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1、 PiCCO技术在ICU中的应用 金乡县人民医院 急诊ICU 2患者女性，患者女性，1919岁，平素体健。发病前有岁，平素体健。发病前有醉醉酒并呕吐史，以酒并呕吐史，以“胸闷胸闷3 3天，气促天，气促4 4小时小时”于于2012017.11.31 7.11.31 凌晨凌晨03:5503:55入院。入院。入院查体：入院查体：NBP 86/58mmHg，P 160次/分，四肢湿冷，四肢湿冷，双肺查体未见明显异常，心率双肺查体未见明显异常，心率160次/分，心音强，未及瓣膜分，心音强，未及瓣膜杂音。双下肢无浮肿。杂音。双下肢无浮肿。3血血WBC17.4WBC17.4109109/L/L、N 55%N
2、 55%、L 30%L 30%；血血BNP 192pg/mlBNP 192pg/ml，肌红蛋白，肌红蛋白578.4578.4ng/mlng/ml，肌钙蛋，肌钙蛋 白白I 50I 50ng/mlg/ml；肝肾功电解质、凝血功能基本正常；肝肾功电解质、凝血功能基本正常；心电图：室性心动过速心电图：室性心动过速胸片未见明显异常；胸片未见明显异常；心包心包B B超未见心包积液。心脏彩超：左室舒张径超未见心包积液。心脏彩超：左室舒张径 44mm 44mm，EF 42-44%EF 42-44%，左室收缩功能下降，二、三，左室收缩功能下降，二、三尖瓣少量返流。尖瓣少量返流。辅助检查：辅助检查：5心律失常：室
3、性心动过速心律失常：室性心动过速 爆发型心肌炎可能，心爆发型心肌炎可能，心源性休克；源性休克；入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：入院后反复出现多种致死性心律失常：室性心动过速、加速性室性逸入院后反复出现多种致死性心律失常：室性心动过速、加速性室性逸搏心律，给予胸外心脏按压、搏心律，给予胸外心脏按压、“肾上腺素肾上腺素”应用、多次电复律（能量应用、多次电复律（能量200J200J），转为室性心动过速，测得），转为室性心动过速，测得NBP64/23mmHgNBP64/23mmHg，并予气管插管接球，并予气管插管接球囊辅助呼吸、补液扩容、囊辅助呼吸、补液扩容、“多巴酚丁胺多巴酚丁胺”应用。应用
4、。神志转为嗜睡，并有四肢抽搐、牙关紧闭，给予镇静抗癫痫处理，于神志转为嗜睡，并有四肢抽搐、牙关紧闭，给予镇静抗癫痫处理，于2012017.11.317.11.31下午转入重症医学科。下午转入重症医学科。6入科后末梢血氧入科后末梢血氧72%72%，NBP 59/40mmHgNBP 59/40mmHg，神志呈昏睡，双瞳孔直径，神志呈昏睡，双瞳孔直径1.5mm1.5mm，对光存在。心率，对光存在。心率149149次次/分，律齐，未及瓣膜杂音。双下肢轻度凹分，律齐，未及瓣膜杂音。双下肢轻度凹陷性浮肿陷性浮肿。心脏彩超：左室舒张径心脏彩超：左室舒张径43mm43mm，EF42%EF42%。心电图心电图胸
5、片胸片71 1、心律失常：室性心动过速，阵发性房颤，加速性、心律失常：室性心动过速，阵发性房颤，加速性室性逸搏心律室性逸搏心律 心源性休克原因待查：急性重症爆发心源性休克原因待查：急性重症爆发型心肌炎可能，急性左心衰并肺水肿；型心肌炎可能，急性左心衰并肺水肿；2 2、缺血缺氧性脑病并症状性癫痫；、缺血缺氧性脑病并症状性癫痫；3 3、急性肾功能不全；、急性肾功能不全；4 4、肝功能损害；、肝功能损害；其他诊断其他诊断.入科诊断：入科诊断：PICCO监测 2017.11.31 21：00HR 125次/分 持续去甲肾上腺素0.8ug/kg.min 多巴酚丁胺6ug/kg.min泵入下ABP：108
