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1、中中国国心心脏重症重症镇静静镇痛痛专家共家共识Company name镇痛镇静有无必要？Company name“又动了，再加个钉子！”Company name16.5%1.7%15.9%1.2%23%1%不不良良事事件件的的发发生生率率Company name镇静治疗中医生顾虑多J Crit Care.2010;25:51J Crit Care.2010;25:51Company name护士镇痛镇静知识培训缺乏陶然，陈莉群，吴俊梅，等陶然，陈莉群，吴俊梅，等.上海市三级甲等医院上海市三级甲等医院ICUICU机械通气患者镇静机械通气患者镇静 护理实践的现状调查护理实践的现状调查.护理学杂志护
2、理学杂志20122012年年1212月第月第2727卷第卷第2424期期上海上海1414所三甲医院调查所三甲医院调查57人76人4人 42.86%57.14%3.0%镇痛镇静镇痛镇静的现状的现状Company name7Company name一、心脏重症的定义与镇静镇痛的目标人群二、心脏重症镇静镇痛的目的与意义三、心脏重症镇静镇痛患者的目标分层四、心脏重症镇静镇痛的评估方法五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略六、常用心脏重症镇静镇痛方法与药物选择七、常用药物对心血管系统的影响中中国国心心脏重症重症镇静静镇痛痛专家共家共识Company name一、一、心心脏重症的定重症的定义与与心心脏重症重症
3、镇静静镇痛的目痛的目标人群人群 心脏重症包括原发心脏病严重到影响生命的心功能不全、原发心脏病同时合并其他脏器的功能障碍，以及各种介入手术后、心脏外科手术后集中看护。综合重症患者：心功能好，外周脏器功能不全心脏重症患者：大多外周脏器好，心功能不同程度受损推荐意推荐意见1(b，C)：心脏重症患者心功能不同程度受损，镇静镇痛策略可以降低患者心脏与全身的氧耗，利于心脏功能恢复，但镇静镇痛药物对心血管系统的不利作用也应予以重视并权衡利弊。Company name二、心二、心脏重症重症镇静静镇痛的目的痛的目的与与意意义（1）消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋；（2）帮助
4、和改善患者睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆；（3）减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全；（4）减轻器官应激负荷，保护器官储备功能，维持机体内环境稳定。推荐意推荐意见2（a，B）：成人心）：成人心脏重症患者疼痛非常常重症患者疼痛非常常见，女性，女性较男性更明男性更明显，心，心脏重症患者重症患者应定期定期进行疼痛及行疼痛及烦躁躁评估，适估，适当当镇静静镇痛治痛治疗可改善患者可改善患者预后后,老年人易老年人易发生生谵妄，妄，应予以予以预防防与与治治疗。Company name三、三、镇静静镇痛的目痛的目标分分层1.最小化镇静：
5、患者可行指令性动作，认知与合作可能下降，呼吸功能与循环功能未受影响。2.清醒镇静(中度镇静镇痛)：患者可完成指令性动作及对轻微触碰有反应。保护性通气功能存留，循环功能稳定。3.深镇静：患者不能轻易被唤醒，对伤害性刺激有反应。自主呼吸不完全可能需要建立气道通气，循环功能通常保持稳定。4.麻醉：各种刺激均不能唤醒患者，需建立机械通气，循环功能受到影响。Company name 1 1、数字评分法、数字评分法（Numerical rating scale，NRS）2 2、描述性疼痛的程度分级法、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）3 3、面部表情疼痛量表、面部表情
6、疼痛量表4 4、疼痛行为列表、疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale,BPS）5 5、重症监护疼痛观察工具、重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)疼痛级别评估法疼痛级别评估法常用镇痛评估工具Company name1、数字评分法（Numerical rating scale，NRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10轻度中度重度无痛无痛 疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠 无法入睡无法入睡 剧痛剧痛 程度分级标准为：程度分级标准为：0 0：无痛；：无痛；1-31-3：轻度疼痛；：轻度疼痛；4-64-6：中度疼痛
