不稳定性心绞痛诊断及其治疗 .ppt

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1、不稳定性心绞痛诊断和治疗不稳定性心绞痛诊断和治疗Diagnosis&treatment of unstable angina pectoris不稳定性心绞痛的定义和分型不稳定性心绞痛的定义和分型初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛不稳定性心绞痛的定义和分型不稳定性心绞痛的定义和分型初发劳力型心绞痛初发劳力型心绞痛 恶化劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛 静息心绞痛静息心绞痛 梗死后心绞痛梗死后心绞痛 变异型心绞痛变异型心绞痛不稳定性心绞痛病理生理不稳定性心绞痛病理生理（1）斑块：非对称，边缘不规则

2、，核）斑块：非对称，边缘不规则，核 心充满脂质伴纤维帽，不稳定。心充满脂质伴纤维帽，不稳定。（2）斑块破裂，血小板聚集，非完全）斑块破裂，血小板聚集，非完全 堵塞性血栓形成。堵塞性血栓形成。（3）炎症反应在粥样斑块形成和斑块）炎症反应在粥样斑块形成和斑块 破裂中起重要作破裂中起重要作用。Slide55of133心绞痛发作时心电图的变化心绞痛发作时心电图的变化动态动态 ST段水平型或下斜型压低段水平型或下斜型压低 1mm或或ST段抬高段抬高(肢肢体导联体导联 1mm，胸导联，胸导联 2mm）。）。发作时倒置的发作时倒置的T波呈伪性改变（假正常化），波呈伪性改变（假正常化），发作后发作后T波恢复原

3、倒置状态。波恢复原倒置状态。以前心电图正常者近期内出现心前区多导联以前心电图正常者近期内出现心前区多导联T波深倒波深倒,在排除非在排除非Q波性波性AMI后结合临床也应考虑后结合临床也应考虑UA。当发作时心电图显示当发作时心电图显示ST段压低段压低 0.5 mm但但1mm时时,仍仍需高度怀疑需高度怀疑UA。不稳定性心绞痛临床危险度分层(1)不稳定性心绞痛临床危险度分层不稳定性心绞痛临床危险度分层(2)陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级陈旧性心肌梗死患者危险度分层上调一级,若心绞痛是若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时由非梗塞区缺血所致时,应视为高危险组。应视为高危险组。左室射血分数左室射血分数(LV

4、EF)3 3支支支支 2 2支支支支,1,1支支支支 LAD RCA,LCX LAD RCA,LCX 近端近端近端近端 远端远端远端远端年龄年龄合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血合并其它器质性疾病：肾、肺、糖尿病，高血压、脑血管病、恶性肿瘤压、脑血管病、恶性肿瘤治疗治疗一般内科治疗一般内科治疗多多次次复复查查ECG以以明明确确诊诊断断，除除外外AMI卧床卧床1-3天天吸氧吸氧建立静脉通道及持续心电监测建立静脉通道及持续心电监测CK、CK-MB、cTnI、cTnT药物治疗药物治疗抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板 （1）Aspirin 急性期急性期 150-300mg/d，3 天后天后 50

5、-150mg/d。（2）Ticlid 或氯吡格雷或氯吡格雷clopidogrel。抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶 （1）静脉肝素：用于中、高危病人）静脉肝素：用于中、高危病人,5000u IV，继以继以1000u/h,APTT 1.5-2.0倍倍,2-5天后天后 改皮下改皮下7500U，q12h,1-2天。天。（2）低分子肝素皮下：法安明）低分子肝素皮下：法安明,120U/Kg/次次;速必凝速必凝0.1ml/10Kg/次次;克赛克赛1mg/Kg/次次,q12h。硝酸酯类（硝酸酯类（硝酸酯类（硝酸酯类（1 1）口含口含 硝酸甘油硝酸甘油喷雾喷雾 硝酸甘油、二硝酸异山梨醇硝酸甘油、二硝酸异山梨醇

6、贴片贴片 硝酸甘油硝酸甘油静滴静滴 硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉）硝酸甘油或二硝酸异山梨醇（如异舒吉）口服口服 消心痛消心痛 10-40mg q6h 5单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康，单硝酸异山梨醇（长效心痛治，鲁南欣康，丽珠欣乐等均为丽珠欣乐等均为20mg,Bid）控释剂控释剂 长效异乐定长效异乐定50mg 和和 德明德明40mg,qd 硝酸酯类（硝酸酯类（2）(1)扩张冠状动脉。扩张冠状动脉。(2)外周静脉扩张，减轻前负荷。外周静脉扩张，减轻前负荷。(3)轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂轻度外周动脉扩张，降低后负荷。大剂 量时可引起血压下降。量时可引起血压下降。(4)其它：解

