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1、中国急诊重症肺炎临床实践专家共识黄中伟2018.9.28CONTENTSCONTENTS 肺部感染概况 重症肺部感染的识别重症肺炎的治疗CONTENTSCONTENTS肺部感染概况 重症肺部感染的识别重症肺炎的治疗18%29%u18%诊断为社区获得性肺炎的患者符合重症肺炎标准u重症肺炎患者死亡率约29%Prina,et al,Crit Care.2016 Oct 1;20(1):267.墨西哥巴西哥伦比亚委内瑞拉智利阿根廷50%40%30%20%10%0%0.1620.210.1110.3510.1010.129住院肺炎治疗患者死亡率50-64岁65-74岁75-84岁85岁30%24%18%
2、12%6%0%0.0840.120.1320.172不同年龄组肺炎住院患者死亡率不同年龄组肺炎住院患者死亡率肺炎已成为人类死亡的重要杀手之一，且随着年龄的增加，死亡发生率亦增加！肺炎已成为人类常见感染疾病之一，病死率高.Buzzo AR,et al.Int J Infect Dis.2013 Sep;17(9,e673-7.2005-2014年中国CHINET呼吸道分离菌分布12345678902468101214161816.7%16.5%14.8%11.8%7.1%5.8%3.8%3.7%3.1%鲍曼不动菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌金葡菌大肠埃希氏菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌肺炎链球菌流感嗜
3、血杆菌G G-菌是肺炎的主要病原体占所有病原体的78.8%78.8%。杨青,等 中国感染与化疗杂志 2016年5期细菌-患者：病人特征及疾病严重 程度的分层，是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药从三个角度关注肺炎患者的治疗010102020303重症肺炎重症肺炎(severe pneumonia(severe pneumonia，SP)SP)是由肺组织是由肺组织(细支气管、肺泡、间质细支气管、肺泡、间质)炎症发展到炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障一定疾病阶段，恶化加重形成，引起器官功能障碍甚至危及生命。碍甚至危及生命。社区获
4、得性肺炎社区获得性肺炎(community acquired pneumonia(community acquired pneumonia，CAP)CAP)、医院获得性肺炎、医院获得性肺炎(hospital acquired(hospital acquired pneumoniapneumonia，HAP)HAP)、健康护理、健康护理(医疗医疗)相关性肺炎相关性肺炎(HeAP)(HeAP)和呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated(ventilator associated pneumoniapneumonia，VAP)VAP)均可引起重症肺炎。均可引起重
5、症肺炎。重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要重症肺炎救治的首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。室协作才能完成。概 念CONTENTSCONTENTS 肺部感染概况 重症肺部感 染的识别重症肺炎的治疗社区获得性肺炎医院获得性肺炎肺炎001002003诊断标准004重症肺炎新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，新近出现的咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰，伴或不伴胸痛；伴或不伴胸痛；发热；发热；肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性哕音；湿性哕音；外周血白细胞计数外周血白细胞计数(WBC)1010(WB
6、C)10109 9L L或或4105 d5 d、机械通气、机械通气4 d)4 d)和存在高危因素者，即使和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎诊断标准，不完全符合重症肺炎诊断标准，亦视为重症。亦视为重症。重症肺炎重症肺炎 (severe pneumonia)(severe pneumonia)美国IDSAIDSAATSATS制订的重症肺炎判定标准主要标准：主要标准：气管插管需要机械通气；气管插管需要机械通气；感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物感染性休克积极液体复苏后仍需要血管活性药物次要标准：次要标准：呼吸频率呼吸频率 3030次次minmin；Pa0Pa02 2Fi0Fi02 2
7、250 250 mm Hgmm Hg；多肺叶浸润；多肺叶浸润；意识障碍和意识障碍和(或或)定向障碍；定向障碍；血尿素氮血尿素氮 20 mg20 mgdLdL；白细胞减少症白细胞减少症(WBC410(WBC4109 9L)L)；血小板减少症血小板减少症(PLT10010(PLT100109 9L)L)；体温降低体温降低(中心体温中心体温36)7mmol/LBUN7mmol/L）、年龄 6565岁共5 5项，每项1 1分CURB-65CURB-65评分 2 2分的患者即达到住院护理标准1.肺部感染严重程度分层评分模式CURB-65CURB-65 Lim WS,et al.Thorax.2003 M