7、；：中度疼痛；7-107-10：重度疼痛：重度疼痛常用镇痛评估工具病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。（金标准金标准）对能够沟通的对能够沟通的ICUICU患者优先使用数字疼痛评估量表（患者优先使用数字疼痛评估量表（NRSNRS）来评估疼痛程度。）来评估疼痛程度。Company name2、描述性疼痛的程度分级法（Verbal rating scale，VRS）0 0 级级：无疼痛 I I 级（轻度）级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。IIII级（中度）级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。IIII
8、II级（重度）级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干 扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。常用镇痛评估工具Company name表情图表情图分值分值（分）（分）0 01212343456567878910910说明说明非常愉快，非常愉快，无疼痛无疼痛有一点疼痛有一点疼痛有轻微的疼有轻微的疼痛，能忍受痛，能忍受患者疼痛并患者疼痛并影响睡眠，影响睡眠，尚能忍受尚能忍受疼痛难忍受，疼痛难忍受，影响食欲，影响食欲，影响睡眠影响睡眠剧烈疼痛，剧烈疼痛，哭泣哭泣3 3、面部表情疼痛量表、面部表情疼痛量表常用镇痛评估工具Company name4、疼痛行为列表（BPS）16分值分值描述描述面
9、部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢活动1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机常用镇痛评估工具 总分：总分：331212分。分。3 3分代表无痛，分值越高疼痛越重，分代表无痛，分值越高疼痛越重，1212分代表最强分代表最强Company name观察指标观察指标描描 述述评分评分面部表情面部表情观察不到肌肉的紧张观察不到肌肉的紧张放松、中性的表情放松、中性的表情0 0表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微
10、的面表现出皱眉头、眉毛下垂、眼窝紧缩、轻微的面肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现肌收缩或其它改变（如在伤害性操作过程中出现睁眼或流泪）睁眼或流泪）表情紧张表情紧张1 1出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出现上述所有面部运动并有眼睑紧闭（可以表现出张口或紧咬气管插管）出张口或紧咬气管插管）脸部扭曲脸部扭曲 表情痛苦表情痛苦 2 2身体活动身体活动 根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运根本不动（不一定是没有疼痛）或正常体位（运动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）动不指向疼痛位点或不是为了保护的目的而动）或正常体位或正常体位 没有活动没有活动 0 0缓慢、小心的活动，触摸
11、或者摩擦痛处，通过活缓慢、小心的活动，触摸或者摩擦痛处，通过活动获取别人注意动获取别人注意防卫活动防卫活动1 1拔管，试图坐起，肢体乱动拔管，试图坐起，肢体乱动/翻滚，不听指令，攻翻滚，不听指令，攻击医护人员，试图爬离病床击医护人员，试图爬离病床躁动不安躁动不安2 2 5、重症监护疼痛观察工具(CPOT)李青栋李青栋,万献尧万献尧,谷春梅、黄伟谷春梅、黄伟,等等.中文版中文版ICUICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志中华内科杂志,2012,2012年年8 8月第月第5151卷第卷第8 8期期常用镇痛评估工具Compan
12、y name 观察指标观察指标描描 述述评分评分呼吸机的顺应性呼吸机的顺应性 （插管患者（插管患者）无报警，通气顺畅无报警，通气顺畅耐受呼吸机或活动耐受呼吸机或活动0 0咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽，可触发报警但自动停止报警咳嗽但耐受咳嗽但耐受1 1不同步：人机对抗不同步：人机对抗,报警经常被触发报警经常被触发人机对抗人机对抗2 2发声（拔除气管插发声（拔除气管插管患者）管患者）正常音调交谈或不出声正常音调交谈或不出声0 0叹息，呻吟叹息，呻吟 1 1喊叫，哭泣喊叫，哭泣 2 2 肌肉紧张度肌肉紧张度 被动运动时无抵抗被动运动时无抵抗放松放松 0 0被动运动时有抵抗被动运动时有抵抗紧张，
