸等。方解：脾宜升胃宜降，加葛根、陈皮、半夏后立刻彰显整体观。3脾肾阳虚证治法：温补脾肾推荐方药：附子理中汤合四神丸加减。炮附子、干姜、党参、白术、山药、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、甘草。中成药：附子理中丸等。方解：虚则补之，若有标实大黄可加，酒黄连少少佐之。4脾虚湿盛证治法：健脾祛湿推荐方药：香砂枳术丸加减。木香、砂仁（后下）、枳壳、白术、党参、茯苓、桔梗、山药、苡仁、莲肉。中成药：香砂六君子丸、五苓片等。方解：脾虚则健补，湿盛则则化之、利之、燥之祛之。可考虑半夏、桂枝、豆蔻、藿香、车前子等药物。谢谢