6、/58mmHgCVP（中心静脉压）13cmH2O CI(心指数)1.76l/min/m2（3-5）SI（每搏量指数）14.3ml/m2（40-60）SVRI（系统血管阻力指数）3042DSm2/cm5（1200-2000）ITBI（胸腔血容积指数）449ml/m2 （850-100）GEDI（舒张末期容积指数）561ml/m2（680-800）ELWI（血管外肺水指数）11ml/kg （3-7）PVPI（肺血管通透性指数）3.4（1-3）SVV（每搏变异量）21%（10%）GEF（全心射血分数）12%（25%-35%）CFI（心功能指数）3.8l/min （4.5-6.5）结论：心肌收缩力极差
7、，胸腔内血容量指数及全心舒张末容积指数低下，同时血管外肺水指数高，提示心脏舒张功能也较差，SVV 10%，心排量2.2，从上面参数看，符合心源性休克血流动力学特点，予多种药物强心，有效血容量不足，继续予“羟乙基淀粉 500ml”扩容促进静脉回流，监测肺部啰音。同时予“甲强龙”减轻心肌细胞水肿、抗病毒、抗心律失常等治疗。PICCO监测 2017.12.01 11：00HR 143次/分 持续去甲肾上腺素0.3u/kg.min 多巴酚丁胺8ug/kg.min泵入下ABP：90/52mmHgCVP 15cmH2O CI 2.27 l/min/m2 SI 16.7ml/m2 SVRI 1849DSm2
8、/cm5 ITBI 423ml/m2 GEDI 579ml/m2 ELWI 11ml/kg PVPI 3.0 SVV 5%GEF 17%CFI 5.6/min。10结论：心肌收缩力较前好转，继续强心治疗。胸腔内血容量指数及全心舒张末容积指数仍低下，血管外肺持平，SVV 10%，心排量较前缓慢回升，肺血管通透性指数偏高，但有效血容量仍不足，予“羟乙基淀粉 500ml”适当扩容，必要时利尿处理。同时继续抗炎、抗病毒、抗心律失常等治疗PICCO监测 2017.12.02 02：00HR 136次/分 持续去甲肾上腺素0.5ug/kg.min 多巴酚丁胺8u/kg.min泵入下ABP：94/53mmH
9、gCVP 18cmH2O CI 2.65 l/min/m2 SI 17.5ml/m2 SVRI 2574DSm2/cm5 ITBI 829ml/m2 GEDI 664ml/m2 ELWI 25ml/kg PVPI 5.1 SVV 16%GEF 19%CFI 3.9/min12结论：心肌收缩力及心排量继续好转，继续强心、抗炎、抗病毒治疗。胸腔内血容量指数及全心舒张末容积指数仍低下，但较前明显提升，血管外肺水增加，肺血管通透性指数升高，予减少输液量，利尿处理。PICCO监测 2017.12.03 16：00HR 135次/分 持续呋塞米2.5mg/h及多巴酚丁胺8ug/kg.min泵入下ABP：1
10、10/47mmHgCVP 8cmH2O CI 5.12 l/min/m2 SI 35.8ml/m2 SVRI 1702DSm2/cm5 ITBI 798ml/m2 GEDI 997ml/m2 ELWI 22ml/kg PVPI 3.9 SVV 12%GEF 17%CFI 6.7/min14结论：心排量回复正常，心肌收缩力稍弱、继续予适量强心、抗炎、病毒治疗。胸腔内血容量指数及全心舒张末容积指数正常高限，但血管外肺水高，予加强利尿、减少输液量等处理。PICCO监测 2017.12.04 22：00HR 90次/分 持续多巴酚丁胺8ug/kg.min泵入下ABP：110/48mmHgCVP 13c
11、mH2O CI 4.69 l/min/m2 SI 37ml/m2 SVRI 1767 DSm2/cm5 ITBI 709ml/m2 GEDI 885ml/m2 ELWI 13ml/kg PVPI 2.6 SVV 11%GEF 19%CFI 6.3/min 16结论：心排量、心肌收缩力恢复、继续予抗炎、抗病毒治疗。胸腔内血容量指数及全心舒张末容积指数正常，但血管外肺水稍高，量出为入。结果患者于患者于12.6拔除气管拔除气管插管，转至心内科继插管，转至心内科继续治疗，于续治疗，于12.19好好转出院。转出院。对于重症患者，往往存在血流动力学的障碍（如各种休克、严重脓毒症、大手术等），需要对容量、心