13、僵硬紧张，僵硬 1 1强烈抵抗，导致不能完成被动运动强烈抵抗，导致不能完成被动运动非常紧张或僵硬非常紧张或僵硬2 2李青栋李青栋,万献尧万献尧,谷春梅、黄伟谷春梅、黄伟,等等.中文版中文版ICUICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内中华内科杂志科杂志,2012,2012年年8 8月第月第5151卷第卷第8 8期期常用镇痛评估工具 5、重症监护疼痛观察工具(CPOT)Company nameCPOTCPOT总分为总分为001010分分，评分，评分33分为判定疼痛的截止值分为判定疼痛的截止值,应该给予干预治疗。应该给予干预治疗。I
14、CUICU内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能内机械通气患者是疼痛的高危人群，由于气管插管不能有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过有效表达，疼痛常常被忽视。有研究显示，超过8282的患的患者转出者转出ICUICU后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并后能回忆与气管插管相关的痛苦经历，而当时并未被及时发现并处理。未被及时发现并处理。重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工重要原因是缺乏能够发现并对疼痛进行相对客观评估的工具。具。CPOTCPOT是目前为数不多的适合是目前为数不多的适合ICUICU机械通气患者使用的疼痛评机械通气患者使用的疼痛评估工具。估工具。李青栋
15、李青栋,万献尧万献尧,谷春梅、黄伟谷春梅、黄伟,等等.中文版中文版ICUICU患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度患者疼痛观察工具在机械通气患者应用的信度与效度.中华内科杂志中华内科杂志,2012,2012年年8 8月第月第5151卷第卷第8 8期期常用镇痛评估工具Company name常用镇静评估工具 RichmondRichmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASSRASS）Riker Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(SAS)(SAS)客观镇静评分系统客观镇静评分系统Company name 躁动与镇静躁动与镇静Richmond躁动镇静评分(RASS)和镇静躁动评分(
16、SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具。常用镇静评估工具Company name 1、Richmond镇静躁动评分（RASS）分值分值状态状态 临床症状临床症状+4有攻击性有攻击性有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动非常躁动试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动焦虑躁动焦虑频繁的无目的动作或人机对抗频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑不安焦虑焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩0警觉但安静警觉但安静清醒自然状态清醒自然状态-1嗜睡嗜睡不
17、全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视-2轻度镇静轻度镇静对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼-3中度镇静中度镇静对声音有反应（但无眨眼）对声音有反应（但无眨眼）-4重度镇静重度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5昏迷昏迷对声音及身体刺激都无反应对声音及身体刺激都无反应RASS RASS 镇静目标镇静目标 +1 1 -2 2常用镇静评估工具Company nameRASS评估步骤 RASS RASS 评估步骤：评估步骤：得分1 1观察病人观察病人a.a.病人清醒，烦躁不安，或
18、躁动不安病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42 2假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。a a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33 3如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激或按摩胸骨进行身体刺激a a病人在身体刺激后出现任何动静病人在身体
