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1、 一例肝硬化患者并发下消化道出血的护理查房消化科护理第二组成员：方文静 张雯雯 胡婉玲 卢 乔 吕晓双 朱永超目录01 疾病相关知识（卢乔）02病历分析（张雯雯）0304情景模拟（方文静、吕小双、朱永超、胡婉玲）思考与体会（张雯雯）疾病相关知识Part One定义是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的干细胞坏死，再生结节形成正常肝小叶结构破坏和假小叶形成，致使肝内血循环紊乱，加重肝细胞营养障碍1。1.尤黎明，吴瑛.内科护理学M.5版.北京：人民卫生出版社，2012:294-295.reasonreason药物或化学毒物循环障碍胆汁淤积 病毒性肝炎日本血吸虫病酒精中毒010
2、102020303040405050606病因肝功能减退消化道症状出血、贫血内分泌紊乱门静脉高压脾大侧枝循环建立和开放腹水全身症状肝硬化面容蜘蛛痣水肿肝掌失代偿期临床表现消化道出血原发性肝癌肝肺综合征功能性肾衰竭感染肝性脑病电解质和酸碱平衡紊乱并发症下消化道出血下消化道出血（lowergastrointestinalbleeding,LGIB）是指屈氏韧带以下的急、慢性出血。便血为下消化道出血的主要表现形式2。2 李银玲，王炳元,下消化道出血的诊断，中国临床医生杂志，2016，2095-8552.出血黑便表明出血量在50-70ml。病例分析Part twosdVXStep01一般资料Step0
3、3血便的观察及治疗Step02住院经过Step04护理诊断及措施病历资料一般资料姓名：王先鹿性别：男年龄：82岁床号：18住院号：0148059002入院日期：2018年06月04日19时17分主诉：反复腹胀伴双下肢水肿两年余，意识模糊半月入院诊断：1.肝硬化失代偿期2.腹腔积液3.肝性脑病(？)4.肝硬化伴食管胃底静脉曲张(？)5.心功能不全现病史：患者两年前无明显诱因下出现乏力，腹胀，伴双下肢水肿，查CT提示“肝硬化、胸腹腔积液”，考虑血吸虫性肝硬化失代偿期。既往史:既往有高血压，未规律服用药物。有“心功能不全”病史，具体不详。过敏史：否认食物药物过敏史，预防接种史随社会。家族史：否认家族
4、遗传病史。一般资料0102030405入院检查放腹水血便住院经过2018-06-046-13至今6-21治疗评估心电监护记24h尿量血液检查增强CTB超 入院评估单辅助检查辅助检查时间6-21血便量血便量措施措施03:32解血水200ml心电监护血常规、血凝NS100ml+奥曲肽0.3mg 静脉泵入03:58解血水50ml钠钾镁钙葡萄糖静脉滴注04:11解血块30ml09:00患者要求停心电监护，汇报医生10:09解血便60ml复方氨基酸250ml+欣坤畅10g 静脉滴注11:00解血便10ml15:50解血便100mlNS100ml+耐信40mg 静脉滴注16:30解血便20ml血常规钠钾镁
5、钙葡萄糖静脉滴注18:10解血便10ml6-22 07:10解黄软便血常规、粪便隐血、钠钾镁钙葡萄糖静脉滴注01评 估 02准 备04终末03抢救过程1.病人：去枕平卧，头偏向一侧2.护士：戴口罩，帽子，手套，必要时穿隔离衣3.环境：屏风遮挡，保护病人隐私，避免围观4.物品：抢救车，吸引器，吸氧装置，三腔二囊管绝对卧床，禁食禁水1.患者神志、面色、脉搏、血压、皮肤、甲床及血管弹性等2.呕血及便血的量，颜色及性质3.静脉充盈度、尿量的变化1.立即通知医生2.禁食、安置病人3.及时清除血块，保持呼吸道通畅，必要时予以床旁吸引，防止窒息，氧气吸入4.建立有效静脉通路，迅速扩容，交叉配血5.遵医嘱输血
6、及使用止血药6.必要时予以三腔管压迫止血7.在抢救过程中密切观察出血情况、血压、脉搏8.准确记录24小时出入量，观察每小时尿量记录，及时巡视1.将患者安置功能位，及时清理床单元，更换病员服2.医疗垃圾分类放置3.及时补充抢救车急救物品4.抢救器材终末处理后处于备用状态5.进一步完善抢救记录消化道大出血的急救护理 监测生命体征 保肝、护胃 记录24h尿量目前治疗半流质饮食消炎、利尿放腹水、补充蛋白潜在并发症：血容量不足体液过多体液过多：与肝功能减退引起钠水潴留有关.体液过多：与肝功能减退予引起钠水潴留有关.：与肝功能减退引起钠水潴留有关体液过多：与肝功能减退引起钠水潴留有关体液过多：与肝功能减退
7、引起钠水潴留有关 护理诊断体液过多：与水钠潴钠留有关.潜在并发症：血容量不足营养失调：低于机体需要量气体交换受损潜在并发症：有导管滑脱的危险潜在并发症：肝性脑病，肝肾综合征.护理措施体位：平卧位避免腹内压骤增：剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。观察与判断出血是否停止，观察神血脉搏、呕血、黑便、尿量等。出血期禁食，绝对卧床休息体液过多限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食潜在并发症：血容量不足营养失调护理措施指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽用药护理：遵医嘱给与抗生素，止咳、祛痰药物标识清楚，妥善固定，班班交接观察并记录引流液的色、性、量保持大便通畅观察病人有无意识、行为、性格潜在并发症：有导管滑脱的危险潜在
8、并发症：肝性脑病，肝肾综合征气体交换受损护理的重点、难点观察记录固定通畅安全腹腔引流管的护理观察察 3朱丽娟.留置中心静脉导管在肝硬化腹腔积液治疗中的应用及护理J.实用器官移植电子杂志,2015,3(05):298-299.4钟成丽.1例肝硬化消化道出血并发急性肠系膜静脉血栓的护理J.全科护理,2017,15(18):2298-2300.护理的重点、难点消化道出血SOP遵医嘱用药判断消化道出血开放静脉通路及时准确记录汇报医生、心电监护情景模拟Part three病人家属值班医生辅班护士人员分配朱永超吕晓双胡婉玲方文静曹霜主班护士背景：患者，女，诊断消化道出血，于17:00突发呕血一次Part four思考与体会Market PlaceTeam WorkUnique Work腹腔引流管渗液的护理5预见性护理抢救患者时分工协作思考与体会5王红英，李海珍.泡沫敷料换药法在腹腔引流管渗漏中的应用J.浙江医学，2015,12（07）：1107-1108.沟通的重要性THANKS!感谢聆听 请多指点