12、输出量等进行监测 正确的监测才能正确的治疗正确的监测才能正确的治疗 当患者出现严重血流动力学障碍 我们迫切想要知道？心输出量如何？心脏前负荷是否足以获得充分的心输出量，这与病人的临床状况是否相符和？病人是否需要补充液体还是减少液体？是否可以停止、缩短或避免机械通气？心脏功能如何？是否需要给予心肌收缩或血管活性药物？后负荷如何？血流动力学监测方法u心率、血压、尿量、皮肤弹性.u有创动脉血压监测uSwan-Ganz肺动脉导管（PAC）u中心静脉压监测（CVP）u经食道超声（TEE）uPiCCO PiCCO技术参数能回答以下问题 心血管状况如何？心血管状况如何？心输出量心输出量（CO）前负荷如何？前
13、负荷如何？心舒张末期容积心舒张末期容积(GEDV)扩容治疗会增加心输出量吗？扩容治疗会增加心输出量吗？每搏量变异每搏量变异(SVV)心脏收缩功能如何心脏收缩功能如何 左室最大收缩力指数左室最大收缩力指数(dpmax)全心射血分数全心射血分数(GEF)是否会发生（已经）肺水肿？血管外肺水是否会发生（已经）肺水肿？血管外肺水（EVLW）什么是PiCCO技术?3次次热稀释校准热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内
14、血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmax*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数PiCCOPiCCO连接示意图基本原理热稀释法：病人置入1根中心静脉导管和1根股动脉导管 温度指示剂（冰盐水）中心静
15、脉 分布在胸腔各腔室 股 动脉温度衰减曲线各腔室容量分布 测量开始，温度指示剂（冰盐水）上腔V 右A 右V 肺A 血管外肺水 肺V 左A 左V 升主A 腹主A 股A PICCO导管接收端 计算机将整个计算机将整个“热稀释热稀释”过程过程画出画出“热稀释热稀释”曲线曲线,并自动对该曲线波形进行并自动对该曲线波形进行 分析分析,得出得出一基本参数一基本参数,然后结合然后结合PICCO导管测得的股动脉压力波形导管测得的股动脉压力波形,得出一系列具有特殊意义的重要临床参数得出一系列具有特殊意义的重要临床参数,每搏心输出量每搏心输出量、心脏指数、动脉压、血管外肺水指数、心脏指数、动脉压、血管外肺水指数。
16、(Tb-Ti)x Vi x K D DCOTD aTbInjectionPiCCO技术的优点 创伤小创伤小 -只需放置中心静脉和动脉导管只需放置中心静脉和动脉导管 -无需肺动脉导管无需肺动脉导管 -可用于小儿童可用于小儿童 初始设置时间短初始设置时间短 -可在几分钟内开始使用可在几分钟内开始使用 动态、连续测量动态、连续测量 -每次心脏跳动测量心输出量、后负每次心脏跳动测量心输出量、后负 荷和容量反应性（荷和容量反应性（beat by beat）无需胸部无需胸部X线线 -来确认导管位置来确认导管位置 效费比效费比 -比连续肺动脉导管价格便宜比连续肺动脉导管价格便宜 -动脉动脉PiCCO导管可以
17、放置导管可以放置10天天 -减少重症监护时间及花费减少重症监护时间及花费 参数更明确参数更明确-即使对于没有多少经验的人员而言即使对于没有多少经验的人员而言 PiCCO参数也非常易于判断和理解参数也非常易于判断和理解 血管外肺水血管外肺水-床旁定量测量肺水肿床旁定量测量肺水肿PiCCO各主要参数的临床意义u全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDVu 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBVu 血管外肺水血管外肺水 EVLW u每搏变异量每搏变异量 SVVu脉压变异量脉压变异量 PPVu心功能指数心功能指数.CI.全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV）舒张末时心脏舒张末时心脏4 4个腔室个腔室