19、刺激后出现任何动静-4b b病人对任何刺激都没有反应病人对任何刺激都没有反应-5常用镇静评估工具Company nameRASS 的特点对镇静状态描述较对镇静状态描述较SASSAS评分具体评分具体有规范的操作程序有规范的操作程序与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好可靠性、有效性好可靠性、有效性好共分为共分为1010级级,复杂复杂,难记难记常用镇静评估工具Company name2 2、RikerRiker镇静、躁动评分镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale,(Sedation-Agitation Scale,SASSAS)分值 描述 定义 7 7危险躁动危险躁
20、动 拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6 6非常躁动非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 5躁动躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4 4安静合作安静合作 安静，容易唤醒，服从指令安静，容易唤醒，服从指令 3 3镇静镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡令，但又迅即入睡 2 2非常镇静非常镇静 对躯体刺激
21、有反应，不能交流及服从指令，有自主对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动运动 1 1不能唤醒不能唤醒 对对恶性刺激恶性刺激恶性刺激恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令令 恶性刺激恶性刺激恶性刺激恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5 5秒钟秒钟 SASSASSASSAS目标目标目标目标 34 34 34 34分分分分常用镇静评估工具Company name浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS-2 1分，SAS 34分；较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS-3-4分，SAS 2分；当合并应用神经-肌肉阻
22、滞剂时，镇静深度的目标值应为RASS-5分，SAS 1分。常用镇静评估工具Company name3、客观镇静评分系统 脑电双频指数（脑电双频指数（BISBIS）心率变异系数心率变异系数 食道下段收缩力食道下段收缩力常用镇静评估工具Company nameBIS（脑电双频指数）是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、是一种脑电信号分析方法，分析脑电信号的频率、波幅，通过计算机技术转化为一个量化指标。波幅，通过计算机技术转化为一个量化指标。BISBIS值是一个无单位数值，范围从值是一个无单位数值，范围从0-1000-100。0 0表示完全无脑电活动表示完全无脑电活动;100;100表示清醒状
23、态。表示清醒状态。65-8565-85，睡眠状态；，睡眠状态；40-6540-65，全麻状态；，全麻状态；小于小于4040，大脑皮层处于抑制状态。，大脑皮层处于抑制状态。1997 1997年美国年美国FDAFDA批准批准BISBIS可作为麻醉中镇静深度监可作为麻醉中镇静深度监测指标。测指标。常用镇静评估工具Company name推荐意推荐意见3(a，B)：推荐所有心：推荐所有心脏重症患者常重症患者常规进行疼痛、行疼痛、烦躁、躁、谵妄的妄的评估估与与监测。镇痛痛评分可靠分可靠与与有效的有效的为BPS与与CPOT，镇静静评分工具中分工具中质量和深度均可靠有效的是量和深度均可靠有效的是RASS与与
24、SAS评分。分。谵妄妄评分推荐采用分推荐采用CAM-ICU评估。估。常用镇静评估工具Company nameCompany name五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略（一）心脏外科术后镇静1常规短期镇静2心脏外科术后延迟机械通气患者（二）各种危及到生命的心脏功能不全1循环性休克2心脏骤停后亚低温联合镇静协同治疗3体外膜肺氧合(ECMO)镇静4持续肾脏替代治疗亚低温全方位降低氧耗策略Company name五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略（一）心脏外科术后镇静1、常规短期镇静推荐意推荐意见4(a，B)：镇静镇痛治疗是心脏术后患者早期重要的治疗措施，可减少手术的应激以及血流动力学相关并发症。推荐