7、除动力性冠状动脉收缩。在其它：解除动力性冠状动脉收缩。在UA还有抑制血小板聚集的作用。还有抑制血小板聚集的作用。钙拮抗剂（钙拮抗剂（3）口服口服 硝苯地平硝苯地平 10-20mg q6h 硝苯地平控释片硝苯地平控释片(拜心同）拜心同）30mg qd 氨氯地平和非洛地平氨氯地平和非洛地平5mg 或或10mg qd 地尔硫卓地尔硫卓 30-60mg Tid-qid 与硝酸酯或与硝酸酯或 -Blocker合用合用 维拉帕米维拉帕米 心绞痛合并支气管哮喘心绞痛合并支气管哮喘静滴静滴 地尔硫卓地尔硫卓 5-15ug/kg/min 24-48h钙拮抗剂（钙拮抗剂（1）对心血管系统的作用：对心血管系统的作用

8、：（1）负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室）负性肌力作用，降低体循环阻力，减轻左室 后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。后负荷以及减慢心率而降低心肌耗氧量。（2）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解）扩张冠状动脉，改善心内膜下血流灌注，解 除冠状动脉痉挛。除冠状动脉痉挛。（3）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒）改善心室松弛和顺应性，有利于恢复左室舒 张功能。张功能。（4）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血）防止缺血心肌钙离子超负荷，改善缺血区血 流灌注。流灌注。（5）抑制血小板聚集。）抑制血小板聚集。钙拮抗剂（钙拮抗剂（2）（1）单独使用硝苯啶的）单独使用硝苯啶的UA患者发生非

9、致命性患者发生非致命性MI（2）用）用 阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作，需阻滞剂和硝酸酯类后仍有心绞痛发作，需 加用钙拮抗剂。在顽固性心绞痛患者，常需要加用钙拮抗剂。在顽固性心绞痛患者，常需要 三种药物联合应用。三种药物联合应用。（3）合并高血压。）合并高血压。（4）冠状动脉痉挛。）冠状动脉痉挛。（5）不能耐受）不能耐受 阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米。阻滞剂时可用地尔硫卓或维拉帕米。（6）肺水肿或左室功能不全时由于负性肌力作用而）肺水肿或左室功能不全时由于负性肌力作用而 不用钙拮抗剂。不用钙拮抗剂。-Blocker（2）（1）防止儿茶酚胺引起）防止儿茶酚胺引起 1受体兴受体兴 奋奋,使心肌

10、收缩力减低使心肌收缩力减低,心率心率 减慢减慢,从而降低心肌耗氧量。从而降低心肌耗氧量。（2）抗心律失常的作用。）抗心律失常的作用。（3）通过减低作用于斑块上的机）通过减低作用于斑块上的机 械应力，防止斑块破裂。械应力，防止斑块破裂。-Blocker（1）(1)控制心绞痛症状改善近、远期预后。控制心绞痛症状改善近、远期预后。(2)除非禁忌，常规应用。除非禁忌，常规应用。(3)变型性心绞痛不主张使用。变型性心绞痛不主张使用。(4)剂量可增加至静息状态心率剂量可增加至静息状态心率5060次次/min，收缩压收缩压 95mmHg (5)心功能不全时，在用强心、利尿和心功能不全时，在用强心、利尿和AC

11、EI，病情稳定后，病情稳定后，从小剂量开始。从小剂量开始。阿替洛尔阿替洛尔 12.5-25mg Bid 美托洛尔美托洛尔 25-50mg Bid-tid 比索洛尔比索洛尔 5-10mg qd 血血小小板板GPb/a受受体体拮拮抗抗剂剂 适适应应症症：主主要要用用于于PTCA的的患患者者，以以及及常常规规治治疗疗无无效效的的UA，24小小时时内内打打算算行行PTCA的患者的患者介入治疗和外科手术介入治疗和外科手术紧急情况紧急情况内科加强治疗内科加强治疗,心绞痛仍反复发作。心绞痛仍反复发作。心绞痛心绞痛 1小时小时,药物治疗不能缓解。药物治疗不能缓解。伴血液动力学不稳定伴血液动力学不稳定:低血压低

