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1、THA偏心距重建与下肢长度2018-6-29TJR 术后体验调查术后体验调查THA下肢不等长下肢不等长TKA疼痛疼痛下肢长度纵向横向股骨颈骨折患者，相对于股骨颈骨折患者，相对于FHON、OA、DDH对双下肢不等长更对双下肢不等长更敏感！敏感！Significant correlation for HSS and both hip offest renconstrution and leg length difference.HSS和双髋偏心距（和双髋偏心距（HO）及下肢长度差异显著相关）及下肢长度差异显著相关HO and leg length reconstruction demonstrat
2、ed an additive effect on clinical outcome.HO和下肢长度的重建对临床结果具有和下肢长度的重建对临床结果具有叠加效应叠加效应Should aim for high accuracy in reconstruction of both重建这两个因素时应该力求准确性重建这两个因素时应该力求准确性THATHA中中 下肢长度和偏心距控制的很好，临床疗效会更佳下肢长度和偏心距控制的很好，临床疗效会更佳Implant Fixation假体固定假体固定Kinematic Restortion运动学重建Max Rom最大活动范围Min Dislocation rate最
3、小几率的脱位风险Restore center of motion运动中心重建Rsetore Offset偏心距重建Soft tissue balance软组织与肌力平衡Leg Length Restoration 肢体长度重建 THA术后术后18年年偏心距臀中肌力臂臀中肌效率股骨头压在髋臼内的稳定性Hip offset Global offset 二者的意义和关联？区别在于髋臼打磨的深度？Proper Offset=Arm of Abduction muscle外展肌力臂Less abductor muscle strength 所需外展肌力减小Decreases pressure in hi
4、p关节间压力减小Decreases PE wear 聚乙烯磨损减少Increased tension of soft tissue 增加软组织张力Decrease dislocation rate 降低脱位率Less FAI减少与髋臼撞击Less ceramic fracture降低陶瓷部件破裂率降低陶瓷部件破裂率Improve muscle efficifency提高肌肉动力效率Improve ROM 增加活动度 Insufficient Offset 不足不足Trendelenburg gait Trendelenburg步态步态Fatigue when walk 行走时易疲劳行走时易疲劳
5、Need to use crutches 需要借助拐杖需要借助拐杖Increased pressure in hip 关节间压力增加关节间压力增加Increased PE weat 内衬磨损增加内衬磨损增加Over much Offset过大过大Pain due to high tension 软组织张力高引起疼痛软组织张力高引起疼痛Greater trochanter bursistis 大转子滑囊炎大转子滑囊炎Hip appearance 髋关节外观髋关节外观Analysis of Insufficient OffsetSubjective 主观Surgeons do not unders
6、tand 手术医生不理解不理解Objective 客观Limited choice of prosthesis 假体选择有限Only 40%THA restore femoral prosthesis仅40%THA术后恢复股骨offsetIncreased neck length,resulting in longer limb为了稳定而增加颈长，造成肢体延长Factors that Affect OffsetNeck shaft angle假体颈干角Neck length假体头颈长Calcar femorale保留股骨距Rotation center旋转中心位置Ncek shaft angl
7、e of ProsthesisGreatest impact on offset 对offset影响最大Standard bilateral hip AP view内旋15双髋正位片Accurate template measurement术前模板准确测量Risk of less neck shaft angleProsthetic fracture at neck假体颈部断裂风险Increase torsion at Calar增加假体在股骨距处扭力Increase micromotion假体与骨之间微动Neck length 假体头颈长假体头颈长Increased Offset 增加 In
8、creased arm外展力臂增加 Increased efficifency外展肌效率增加Longer limb肢体延长 Low legs Discrepancy双下肢不等长Calcar femorale保留股骨距的长度保留股骨距的长度Individualized 个体化Template technique术前模板技术确定Limited adjustment术中选择余地较小Pre-OP Measurement术前测量术前测量Intra-OP Measurement术中测量术中测量Choice of Prosthesis假体选择假体选择不推荐常规使用不推荐常规使用 特殊病例有价值特殊病例有价值