25、意推荐意见5(b，C)：心脏外科术后可以按照镇静流程实施，低危患者采用半衰期短的药物更佳，高危患者采用何种镇静镇痛药物则无区别，镇静镇痛策略可以有所不同，达到目标即可。Company name五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略心心脏外科外科术后短期拔管后短期拔管镇静静镇痛推荐流程痛推荐流程图Company name五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略（一）心脏外科术后镇静（2）心脏外科术后延迟机械通气患者推荐意推荐意见6(b，B)：心脏外科术后很多情况需要延长呼吸机辅助时间，期间需要镇静的支持，长程镇静患者推荐使用半衰期长、对循环影响小的镇静镇痛药物组合。Company name五、心脏重症目标
26、导向的镇静镇痛策略（二）各种危及到生命的心脏功能不全1、循环性休克推荐意见7(b，B)：循环性休克患者各个阶段根据不同的镇静镇痛目的与目标采用分层管理与策略。Company name五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略Company name五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略2、心心脏骤停后停后亚低低温温联合合镇静静协同治同治疗(1)镇静的目的与目标：防治患者发生寒战、焦虑或呼吸机不同步；预防癫痫发作；镇静有利于治疗性低温的实施；一些证据显示对脑缺血可发挥神经保护作用；(2)镇静药物选择：MTH中镇静需要尽快实施，理想的药物应具备如下特征：如患者血流动力学稳定血压正常，镇静最佳药物为丙泊酚(代谢
27、快且停药后可以很快进行神经系统检查)。(3)镇静何时停止：降温过程中不推荐进行唤醒试验，考虑到突然升温时寒战的不利影响，推荐体温恢复正常后(体温36)再停用镇静药物。Company name五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略(4)心脏骤停后目前没有特殊工具监测镇静的深度，脑电图(EEG)、BIS、定量脑电图(qEEG)等可以作为预后的参考，不作为镇静是否充分的指标，神经系统的监测可以发现并发症(如癫痫)；(5)亚低温降温过程中可能发生寒战，与降温时体温丢失、外周血管收缩、汗毛立起、骨骼肌收缩产热有关。(6)肌松药物应用：心脏骤停后患者很少应用肌松药物，往往都是优化MTH的治疗。推荐意推荐意见8
28、(a，B)：心脏骤停后联合亚低温治疗时降温的过程中推荐使用镇静并需很快实施，根据患者血流动力学与降温时程使用不同半衰期的镇静镇痛药物。Company name心脏重症目标导向的镇静镇痛策略寒寒战镇静静的控制策略的控制策略Company name3、体外膜肺体外膜肺氧氧合合(ECMO)镇静静(1)ECMO建立阶段：呼吸或循环衰竭需要ECMO时候大多已建立人工气道或应用大剂量血管活性药物，建立ECMO镇静需要达到一定深度。(2)ECMO维持阶段：治疗早期深度镇静，病情缓解呼吸循环稳定基础上，可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。(3)ECMO撤离阶段：大多病情趋于稳定，对持续镇静且深度的患者
29、可直接拔管，对清醒患者拔除ECMO为有创操作，给予适当镇痛镇静。推荐意推荐意见9(b，B)：严重心功能不全ECMO支持患者，建立阶段推荐深镇静有利于ECMO建立实施，维持阶段可以考虑深度镇静逐渐过渡至清醒ECMO治疗。五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略Company name4、持持续肾脏替代治替代治疗亚低低温温全方位降低全方位降低氧氧耗策略耗策略亚低温联合CRRT等一系列的全方位降低氧耗策略，可减轻心脏前负荷，减少心脏做功，使心肌充分休息，同时降低机体代谢率，最终使心功能改善，为严重心衰治疗开辟了新方法。包括：充分镇静、呼吸机代替肺做功、CRRT代替肾脏做功并减少容量负荷对心脏的需求、亚低温
30、。其中，镇静镇痛是重要的策略，可选用半衰期长的芬太尼咪达唑仑的联合，达到长程镇静的效果。推荐意推荐意见10(b，C级)：严重心衰患者可以采用亚低温CRRT并联合充分镇静的全方位降低氧耗策略，使机体的代谢应激明显减少，减少心脏做功而康复。五、心脏重症目标导向的镇静镇痛策略Company name六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择理想镇静药应具备以下特点：起效快、剂量-效应可预测、半衰期短无蓄积、对呼吸循环系统抑制最小、代谢方式不依赖肝肾功能、抗焦虑与遗忘作用同样可预测、停药后能迅速恢复、价格低廉等。Company name1.苯苯二二氮氮卓卓类药物：物：(1)安定：单次给药
