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1、胃十二指肠溃疡的外科治疗胃十二指肠溃疡的外科治疗普通外科普通外科 周洪伟周洪伟 胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡复合溃疡复合溃疡消化性溃疡消化性溃疡胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡是是常常见见病病、多多发发病病，采采用用内内科科治治疗疗多多数数病病人人可可获获治治愈愈，但但仍仍有有10%10%的的病人需外科治疗。病人需外科治疗。1.慢慢性性胃胃、十十二二指指肠肠溃溃疡疡经经严格非手术治疗无效严格非手术治疗无效2.急性穿孔急性穿孔3.大出血大出血4.瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻5.胃溃疡癌变或疑癌变胃溃疡癌变或疑癌变一一.手术适应症手术适应症外外科科治治疗疗溃溃疡疡病病的的理理论论根根据据是是
2、：切切断断迷迷走走神神经经或或切切除除胃胃的的大大部部以以减减少少胃胃酸酸和和胃胃蛋蛋白白酶酶的的分分泌泌，达达到到治治愈愈溃溃疡疡的的目目的的。手手术术方方式式有有胃胃大大部部切切除除术术和和迷迷走走神神经经切切断断术术两大类两大类。二二.手术治疗的理论根据及选择手术治疗的理论根据及选择胃大部切除术胃大部切除术(Subtotal gastrectomy)BI-GBI-G（残胃与空肠吻合）（残胃与空肠吻合）优点：优点：简单、较符合生理、并发症少；简单、较符合生理、并发症少；缺点：复发率高、易发生吻合缺点：复发率高、易发生吻合口狭窄和梗阻。口狭窄和梗阻。（1881年年 Billroth）BII-
3、G(BII-G(残胃与空肠吻合残胃与空肠吻合)优点：优点：复发率低；缺点：手术复杂、复发率低；缺点：手术复杂、生理改变大、并发症多。生理改变大、并发症多。迷走神经切断术迷走神经切断术(Vagotomy)Trunk vagotomy(TV)Selected vagotomy(SV)High selected vagotomy(HSV)（1943年年 Dragstedt 创用）创用）手术方法的选择手术方法的选择胃溃疡：胃溃疡：手术指征应放宽，以胃手术指征应放宽，以胃大部切除术，特别是大部切除术，特别是BI-GBI-G。十二指肠溃疡十二指肠溃疡：严格掌握手术指严格掌握手术指征。征。胃大部切除术，尤其
4、在国胃大部切除术，尤其在国内内BII-GBII-G仍被广泛应用。仍被广泛应用。目前国目前国外很多国家已将外很多国家已将HSVHSV或或SV+SV+引流术引流术列为首选方式。列为首选方式。A.胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症三三.手术后常见并发症手术后常见并发症B.B.迷走神经切断术后并发症迷走神经切断术后并发症胃潴留胃潴留溃疡复发溃疡复发胃小弯坏死胃小弯坏死吞咽困难吞咽困难四四.溃疡病并发症的治疗溃疡病并发症的治疗急性穿孔急性穿孔大出血大出血瘢痕性幽门梗阻瘢痕性幽门梗阻A.A.溃疡病急性穿孔溃疡病急性穿孔溃疡病史溃疡病史(约约10%10%病人无病人无)70%70%病人有腹内游离气体病人
5、有腹内游离气体突然刀割样上腹剧痛，突然刀割样上腹剧痛，迅速波及全腹，但仍以上腹为重迅速波及全腹，但仍以上腹为重“板状腹板状腹”腹穿多为阳性腹穿多为阳性治 疗年年轻轻，病病史史短短，空空腹腹穿穿孔孔、一一般般情情况况好好，腹腹部部体体征征有有局局限限趋趋势势者者，可可在在作作好好术术前前准准备备基基础础上，保守观察。上，保守观察。禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压，输液、抗感染输液、抗感染，对症对症病史短，无其他并发症，穿孔小，而溃疡边缘疤痕不大。穿孔时间长(12h或24h)，腹腔污染重，全身情况差者。穿孔缝合术穿孔缝合术穿孔时间短；腹腔污染不严重；病史长且合并其他并发症；全身情况较好。胃大部切除术胃
6、大部切除术+修补术修补术B.B.溃疡病大出血溃疡病大出血约约5 510%10%的的溃溃疡疡病病大大出出血血用用非非手手术术治治疗疗不不能能止止血血，需需手手术术治治疗疗。多多为为位位于于胃小弯或十二指肠后壁的溃疡。胃小弯或十二指肠后壁的溃疡。(隐隐血血(+)(+)：5ml/5ml/天天；黑黑便便：60ml/60ml/天天；呕血：胃内潴血量：呕血：胃内潴血量：250ml)250ml)呕呕血血、黑黑便便，多多数数病病人人仅仅有有柏柏油油样样便便，出出血血量量800ml800ml，出出现现休休克克表表现现。腹腹部部可无明显体征，肠鸣音增多。可无明显体征，肠鸣音增多。内科治疗：内科治疗：冰盐水洗胃，止
7、冰盐水洗胃，止血药，输血等措施，其他。血药，输血等措施，其他。争争取取在在积积极极输输血血、抗抗休休克克等等准准备备后后，在在出血出血48h48h内施行手术效果较好。内施行手术效果较好。主主要要术术式式：胃胃大大部部切切除除术术；迷迷切切+缝缝扎扎止血；单纯缝扎。止血；单纯缝扎。C.C.幽门梗阻幽门梗阻(胃出口梗阻胃出口梗阻)分类：分类：痉挛性、水肿性及瘢痕性痉挛性、水肿性及瘢痕性呕呕吐吐：定定时时发发生生在在晚晚间间或或下下午午，量量大大(1000(10002000ml)2000ml)；多为宿食，不含胆汁。；多为宿食，不含胆汁。震水音。震水音。钡钡剂剂潴潴留留(正正常常情情况况下下，胃胃内内
8、钡钡剂剂4h4h后后即即排排空空，若若6h6h尚尚有有25%25%钡钡剂剂存存留留，即即证证明明有有胃胃潴潴留留；在在瘢瘢痕痕性性幽幽门门梗梗阻阻时时，24h24h后后仍有钡剂存留仍有钡剂存留)。*在在确确定定外外科科治治疗疗前前，必必须须鉴鉴别别幽幽门门梗阻是功能性还是器质性的。梗阻是功能性还是器质性的。痉挛性：多为间歇性，无明显的胃痉挛性：多为间歇性，无明显的胃扩张，呕吐物无宿食，在抗酸解痉扩张，呕吐物无宿食，在抗酸解痉药物治疗后可以缓解。药物治疗后可以缓解。水肿性：经过胃肠减压及解痉治疗水肿性：经过胃肠减压及解痉治疗后，症状多可缓解。有时需时很长，后，症状多可缓解。有时需时很长，要有耐心。要有耐心。术前充分准备：术前充分准备：改进病人健康状况改进病人健康状况减轻胃潴留及胃壁水肿减轻胃潴留及胃壁水肿手术方法手术方法胃大部切除术胃大部切除术/SV+/SV+胃窦切除术：用于胃胃窦切除术：用于胃酸高、疼痛较剧烈的年轻病人酸高、疼痛较剧烈的年轻病人胃空肠吻合术：适于胃酸低、年老体弱胃空肠吻合术：适于胃酸低、年老体弱