12、血压,急性左急性左心功能不全心功能不全,严重心律紊乱。严重心律紊乱。大多数患者宜在病情稳定至少大多数患者宜在病情稳定至少48小时小时后进行。后进行。单支血管病变，首选单支血管病变，首选PTCA。左主干或左主干或3支血管病变，支血管病变，2支病变伴支病变伴 严重严重LAD近段狭窄近段狭窄,特别伴左室功特别伴左室功 能不全时选择能不全时选择CABG。2支血管病变，或部分支血管病变，或部分3支病变，支病变，PTCA和和CABG都可选择都可选择。出院后治疗方案出院后治疗方案A B C D E5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中

13、不断前行。7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。9、别再去抱怨身边人善变，多懂一些道理，明白一些事理，毕竟每个人都是越活越现实。10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想

14、，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。14、一个人的知识，通过学习可以得到;一个人的成长，就必须通过磨练。若是自己没有尽力，就没有资格批评别人不用心。开口抱怨很容易，但是闭嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果没有人为你遮风挡雨，那就学会自己披荆斩棘，面对一切，用倔强的骄傲，活出无人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒发生什么，我们谁也不知道。所以，放下心里的纠结，放下脑中的烦恼，放下生活的不愉快，活在当下。人生喜怒哀乐，百般形态，不如在心里全部淡然处之，轻轻一笑，让心更自在，生命更恒久。积极者相信只有推动自己才能推动世界，只要推动自己就能推动世

15、界。6、人性本善，纯如清溪流水凝露莹烁。欲望与情绪如风沙袭扰，把原本如天空旷蔚蓝的心蒙蔽。但我知道，每个人的心灵深处，不管乌云密布还是阴淤苍茫，但依然有一道彩虹，亮丽于心中某处。7、每个人的心里，都藏着一个了不起的自己，只要你不颓废，不消极，一直悄悄酝酿着乐观，培养着豁达，坚持着善良，只要在路上，就没有到达不了的远方！8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天赐，不都是一路披荆斩棘才换来的。10、放手如拔牙。牙被拔掉的那一刻，你会觉得解脱。但舌头总会不由自主地往那个空空的牙洞里舔，一天数次。不痛

16、了不代表你能完全无视，留下的那个空缺永远都在，偶尔甚至会异常挂念。适应是需要时间的，但牙总是要拔，因为太痛，所以终归还是要放手，随它去。11、这个世界其实很公平，你想要比别人强，你就必须去做别人不想做的事，你想要过更好的生活，你就必须去承受更多的困难，承受别人不能承受的压力。12、逆境给人宝贵的磨炼机会。只有经得起环境考验的人，才能算是真正的强者。自古以来的伟人，大多是抱着不屈不挠的精神，从逆境中挣扎奋斗过来的。13、不同的人生，有不同的幸福。去发现你所拥有幸运，少抱怨上苍的不公，把握属于自己的幸福。你，我，我们大家都可以经历幸福的人生。14、给自己一份坚强，擦干眼泪；给自己一份自信，不卑不亢

17、；给自己一份洒脱，悠然前行。轻轻品，静静藏。为了看阳光，我来到这世上；为了与阳光同行，我笑对忧伤。15、总不能流血就喊痛，怕黑就开灯，想念就联系，疲惫就放空，被孤立就讨好，脆弱就想家，不要被现在而蒙蔽双眼，终究是要长大，最漆黑的那段路终要自己走完。5、从来不跌倒不算光彩，每次跌倒后能再站起来，才是最大的荣耀。6、这个世界到处充满着不公平，我们能做的不仅仅是接受，还要试着做一些反抗。7、一个最困苦、最卑贱、最为命运所屈辱的人，只要还抱有希望，便无所怨惧。8、有些人，因为陪你走的时间长了，你便淡然了，其实是他们给你撑起了生命的天空；有些人，分开了，就忘了吧，残缺是一种大美。9、照自己的意思去理解自己，不要小看自己，被别人的意见引入歧途。10、没人能让我输，除非我不想赢！11、花开不是为了花落，而是为了开的更加灿烂。12、随随便便浪费的时间，再也不能赢回来。13、不管从什么时候开始，重要的是开始以后不要停止；不管在什么时候结束，重要的是结束以后不要后悔。14、当你决定坚持一件事情，全世界都会为你让路。15、只有在开水里，茶叶才能展开生命浓郁的香气。