31、起效快、苏醒快，可用于治疗急性躁动患者，半衰期长，反复用药可蓄积，故不适于持续镇静，常用剂量为0.020.10 mg/kg。(2)咪唑安定：常用剂量负荷量15 mg，维持剂量15 mg/h。半衰期311 h，长期注射后可发生代谢性蓄积，经肝、肾代谢。对于心血管系统的主要影响包括：血压：略下降，全身阻力轻度降低(体循环、肺循环)。心率：轻度增快。心脏指数轻度下降，左室充盈压轻度下降，心肌收缩力无影响，对循环的影响主要源于外周血管扩张，回心血量的减少，但时间短暂，低血容量患者更严重。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Company name2.丙泊丙泊酚酚：半衰期注射后306
32、0 min，起效迅速，镇静深度呈剂量依赖，易于控制，其半衰期短，作用时间短，停药后迅速清醒，不易产生谵妄，主要经肝脏代谢。静脉注射时可出现暂时的剂量相关的循环和呼吸抑制，心功能差、血容量不足的患者尤甚，故临床多采用持续缓慢静脉输注，即丙泊酚靶控输注，负荷剂量13 mg/kg，维持剂量0.34.0 mgkg1h1。对于心血管系统的主要影响包括：(1)血压下降：心排血量、心脏指数、每搏指数、全身血管阻力减少、前后负荷均降低，收缩压一般下降20%30%，阻力减低；(2)血管扩张：机制为交感神经抑制、平滑肌细胞内钙移动影响；(3)心脏抑制：抑制交感神经，压力感受器反射减弱；(4)心率：可增加、减慢或不
33、变。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Company nameCompany name推荐意推荐意见11(a，B级)：心脏重症患者镇静治疗给药时，应用负荷量时宜减小剂量，以免导致血流动力学的波动。苯二氮类推荐作为常用的产生镇静、抗焦虑和顺行性遗忘作用药物，血流动力学稳定心脏重症患者推荐应用丙泊酚。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Company name1.吗啡啡、芬太尼：、芬太尼：常用剂量：吗啡15 mg/h，负荷量25 mg，芬太尼20100 g/h，负荷量50100 g。吗啡半衰期37 h，水溶性，较少蓄积，肝代谢，肾清除。芬太尼半衰期1.56
34、.0 h，脂溶性，长期蓄积，肝代谢。对于心血管系统的主要影响包括：(1)神经机制：降低交感张力，增强副交感，降低血压；(2)心脏机制：心脏有阿片1受体，降低Ca2瞬间内流改变，外周后负荷减少。(3)组胺释放：激活交感-肾上腺素系统，激活肥大细胞，血浆组胺释放，终末小动脉释放，血压下降，仅仅吗啡有此作用。(4)血管机制：激活3受体，产生NO，血管扩张，血压下降，芬太尼较吗啡影响小。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Company name2.瑞芬太尼：瑞芬太尼：新型型阿片受体激动剂，起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼组可显著缩短机械通气时间、启动撤机过程至成功拔管的时间，并有缩
35、短住ICU时间的趋势，长时间应用也未发生药物蓄积。如在体外循环下冠状动脉搭桥术开胸前额外使用高剂量瑞芬太尼可以改善心肌损害，在ICU心外术后患者胸水排除的短期镇痛中有更加广泛的应用。瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间，且止痛效果优于芬太尼，瑞芬太尼可降低肌钙蛋白水平。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Company name3.舒芬太尼：舒芬太尼：舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性强，是芬太尼家族中镇痛作用最强的阿片类药物，为纯受体激动药，其镇痛效能为芬太尼的510倍，同时呼吸抑制等不良反应远小于芬太尼。舒芬太尼能够提供较芬太尼、吗啡更优质的短期镇痛作用，心脏术后
36、镇痛和肺活量恢复更快，应用于心脏手术后具有优点，清醒患者同样适用。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Company name4.布托布托啡啡诺：阿片受体激动剂，受体激动-拮抗剂。布托啡诺主要通过激动阿片受体产生镇痛作用，同时可以减轻受体激动剂所致的呼吸抑制、胃肠道抑制、免疫抑制、瘙痒和成瘾等不良反应。布托啡诺能够减少心肌梗死面积，通过作用于阿片受体以及ATP敏感性钾离子通道，能够减少心肌丙二醛(MDA)的生成，起到一定的心肌保护作用。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Company name六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Co