8、ay;58(5):377-82.PSIPSI对对患患者者2020个个临临床床及及实实验验室室指指标标进进行行评评估估，分分为为5 5个个风风险险等等级级（I-VI-V级级），且且将将患患者者分分为为轻轻度度（I-IIII-III级级）、中中度度（IVIV级级）和和重重度度（V V级级）。1.肺部感染严重程度分层评分模式PSI得 分等 级建 议I级0低风险/轻度门诊治疗II级70III级71-90短期留观住院治疗IV级91-130中风险/中度V级130高风险/重症住院治疗Fine MJ et al.N Engl J Med.1997;336:243-250.可根据PSIPSI评分选择适当的治疗场
9、所PSI评分患者特征得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dL+20钠130 mEq/L+20葡萄糖14mmol/L+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg 或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10E.Polverino et al.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是130分V级门诊治
10、疗观察24h住院治疗年龄50岁，无左侧表格所列体征CAPCAP和HAPHAP患者风险评估评分标准评分标准评分标准评分标准PSIPSIPSIPSICURB-65CURB-65CURB-65CURB-65优点优点优点优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是可很好的区分患者应接受门诊治疗还是可很好的区分患者应接受门诊治疗还是可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗简单易行简单易行简单易行简单易行缺缺缺缺点点点点不宜在临床急诊开展不宜在临床急诊开展不宜在临床急诊开展不宜在临床急诊开展对区分普通对区分普通对区分普通对区分普通CAPCAPCAPCAP与重症与重症与重症与重症 CAP
11、CAPCAPCAP是否需要是否需要是否需要是否需要ICUICUICUICU监监监监护治疗存在一定缺陷护治疗存在一定缺陷护治疗存在一定缺陷护治疗存在一定缺陷建议标准建议标准建议标准建议标准1.1.1.1.采用采用采用采用PSIPSIPSIPSI联合联合联合联合CURB-65CURB-65CURB-65CURB-65评分标准。评分标准。评分标准。评分标准。2.2.2.2.将将将将PSI PSI PSI PSI I I I I、II II II II级级级级归归归归为为为为门门门门(急急急急)诊诊诊诊治治治治疗疗疗疗，PSI PSI PSI PSI IIIIIIIIIIII级级级级归归归归为为为为短
12、短短短期期期期留留留留观观观观住住住住院院院院治治治治疗疗疗疗，PSI PSI PSI PSI IVIVIVIV、V V V V级级级级归归归归为入院治疗。为入院治疗。为入院治疗。为入院治疗。3.3.3.3.CURB-65CURB-65CURB-65CURB-65评分为评分为评分为评分为2 2 2 2分时归为入院治疗评分，分时归为入院治疗评分，分时归为入院治疗评分，分时归为入院治疗评分，3 3 3 3分时归为分时归为分时归为分时归为ICUICUICUICU治疗。治疗。治疗。治疗。执行执行建议建议根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎临床医生可采用CUBR-65CUBR-65评价标准快速评估肺
13、炎患者病情有条件的情况下，可联合参考CUBR-65CUBR-65与PSIPSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施 CPIS评分系统分值越高，病情越严重，6 6分可以停用抗菌药物1.肺部感染严重程度分层评分模式CPSI多脏器功能障碍综合征评分MODSMODS评分由6 6个脏器系统的评分组成，每个脏器系统的分值为0404分，0 0分代表脏器功能基本正常，总分为0 02424分。全身性感染相关性功能衰竭评分SOFASOFA评分亦由6 6个脏器系统的评分组成，每一个脏器的分值为0(0(正常)一4 4分(最差)，每天记录一次最差值。SOFASOFA评分所采取的变量均为持续性，其目的是描
14、述MODSMODS的发生、发展，并评价疗法对脏器功能失常或衰竭进程的影响。急性生理功能和慢性健康状况评分系统APACHEAPACHE评分系统是由急性生理学评分(APS)(APS)、年龄评分和慢性健康状况评分三部分组成，理论最高分值为7171分，分值越高病情越重。其中APACHE IIAPACHE II评分更为简便可靠，临床使用最为广泛。2.脏器功能评分系统辅助检查 实验室检查001 病原学检查002 影像学检查003尿常规重点关注尿重点关注尿pHpH、尿比重、尿比重(SG)(SG)、WBCWBC、RBCRBC、亚硝、亚硝酸盐和酮体。意义：酸盐和酮体。意义：除外除外有无泌尿系感染；有无泌尿系感染