9、Choice of Prosthesis假体选择假体选择依据患者颈干角，积极选择合适的股骨柄假体，不要依据患者颈干角，积极选择合适的股骨柄假体，不要盲从于器械上提供的常用类型假体！一定有适合病人盲从于器械上提供的常用类型假体！一定有适合病人的假体！就看你是不是主动去要求，去选择。的假体！就看你是不是主动去要求，去选择。健侧颈干角与假体颈干角不匹配如何重健侧颈干角与假体颈干角不匹配如何重建建OffsetNative NSA is less than Prosthesis健侧颈干角 假体颈干角假体颈干角偏小，offset偏大，则需要减小offset减小颈长减小颈长减号股骨头减小了offset，也减
10、小了下肢长度增加肢体长度增加肢体长度股骨颈截骨减小大一号股骨柄假体，使其抬高简言之：用一个减头（减小颈长，从而减小简言之：用一个减头（减小颈长，从而减小offset），），用大一号假体，让股骨假体调高（增加肢体长度）用大一号假体，让股骨假体调高（增加肢体长度）！TIPS通过调整股骨柄颈长，调成偏心距和下肢长度，对假体的类型有怎样的要求？聚乙烯内衬聚乙烯内衬陶瓷内衬金属股骨头假体金属股骨头假体陶瓷股骨头假体陶瓷股骨头假体ConlusionsTemplate Technique模板技术Bother HO leg length兼顾下肢长度与偏心距Repeated measure and trials
11、书中反复测量和测试精准的术前模板测量，完美精准的术前模板测量，完美的术中精准呈现，才是解决的术中精准呈现，才是解决该问题的最根本的方法！该问题的最根本的方法！双下肢不等长的定义双下肢不等长的定义一侧肢体较另一侧肢体延长或短缩在一侧肢体较另一侧肢体延长或短缩在5mm以以上上真性不等长真性不等长DDH、FHON股骨或胫骨延长或短缩股骨或胫骨延长或短缩骨折骨折功能性不等长功能性不等长脊柱侧弯脊柱侧弯骨盆倾斜骨盆倾斜混合型不等长混合型不等长二者兼而有之二者兼而有之THA术后肢体不等长术后肢体不等长肢体延长肢体延长 肢体短缩肢体短缩常见原因：常见原因：保持保持髋关节稳定髋关节稳定，增加股骨柄假体颈长，增
12、加股骨柄假体颈长高龄患者髋关节周围软组织松弛高龄患者髋关节周围软组织松弛卒中后肢体偏瘫卒中后肢体偏瘫 髋关节周围肌肉力量下降髋关节周围肌肉力量下降麻醉加重松弛（全麻肌松）麻醉加重松弛（全麻肌松）软组织松解过多（重度软组织松解过多（重度FHON、RA、OA）THA术后肢体不等长术后肢体不等长常见原因：常见原因：保持髋关节稳定，增加股骨柄假体颈长保持髋关节稳定，增加股骨柄假体颈长术中稳定性测试方法不准确术中稳定性测试方法不准确牵引体位：利用未破坏的正常牵引体位：利用未破坏的正常关节囊关节囊令其绷紧令其绷紧后外侧入路：轻度后伸后外侧入路：轻度后伸前外侧入路：轻度屈曲前外侧入路：轻度屈曲判断肢体长度是
13、否合适判断肢体长度是否合适软组织张力软组织张力肌肉韧带关节囊麻醉动力性结构松弛关节囊张力不受麻醉影响关节囊 可最为判断下肢长度的最标准最标准的结构的结构下肢长度与稳定性恢复下肢长度 髋关节稳定性Which is better？稳定性稳定性优先通过调节下肢长度，实现髋关节稳定下肢长度下肢长度优先先恢复下肢长度，通过其他技术实现关节稳定肢体长度一旦确定就不可改变，而稳定性可以通过其他技术肢体长度一旦确定就不可改变，而稳定性可以通过其他技术实现，简言之，肢体长度容错率更低。实现，简言之，肢体长度容错率更低。先恢复肢体长度，再通过软组织技术（缝合关节囊、外先恢复肢体长度，再通过软组织技术（缝合关节囊、
14、外旋肌、调整旋肌、调整OFFSET等技术）实现稳定性，可能是更好的选等技术）实现稳定性，可能是更好的选择择.THA术后肢体不等长术后肢体不等长股骨柄假体择偏大，打入深度不足股骨柄假体择偏大，打入深度不足DorrA型型RIBBED 柄柄 为例为例近端近端/远端直径比：远端直径比：3.3左右左右正常打入正常打入股骨近端劈裂股骨近端劈裂打入不足打入不足肢体延长肢体延长THA术后肢体不等长术后肢体不等长试模与假体试模与假体 型号的选择型号的选择疑问？疑问？11号假体试模压配良好，号假体试模压配良好，11号假体号假体打不进去，造成肢体延长，若继续打不进去，造成肢体延长，若继续打入，可能造成股骨距骨折，打
15、入，可能造成股骨距骨折，WHY？假体近端假体近端2/3 80m HA涂层涂层选用比试模小一号股骨柄假体是否选用比试模小一号股骨柄假体是否可行？可行？有些术者在这样做，是否值得效仿？有些术者在这样做，是否值得效仿？THA术后肢体不等长术后肢体不等长股骨颈截骨量不足，保留过多股骨颈截骨量不足，保留过多有领假体有领假体影响大影响大无领假体无领假体影响不大影响不大近端固定型假体，近端固定型假体，增加股骨矩劈裂骨折风险！增加股骨矩劈裂骨折风险！髋臼假体位置偏下髋臼假体位置偏下股骨头旋转中心的位置由髋臼位置决定股骨头旋转中心的位置由髋臼位置决定术前测量术前测量股骨不等长股骨不等长Tips：术前拍摄双下肢全
16、长片术前拍摄双下肢全长片术前测量脊柱与骨盆Tips：术前拍摄脊柱全长片术前拍摄脊柱全长片术中测量方法杨柳杨柳西南医院西南医院切口近端皮肤留置缝线切口近端皮肤留置缝线术前测量缝合点距离大转子距离术前测量缝合点距离大转子距离并在大转子尖打结并在大转子尖打结对比前后距离大转子尖距离对比前后距离大转子尖距离术中测量方法于峰于峰北医三院北医三院后外侧入路后外侧入路切开外旋肌前切开外旋肌前梨状肌切开部位内外侧梨状肌切开部位内外侧同一水平分别打两个结同一水平分别打两个结对比前后两个线结距离对比前后两个线结距离术中测量方法HSS髋臼横韧带缝线打结髋臼横韧带缝线打结缝线垂直地面拉向上方缝线垂直地面拉向上方测量其与股骨交叉的位置测量其与股骨交叉的位置安装假体后测量该缝线与股骨交叉位置的距离安装假体后测量该缝线与股骨交叉位置的距离术中测量方法沈彬沈彬华西医院华西医院髋臼上缘打入一枚螺钉髋臼上缘打入一枚螺钉并在钉尾缝线打结并在钉尾缝线打结测量其与大转子尖的距离测量其与大转子尖的距离对其术前术后距离对其术前术后距离术中测量方法股骨头旋转中心与大转子尖的位置关系目测目测C型臂透视型臂透视 下肢长度下肢长度患者最关注的术后体验患者最关注的术后体验值得我们值得我们特别特别关注关注 谢谢！谢谢！