37、mpany name推荐意推荐意见12(a,B)：心脏重症患者镇痛推荐使用吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼与布托啡诺，瑞芬太尼可缩短呼吸机时间与住院时间，布托啡诺可减少强阿片类药物的不良反应，同时对心肌具有一定的保护作用。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Company name2受体激动剂:右美托咪啶2受体激动剂右美托咪啶可发挥剂量依赖性镇静和抗焦虑(脑和蓝斑核)、镇痛(脊髓和脊髓上部位)、减少血浆儿茶酚胺浓度、中枢性降压和减慢心率作用。常用剂量为0.21.5 gkg1h1，半衰期2 h，长期注射后无代谢性蓄积，经肝代谢。对于心血管系统的主要影响包括：(1)减慢心率：2
38、A周围神经末梢突触前膜，抑制去甲肾上腺素释放(主要机制)；(2)降低全身血管阻力，间接减低心肌收缩力、心排血量、血压，全身交感张力代偿性降低；(3)初期血压升高：一过性2B作用导致的外周血管收缩；(4)冠状动脉：直接收缩作用，交感神经张力的降低抵消了其血管收缩作用，心率减慢也减少其氧耗。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与药物物选择Company name推荐意见13(a，B)：心脏重症患者镇静镇痛选择上推荐使用右美托咪啶，降低交感张力，发挥有益的适当降压与减慢心率作用，产生可唤醒的/合作的镇静状态，无呼吸抑制。心脏重症谵妄患者推荐使用。六、六、心心脏重症重症镇静静镇痛方法痛方法与与
39、药物物选择Company name七、常用七、常用药物物对心血管系心血管系统的影的影响响推荐意见14(b，B)：心脏重症患者镇静镇痛实施过程中，应密切进行循环功能监测，考虑各种镇静镇痛药物对心血管系统的影响，必要时需要根据血流动力学调整液体和缩血管药物应用。Company name镇痛镇静的基本目标患者安静合作，评分达目标患者安静合作，评分达目标无循环波动无循环波动无躁动发生无躁动发生个体化、最小化药物个体化、最小化药物剂量剂量怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name早期充分镇痛是镇静的前提早期充分镇痛是镇静的前提尽可能在机械通气开始后的极短时间内使用右美托咪尽可能在机
40、械通气开始后的极短时间内使用右美托咪啶作为基础镇静药物啶作为基础镇静药物严格以浅镇静为目标，早期开始进行规范的、反复镇严格以浅镇静为目标，早期开始进行规范的、反复镇静程度评估，调整镇静用药静程度评估，调整镇静用药避免或最小化使用苯二氮卓类避免或最小化使用苯二氮卓类避免或减少深镇静的出现避免或减少深镇静的出现 于凯江，管向东，刘大为，等.早期目标导向镇静.重症医学-2015，人民卫生出版社，2015,305-310.达到镇痛镇静基本目标的关键在于达到镇痛镇静基本目标的关键在于怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name措施措施选择合适选择合适评估工具评估工具 去除干扰去除干扰
41、 评分因素评分因素 提高护士提高护士 依从性依从性确立确立镇痛镇静镇痛镇静个体化目标个体化目标怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name选择合适的评估工具个体化选择评估工具主客观评分相结合并注意应用频次镇静评分是手段不是目的，镇静评分的选择远比应用重要在镇静较浅时，主观评价重复性更好，在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断Crit Care Med.2006;34(2):556-7.Crit Care Med.2006;34:2264.怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name分析患者烦躁原因，切忌一烦躁就给镇静药
42、在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激对躁动不安的病人，应注意保护安全，必要时加以床栏，予约束带使用，防止病人坠床、自行拔除各种管道或病人自伤 去除干扰评分因素去除干扰评分因素怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name 基础治疗基础治疗患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）患者的体位、姿势的变化（舒适卧位，定时翻身）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激（噪音）减少视觉刺激（控制灯光强度）和听觉刺激
