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1、止血、血栓形成等止血、血栓形成等和心血管疾病和心血管疾病l一、止血、血栓形成的基本机制一、止血、血栓形成的基本机制生理止血血管因素（血管壁本身）血管因素（血管壁本身）-血管收缩，血管内皮损伤血管收缩，血管内皮损伤后即刻反应后即刻反应血小板因素血小板因素-血小板血栓形成血小板血栓形成血浆蛋白（凝血和纤溶因子）血浆蛋白（凝血和纤溶因子）-凝血途径启动，纤维凝血途径启动，纤维蛋白凝块形成与维持蛋白凝块形成与维持5止血止血神经相血管相PLT相S出血出血血管损伤血管因素血小板因素粘附，聚集释放反应内皮细胞损伤效应血管收缩止血止血凝血因素纤维蛋白形成纤维蛋白形成vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝
2、血酶纤维蛋白原凝血活酶外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤维蛋白形成启动凝血系统正常的止血凝血机制 经典凝血反应过程经典凝血反应过程 三个阶段：三个阶段：凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成两个途径两个途径l血浆与组织中直接参与血液凝固的物质，统称为凝血因子。除FIII外，其他凝血因子均存在于新鲜血浆中，且多数在肝内合成，其中FII、FVII、FIX、FX的生成需要维生素K的参与，故它们又称依赖性维生素K 的凝血因子。l凝血过程 可分为凝血原复合物的形成、凝血酶原的激活、纤维蛋白的生成三个基本步骤。抗凝物质抗凝物质防止凝血过度（丝氨酸蛋白酶抑制物：
3、抗凝血防止凝血过度（丝氨酸蛋白酶抑制物：抗凝血酶酶III、蛋白、蛋白C系统、组织因子途径抑制物、肝素）系统、组织因子途径抑制物、肝素）纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统(纤溶纤溶)分解纤维蛋白（原），清除血管分解纤维蛋白（原），清除血管内纤维蛋白沉积内纤维蛋白沉积保持血流通畅保持血流通畅生理止血生理止血动态平衡动态平衡l抗凝血酶III由肝脏和血管内皮细胞产生，通过与凝血酶及凝血因子FIXa、FXa、FXIa、FXIIa等分子活性中心的丝氨酸残基结合而抑制其活性。止凝血障碍的实验检测l血管壁和内皮细胞的检查l出血时间测定l束臂试验l血管性血友病因子检测l血小板数量和功能的检查l血小板数量：血小板计
4、数、形态l血小板功能：血小板粘附、聚集、释放l凝血因子 l内源性：活化部分凝血活酶时间(APTT)测定l外源性：凝血酶原时间（PT）测定l因子活性测定l抗凝蛋白测定：抗凝白酶测定，蛋白C测定等l纤溶系统检查l循环抗凝物质的检测束臂束臂试验试验 又称毛细血管脆性试验又称毛细血管脆性试验原理：原理：用血压计的压脉带保持一定压力，压迫静脉回用血压计的压脉带保持一定压力，压迫静脉回流部分血液回流增加毛细血管内血流流部分血液回流增加毛细血管内血流对血管壁的侧压力在规定的部位和规定的对血管壁的侧压力在规定的部位和规定的范围内观察皮下出血点的数量测定毛细血范围内观察皮下出血点的数量测定毛细血管对压力的抵抗程
5、度管对压力的抵抗程度方法 血压计袖带上臂加压8min 在前臂屈侧直径5cm 圆圈内计数出血点(收缩压+舒张压)2主要反映毛细血管壁结构和功能，也与血小板质和量有关l加压后无新出血点或新增出血点不超过加压后无新出血点或新增出血点不超过1010个为个为阴性阴性(成年男性出血点成年男性出血点 5 5 个个,儿童和成年女性儿童和成年女性 10 5050个为强阳性个为强阳性阳性毛细管管脆性增加阳性毛细管管脆性增加正常参考值正常参考值l二、常用抗凝与抗小板药物l肝素：主要通过增强抗凝血酶III的活性而发挥间接抗凝作用。还可刺激血管内皮细胞释放组织因子抑制物而抑制凝血过程。l低分子肝素：由普通肝素经化学或酶
6、解聚，生成普通肝素1/3分子量的片段。其较短的肝素片段只要提供最基本的戊糖序列，就能催化抗凝血酶对Xa因子的抑制作用。l低分子肝素优于普通肝素l1、它可抑制血小板结合的Xa因子，所以它是更有效的抗凝剂。l2、它相对不易被血小板4因子中和，半衰期更长。l3、对血小板功能和血管完整性影响小，比普通肝素更少引起出血。l华法林：主要通过抑制维生素K起作用。l 正常情况下，还原型维生素K,维生素KH2是凝血因子II，VII、IX和X的谷氨酸残基羧化的辅因子。l尿激酶：它可直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白、纤维蛋白原和其他血浆蛋白质的相对非特异性降解，循环中抗纤酶的耗竭以及循环系统溶解状态。无抗原性，不会引起变态反应。l阿司匹林：很容易被胃和小肠上段吸收，并水解释放出游离乙酰基，使环氧化酶乙酰化，导致该酶不可逆失活。无活性的环氧化酶不能催化花生四烯酸氧化生成前列腺素G2，从而阻断了TXA2的形成。l氯吡格雷:通过抑制ADP-依赖的血小板激活途径而产生抗血小板作用。l替罗非班：非肽类糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂l 不论血小板激活的刺激，血小板聚集最终受膜IIb/IIIa受体复合物中纤维蛋白原结合位点的调节。