15、；了解酸了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。液体治疗。生化检查生化检查：乳酸、肝功能生化检查：乳酸、肝功能(转氨转氨酶、胆红素、白球比酶、胆红素、白球比)、肾功能、肾功能(肌酐、尿素氮肌酐、尿素氮)、血糖、电解、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。乳酸质、白蛋白等监测指标。乳酸 4 mmol4 mmolL L多提示预后不良，多提示预后不良，乳酸持续增高较单次测定值更乳酸持续增高较单次测定值更能反映预后，建议连续监测。能反映预后，建议连续监测。血常规重点关注重点关注WBCWBC及其分类，红细及其分类，红细胞胞(RBC)(RBC)、血红蛋白、血红蛋白(Hb)(Hb)及红细及
16、红细胞压积胞压积(HCT)(HCT)、血小板、血小板(PLT)(PLT)。意。意义：义：了解感染严重程度；了解感染严重程度；指指导液体复苏。其中血小板进行性导液体复苏。其中血小板进行性下降多提示预后不良。下降多提示预后不良。大便常规重点关注潜血试验。意义：警重点关注潜血试验。意义：警惕并发消化道出血和胃肠功能惕并发消化道出血和胃肠功能衰竭等情况。衰竭等情况。实 验 室 检 查动脉血气分析动脉血气分析凝血功能凝血功能C C一反应蛋白一反应蛋白(CRP)(CRP)降钙素原降钙素原(PCT)(PCT)PCT0.25ugL时，可不使用抗菌药物进行治疗；0.25ug/lPCT6565岁岁)或有基础疾病患
17、者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSVRSV病毒病毒有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯有结构性肺病患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSVRSV病毒。病毒。1.2 1.2 重症肺炎患者治疗策略：抗菌药物 重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，给予抗菌药重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗
18、菌药物治疗，给予抗菌药物治疗前留取病原学检测标本。物治疗前留取病原学检测标本。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药物治疗。疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科老年有基础疾病患
19、者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产菌对氟喹诺酮耐药率高、产-内酰胺酶比例高，经验性治疗可选择哌拉西内酰胺酶比例高，经验性治疗可选择哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。11.3 1.3 重症肺炎患者治疗策略：降阶梯治疗定向窄谱抗生素治疗根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素的充分治疗 2获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生包括治疗适当和治疗充分两个方面 为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗
20、生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗（初始性予一内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的一内酰胺+阿奇霉素或一内酰胺+氟喹诺酮治疗。）1.4 1.4 治 疗 疗 程于热退和主要呼吸道症状明显改善后于热退和主要呼吸道症状明显改善后3 35 d5 d停药，但疗程视不同病原体、病情严停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至
21、患者热退后72 h72 h即可即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程疗程 2 2周周。对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至对于非典型病原体治疗反应较慢者疗程可延长至101014 d14 d。军团菌属感染的疗程。军团菌属感染的疗程建议为建议为1010 21 21 d d。虽虽有研究表明有研究表明7 d7 d及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这及以上的疗程似乎并没有增加临床疗效及改善临床结局，但这
22、些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应的患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。炎，尤其初始反应不佳甚至失败的患者，其治疗疗程会显著延长。雾化抗菌药物对重症肺炎的治疗价值尚未达成共识，有待进一步研究。能够雾化的抗菌药物有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类等。当静脉给予抗菌药物无效或需要严格控制液体摄人的危重患者及多重耐药菌(MDR)感染的VAP患者，可以考虑联合雾化吸入抗菌药物的治疗。1.5 1.5 雾 化 抗 菌 药 物2.2.糖 皮 质 激 素合并感染性休克的SCAP患者荟