43、（噪音）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期建立接近正常的睡眠周期 对清醒患者，采取灵活的家属探视制度对清醒患者，采取灵活的家属探视制度怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name确立镇痛镇静个体化目标确立镇痛镇静个体化目标医生应在充分考虑患者呼吸功能、血流动力学状态及医生应在充分考虑患者呼吸功能、血流动力学状态及医生应在充分考虑患者呼吸功能、血流动力学状态及医生应在充分考虑患者呼吸功能、血流动力学状态及病理生理学状态基础上为患者制定个体化的镇静目标并病理生理学状态基础上为患者制定个体化的镇静目标并病理生理学
44、状态基础上为患者制定个体化的镇静目标并病理生理学状态基础上为患者制定个体化的镇静目标并动态调整动态调整动态调整动态调整护士正确掌握评分技巧，根据镇静目标进行常规调整护士正确掌握评分技巧，根据镇静目标进行常规调整护士正确掌握评分技巧，根据镇静目标进行常规调整护士正确掌握评分技巧，根据镇静目标进行常规调整 （IPADIPAD新指南中浅镇静标准：患者具有一定的应答能力和意识，能够有目的地对指新指南中浅镇静标准：患者具有一定的应答能力和意识，能够有目的地对指令作出反应：睁眼，保持眼神交流，紧握手，伸舌以及活动脚趾等）令作出反应：睁眼，保持眼神交流，紧握手，伸舌以及活动脚趾等）怎样做好镇痛镇静评分怎样做
45、好镇痛镇静评分Company name提高护士评分的依从性镇痛镇静知识系统培训镇痛镇静知识系统培训规范镇痛镇静给药的方式规范镇痛镇静给药的方式 每班每班44次的动态评分次的动态评分根据结果动态调整药物根据结果动态调整药物落实反馈考核机制落实反馈考核机制掌握常用镇痛镇静药物掌握常用镇痛镇静药物怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name及时组织新指南的学习，以指南内容作为临床应用的标准及时组织新指南的学习，以指南内容作为临床应用的标准及时组织新指南的学习，以指南内容作为临床应用的标准及时组织新指南的学习，以指南内容作为临床应用的标准 医护人员应掌握常用评估工具医护人员应掌握常
46、用评估工具医护人员应掌握常用评估工具医护人员应掌握常用评估工具医护人员应掌握常用镇痛镇静药物，了解不同药物的作用、副医护人员应掌握常用镇痛镇静药物，了解不同药物的作用、副医护人员应掌握常用镇痛镇静药物，了解不同药物的作用、副医护人员应掌握常用镇痛镇静药物，了解不同药物的作用、副作用；负荷剂量与维持剂量的应用作用；负荷剂量与维持剂量的应用作用；负荷剂量与维持剂量的应用作用；负荷剂量与维持剂量的应用系统培训系统培训怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name规范镇痛镇静给药方式规范镇痛镇静给药方式以持续静脉输注为主，必要时给予以持续静脉输注为主，必要时给予以持续静脉输注为主，必
47、要时给予以持续静脉输注为主，必要时给予负荷剂量负荷剂量负荷剂量负荷剂量以尽以尽以尽以尽快达到镇静目标快达到镇静目标快达到镇静目标快达到镇静目标间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人时间镇静且无需频繁用药的病人时间镇静且无需频繁用药的病人时间镇静且无需频繁用药的病人临床多采用临床多采用临床多采用临床多采用维持维持维持维持+间断间断间断间断给药方给药方给药方给药方式式式式 怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name有计划
48、有计划有计划有计划性的镇静管理策略（每班性的镇静管理策略（每班性的镇静管理策略（每班性的镇静管理策略（每班4444次采用镇静评分调整次采用镇静评分调整次采用镇静评分调整次采用镇静评分调整剂量）能避免过度镇静，具有较好的临床益处剂量）能避免过度镇静，具有较好的临床益处剂量）能避免过度镇静，具有较好的临床益处剂量）能避免过度镇静，具有较好的临床益处 怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company name 科室成立医护联合镇痛镇静管理小组科室成立医护联合镇痛镇静管理小组 通过通过讲座、床边护理查房等形式对护士进行镇讲座、床边护理查房等形式对护士进行镇 痛镇静知识培训痛镇静知识培训 定期或不定期抽查护士落实情况，不断进行定期或不定期抽查护士落实情况，不断进行PDCAPDCA 循环循环落实反馈考核机制落实反馈考核机制怎样做好镇痛镇静评分怎样做好镇痛镇静评分Company nameCompany nameCompany name谢谢