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1、 核心制度一、应用保护性约束告知制度 1、根据病情需要对精神或意识障碍的患者实施保护性约束前，先通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合并签名，若家属不同意，则需要签字注明，由此发生的意外后果自负。2、如需对清醒患者实施保护性约束时，应向患者解释清楚，取得患者的配合。3、注意登记约束时间并做好约束处皮肤护理，防止不必要的损伤。二、患者坠床、跌倒管理制度1、接收入院、转入患者时责任护士应仔细交接和认真评估患者有无跌倒、坠床风险，对高危患者及时填写防跌倒申报表。2、病房宽敞明亮、无障碍物，地面平坦、防滑并有警示标识，病床床栏配备齐全完好，平车、轮椅完好有约束带。3、责任护士对所负责的跌倒、
2、坠床高危患者采取有效的预防护理措施，进行防跌倒、坠床知识宣教。4、责任组长对高危患者每日督查并查看防范护理措施的落实情况，在申报表上记录。5、护士长组织护理人员对科内发生的跌倒、坠床进行原因分析、有效控制、持续整改，并填写护理不良事件上报表上报护理处。三、压疮管理制度1、接收入院、转入患者时以及危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。2、高危患者及时填写难免压疮申报表。3、难免压疮申报表详细记录患者目前皮肤或破损状况，如部位、范围、程度、深度等及创面处理情况。4、责任护士对所负责的难免压疮患者采取有效的预防护理措施。5、责任组长对高危患者每日督查并查看防范
3、护理措施的落实情况。6、护士长组织护理人员对科内发生的压疮进行原因分析、有效控制、持续整改，并填写护理不良事件上报表上报护理处。7、对科内压疮的疑难病例及时组织护理会诊，以指导压疮护理，持续改进压疮护理管理质量。四、护理查对制度1、医嘱查对制度、医嘱查对制度（1）医嘱要做到班班查对，每天总对，包括长期医嘱单、各种执行卡、电脑输入的医嘱，各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），设有总查对登记本，查对人均要签全名。电脑输入者和核对者均要在医嘱本、医嘱单上签全名。（2）处理长期医嘱或临时医嘱要记录处理时间，执行者签全名，如有疑问必须核实后方可执行，不得擅自更改医嘱。（3）一般境况下，医师不得下达口
4、头医嘱。抢救患者时，医师下达口头医嘱后执行者必须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。（4）各项医嘱处理后应查对，并遵守谁执行、谁签名、谁负责的制度。护理查对制度2、服药、注射、输液查对制度、服药、注射、输液查对制度（1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。一注意：注意用药后不良反应。（2）清点和使用药品时，要检查药品名称、批号和有效期，瓶盖及药瓶有无松动与裂缝，安瓿有无裂缝，药液有无变色
5、与沉淀，药的颜色有无改变，任何一项不合标准者均不得使用。静脉给药同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。（3）一切药物准备后要有第二人核对，准确无误后方可使用。（4）对易致过敏的药物，给药前需详细询问患者有无过敏史，确认皮试阴性后方可使用；使用毒、麻、限剧药时，要反复核对，用后保留安瓿备查。（5）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。护理查对制度3、输血查对制度、输血查对制度（1）根据医嘱，需输血及血液制品时须经二人核对患者姓名、住院号、血型（含Rh因子）、肝功能，并与患者核实后方可抽血配血。（2）检查采血日期，血液有无凝血块或溶血，并查血袋有
6、无破裂。（3）检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血报告有无凝聚。（4）输血前要经两人查对患者床号、姓名、住院号及血型（含Rh因子），确认无误后方可执行。（5）输血过程中注意观察有无输血反应，输血完毕后低温保留血袋24小时备查。（6）执行者与核对者在医嘱单、输血单上签双名；输血单保留在病历中。护理查对制度4、无菌物品查对制度、无菌物品查对制度使用无菌物品和一次性无菌用物时，要检查包装和容器是否严密、干燥、清洁，灭菌日期、有效期、灭菌效果指示标记是否达到要求，包内有无异物等。五、值班、交接班制度1、护士必须实行24小时连续轮班制，严格按照护士长安排的班次值
7、班，不擅自调班，不得脱岗。2、值班人员必须严格遵守医院规定的作息制度，严守劳动纪律，坚持做到“四轻”、“十不”，严格执行“十不交接”。3、值班人员必须掌握病室动态及患者的病情与心理状态，及时解决本班内所能解决的问题，保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。4、值班人员必须在下班前完成本班的各项工作，处理好用过的物品，并为下班做好用物准备。5、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室阅读交班本及了解医嘱情况，交接物品，对患者逐个进行床旁交接，全面了解患者情况，重点交接危重患者、新患者和手术患者。6、交接班必须认真详细，如交代不清和患者不在病房时须立即查问。在交接工作未完成之前，交班者不得离开
8、岗位，接班时发现的问题由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。值班、交接班制度7、病室应建立病室患者病情交班本和病室用物交接班记录本。交班报告在交班前1小时开始书写，要求字迹工整，陈述清晰，主次分明，重点突出。凡另有详细护理记录的病例，交班本报告上只填写索引。8、交接班的内容：（1）患者动态。（2）患者的一般情况，医嘱执行情况和危重患者护理记录情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，尚未完成的工作。（3）危重患者及生活不能自理者基础护理完成情况，皮肤情况，各种管道的固定和引流情况，输液患者的输液通道情况及输入药物与输入速度，术后患者病情及伤口情况等。（4）常备、贵重、毒、麻、限剧药品，急