23、萃分析表明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率。因此，建议合并感染性休克建议合并感染性休克的的CAPCAP患者患者可遵循感染性休克的处理原则，适量短程使用小剂量适量短程使用小剂量糖皮质激素糖皮质激素。不合并感染性休克的SCAP患者虽然目前临床实践中激素对重症肺炎的抗炎作用已被部分研究所证实，但临床最终受益并不确定。对于不合并感染性休克的重症肺炎患者不合并感染性休克的重症肺炎患者，不常规建议推荐糖皮质不常规建议推荐糖皮质激素的使用激素的使用。3.3.丙 种 球 蛋 白有研究表明，静脉注射IVIG可以辅助治疗重症肺炎患者，并且有研究表明，其对肺炎或肺损伤动物模型改善预后的效果，以及体
24、外实验中发现抗病毒活性的作用。虽然国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应肯定其对免疫缺陷患者及病毒感染的作用。细菌感染尚有争论，对于细菌感染的重症肺炎患者的临床疗效有待进一步的循证证据。在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏的治疗手段。营养支持：营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并防止细菌移位和器官功能障碍。低热卡，渐进性喂养的非全量喂养。非药物治疗非药物治疗（监护、氧疗和辅（监护、氧疗和辅助呼吸、引流）助呼吸、引流）4.4.对 症 支 持 治 疗白蛋白：白蛋白：合并脓毒症尤其需要液体复苏评估及预后治疗评估的内容、时机和频率001治疗疗效的
25、评估及处理002治疗后评估内容、时机、频率临床表现：包括全身症状、体征和呼吸道症状。临床表现：包括全身症状、体征和呼吸道症状。生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。生命体征：一般情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。血液生化指标：血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。血液生化指标：血气及电解质必须保持动态监测以评估呼吸功能及酸碱平衡。反映感染严重程度的生物标志物：反映感染严重程度的生物标志物：WBCWBC、CRPCRP、PCTPCT等指标。建议住院患者等指标。建议住院患者72 h72 h后复查，后复查，ICUICU患者必要时每日复查。患者必要时每日复查。微生物学评
26、价：可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用微生物学评价：可对能采集到的各种样本进行重复常规微生物学检查，必要时采用分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。分子生物学和血清学方法，积极获取病原学证据。胸部影像学胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学胸部影像学胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好的患者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部复查；症状或体征持续或恶化的患者，应复查胸片或胸部CTCT确定肺部病灶变化。确定肺部病灶变化。初始治疗有效的定义和处理经治疗后达到临床稳定，可以认定为初始治疗有效。经治疗后达到临床稳定
27、，可以认定为初始治疗有效。临床稳定标临床稳定标准准：体温：体温 37.2 37.2，心率心率 100 100 次次minmin，呼吸频率，呼吸频率 2424次次minmin，收缩压收缩压 90mm 90mm HgHg，血氧饱和，血氧饱和度度 9090(或或PaOPaO2 2：60 60 mm mm Hg)Hg)。处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。处理经初始治疗后，症状明显改善者可继续原有抗菌药物治疗。对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌对达到临床稳定且能接受口服药物治疗的患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感的口服制剂进行序贯治疗。谱相近、致病菌敏感的
28、口服制剂进行序贯治疗。初始治疗失败的定义及处理定义：对初始治疗反应不良，症状持续无改善，需要更换抗菌药物或一度改善又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包括对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等情况。初始治疗失败处理注意与非感染性疾病的鉴别诊断鉴别诊断：如肺部肿瘤、间质性肺部疾病、结缔组织疾病和肺栓塞等疾病。并发症或合并症因素并发症或合并症因素(免疫状况、脏器功能不全、基础肺部疾病COPD、糖尿病、脑血管疾病)，并注意排痰障碍、体位及引流、反复误吸排痰障碍、体位及引流、反复误吸等情况。病原体的因素病原体的因素：需仔细追踪患者的流行病史，采集合格标本寻找病原体证据，结合药敏及药动学特性，调整抗菌药物方案。初始治疗未能覆盖致病病原体。出现二重感染。耐药因素。未能按药物最佳PKPD等药代动力学使用院内感染患者注意定植菌和致病菌的区分。警惕特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。ThanksThanks