18、的容积之和。的容积之和。正常值为正常值为680-800ml/m680-800ml/m2 2，它小于低值为前负荷，它小于低值为前负荷不足不足,大于高值为前负大于高值为前负荷过重荷过重.胸腔内血容量胸腔内血容量（ITBV）是全心舒张末期容积是全心舒张末期容积（GEDV）+肺血管内血液容积肺血管内血液容积（PBV）ITBVTD(ml)ITBV=1.25 x GEDVITBV=1.25*GEDV 28.4 mlGEDV vs.ITBV in 57 intensive care patients Sakka et al,Intensive Care Med 26:180-187,2000 ITBI正常值
19、为 850-1000ml/m2，它是反映循环血容量的有效参数，由左、右心室舒张末期容量和肺容量组成，因而与心腔充盈量密切相关。ITBV指数可作为心脏前负荷的灵敏度指示器，是较PCWP(肺毛细血管契压)和CVP更好的心脏前负荷指标。它小于低值为前负荷不足,大于高值为前负荷过重.Extravascular water content of the lungPulmonary circulationLeft HeartRight HeartLungs血管外肺水（EVLW）EVLW=Extravascular Lung WaterBody circulation监测前负荷-分辨以及量化肺水分辨以及量化
20、肺水肿肿-仅仅有的一个在床有的一个在床边获边获得肺水量得肺水量化化值值的方法的方法-对对容量容量过过度度补补充有充有预预警功能警功能肺水肺水血管外肺水（血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgELWI=19 ml/kgExtravascularlungwaterindex(ELWI)normalrange:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal range肺水肺水101位肺水肿病人随机分成两组，分别位肺水肿病人随机分成两组
21、，分别 依据依据PCWP和和EVLW的测的测量结果进行治疗。在量结果进行治疗。在EVLW组的病人住组的病人住 ICU的时间和机械通气时的时间和机械通气时间都显著降低。间都显著降低。22 天天15 天天9 天天*机械通气天数机械通气天数住住ICU天数天数n=101EVLW组组PAC组组EVLW组组PAC 组组7 天天每搏变异量（SVV）呼吸周期中每搏输出的变化呼吸周期中每搏输出的变化 判断增加前判断增加前负负荷是否会引起心荷是否会引起心输输出量的增加出量的增加监测前负荷SVSVmaxmaxSVSVminminSVSVmeanmeanSVSVmaxmax SV SVminminSVV=SVV=SVSVmeanmean 呼吸周期中，压力波形的变化 PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化监测前负荷 脉压变异量（PPV）PPPPmaxmax PP PPminminPPV=PPV=PPPPmeanmeanPPPPmaxmaxPPPPmeanmeanPPPPminminPiCCO的治疗决策树PiCCO技技术术适用于所有血液适用于所有血液动动力学不力学不稳稳定以及循定以及循环环状状态态复复杂杂的病人的病人早期使用早期使用PiCCO技技术术，能，能够预够预防并防并发发症的症的发发生生推荐：推荐：适应症和应用领域常常常常去去帮帮助助总总是是去去安安慰慰有有时时去去治治愈愈克克鲁鲁特特