9、救药品、器械、仪器和其它医疗器械与用品的数量与使用情况。（5）环境的整洁与安全，各项物品的处置情况，各项制度的落实情况。9、晨间集体交接班时，由夜班护士重点报告危重患者、新患者和手术患者病情、诊断及治疗护理情况，日班护士应准时到场、穿戴整齐、并排站立(接班人员与交班者相对而立)、认真聆听，做到交班清楚，接班仔细。集体早交班应限定在1530分钟完成，个别交接班时应坚持现场交接。附：护士工作行为规范1、“四轻”：说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。2、“十不”：不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话（非急事）、不做私事、不打瞌睡或闲聊
10、、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之余谋私利。3、“十不交接”：衣着穿戴不整不交接；危重患者抢救时不交接；患者出、入院或死亡、转科未处理好不交接；皮试结果未观察未记录不交接；医嘱未处理完不交接；床边处置未做好不交接；物品数目不清不交接；清洁卫生未处理好不交接；未为下班工作做好用物准备不交接；交班报告未完成不交接。六、执行医嘱制度1、医嘱由医生直接输入电脑，并提交给护士工作站，由护士在护士站的医嘱处理系统提取。转抄和医嘱必须准确，如有疑问需跟医生沟通后再转抄，转抄后的医嘱需经核对后按时执行。2、执行医嘱时一般以文字医嘱为据，除抢救和手术中不得不下达的口头医嘱。执行口头医嘱时，护
11、士需复叙一遍无误后，经医生核对药物后方可执行。事后督促医生及时（6小时内）补开书面医嘱。3、护士每班要查实本班医嘱执行情况，核对上一班医嘱。转抄医嘱后，需经另一人核对方可执行。4、凡需下一班执行的临时医嘱，要交待清楚，并有交班文字记录。5、医生无医嘱时，护士一般不得给患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况时，护士可针对病情临时给与必要的处理，但应做好记录并及时向医生汇报，并请医生补开医嘱。6、医嘱执行后，要观察效果与不良反应，在输液过程中应根据患者病情及药物作用科学调节静脉输液速度，预防输液反应。对因各种原因所致患者未能及时用药者应及时报告医生，并做好相关记录。七、抢救制度1、各临床科室必
12、须设有抢救室，室内应有抢救程序图。2、病室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等，各项物品做到“四定”（定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修），“三及时”（及时检查、及时消毒灭菌、及时补充），随时处于备用状态。3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符。4、抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。5、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行心肺复苏术，电除颤，配血、止血等。并及时提供诊断依据。抢救制度6、严密观察病情，认真
13、执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经两人核对后方可丢弃。7、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可移动，抢救期间，应有专人日夜守护，详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况均要仔细交接班。8、及时与患者家属及单位取得联系。9、抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与患者转归情况。八、安全管理制度1、患者入院必须进行入院宣教。使其自觉遵守院内一切规章制度，不准携带易燃、易爆物品，不准随便外出。2、急、危、重患者入院必须先通知病房做好准备，由专人护送入院。3、做好老年、儿童、危重患者护理，防坠床、防烫伤、防
14、跌倒、防误吸、防导管脱出，每个病房有床栏和防滑措施，药物喂服到口，外出或转科、做检查有人护送。4、严格交接班制度，每班清点患者数，坚持床头交接班。5、严格执行查对制度，加强操作前识别和关键流程的识别，提高护士对患者识别的准确性。6、加强医护之间的有效沟通，准确核对和正确执行医嘱；建立和落实临床危急值登记与报告制度。安全管理制度7、严格执行无菌技术和操作规程，严格执行各项消毒隔离制度，严格遵循手部卫生技术管理规范，按规定正确处理一次性用物和医疗废物。8、毒、麻、剧、限药品定量，标签醒目，做到五专、落双锁，班班核对交接，做到帐物相符。外用、内服、肌肉注射、静脉注射用药、高危药品分柜放置，标签正规、
15、醒目，注意药物质量批号和有效期，口服药、注射药一定要保存在原装盒内。9、抢救器材及药品定位、定数量，处于完好、备用状态，由专人负责，定期保养、检查。10、用氧做到防火、防震、防油、防热，室内禁止吸烟（中心供氧防震改成防堵塞）。11、注意用电、用火安全，微波炉定点放置，灭火设备、易燃、易爆物品定点并妥善保管。12、树立“安全文化”新理念，创造条件逐步建立不以惩罚为手段的护理“不良事件”自愿报告机制，以实现安全信息共享，促进护理质量的持续改进。九、消毒隔离制度1、加强组织领导，成立预防院内感染管理小组，各科设兼职质控员。2、采用湿式打扫，搞好室内外卫生，打扫厕所、配餐室、病室、办公室的清洁卫生工具
16、要严格分开使用，有标识、分类悬挂。3、无菌操作时严格遵守无菌操作规程：（1）操作前洗手、带口罩，每操作护理一人后用消毒液泡手或使用速干手消毒剂。（2）凡使用各种医疗用具，一人一份不共用，用后按规定处置。（4）一人一针一管，一人一支体温表，一人一根压脉带，一人一手垫。（5）输液管、注射器等一次性医疗用品使用后统一回收毁型或焚烧处理。（6）配制各种消毒液应有量器，对各种消毒液的浓度及消毒效果进行定期监测。消毒隔离制度4、护理做到一床一毛巾，湿式刷床，一床一抹布清洁床头柜，用过的毛巾和抹布浸泡消毒后再清洗、晾干备用，患者出院或死亡后按要求做好床单位的终末料理。5、对免疫力低下患者应采取保护性消毒隔离措施。6、对特殊感染和传染病患者应采取相应的特殊消毒隔离措施。7、洗手设施符合要求，软皂液、非手触式水龙头和干手的设备（一次性纸巾或干手机）。8、不准穿工作服就餐、开会。