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1、抗菌药物的临床合理使用重庆市精神卫生中心万 红主要内容第一部分：抗菌药物临床应用的基本原则第二部分：抗菌药物临床应用的管理第三部分：各类抗菌药物的适应症和注意事项第一部分抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一抗菌药物治疗性应用的基本原则诊断为细菌性感染者，方有指针应用抗菌药物尽早查明感染病原菌，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 感染性疾病的治疗基础：可靠、准确的病原学诊断一抗菌药物治疗性应用的基本原则危重患者先给予抗菌药物经验治疗 经验治疗个人经验 =推断最可能的病原菌（发病情况、场所
2、、原发病灶、基础疾病）+耐药特点+抗菌药物基础理论 是基于病原学诊断困难和费时的客观现实而实施的一种治疗策略，也是抗菌治疗发展的必然结果 获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案一抗菌药物治疗性应用的基本原则制订治疗方案时应遵循下列原则 品种选择：根据病原菌种类、药敏结果选用 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围 给药 给药途径：轻症感染：口服给药 重症感染、全身感染：初始静脉给药，病情好转及早口服给药 尽量避免局部应用一抗菌药物治疗性应用的基本原则给药次数：根据药代动力学和药效学相结合的原则给药 青霉素、头孢菌素和其他-内酰胺类、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药，应一日多次给药，氟喹诺酮类和
3、氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药一次。疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常，症状消退后72-96小时，但败血症、感染性心内膜炎就、化脓性脑膜炎、伤害、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。一抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物的联合应用应有明确指针：单一药物可有效治疗的感染不需联合用药抗菌药物的联合用药指针：病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的严重感染，需氧菌及厌氧菌混合感染，2种及2种以上复数菌感染，以及多重耐药菌或泛耐药菌感染需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐用性的感染，如侵袭性真菌病、结核病由于药物
4、协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少 必须强调综合治疗的重要性：营养支持、保温、纠正低蛋白血症二抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者抗菌药物的预防性应用预防一种或两者特定病原菌入侵，可能有效预防在一段时间内发生的感染可能有效患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：病毒性疾病、昏迷、休克、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。二围手术期抗菌药物的预防性应用三抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物应用的基本原则:尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指针时，应严密监测肾功能情况 选用无肾毒性或肾毒性较低的抗菌药物 根据患
5、者肾功能减退程度调整给药剂量及方法三抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肝功能减退患者抗菌药物的应用：主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除减少，但无明显毒性反应发生，仍可正常应用，必要时减量给药，如：红霉素等大环内酯类、克林霉素、林可霉素等 药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，导致毒性反应的发生，肝功能减退时应避免使用，如：氯霉素、利福平、红霉素酯化物等 药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时伴有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大，严重肝、肾功能同时减退的患者在使用时需减量应用。如：青霉素、头孢菌素等主要经肾排泄，肝功能
6、减退者不需调整剂量。如：氨基糖苷类、糖肽类等。三抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则老年患者抗菌药物的应用 老年人肾功能呈生理性减退，药物自肾排出减少，老年人接受主要经肾排出的抗菌药物时，应减量给药。如：青霉素、头孢类及-内酰胺类 老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如：青霉素、头孢菌素等-内酰胺类抗菌药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等药物在有明确应用指针时慎用，给药方案应个体化。三抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则新生儿患者抗菌药物的应用小儿患者应用抗菌药物时应注意妊娠期患者抗菌药物的应用哺乳期患者抗菌药物的应用第二部分抗菌药物临床
7、应用的管理抗菌药物分级 非限制使用：经临床长期应用证明安全有效，价格相对较低的抗菌药物。应是已列入基本药物目录，国家处方集和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。限制使用：经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。特殊使用级：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用，抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。分级使用权限 特殊使用抗菌药物的应用，应具有严格的用药指针或诊断依据，且须经抗感染
8、或有关专家会诊同意后，由科主任签字同意或经其授权的具有副高以上专业技术职务任职资格的医师开具处方或医嘱 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用 紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天，其后必须补办审批手续并由具有处方权限的医师完善处方手续。常用的特殊级抗菌药物 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢噻利等 碳青霉素类：亚胺培南/西司他丁、美罗培南等 糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。抗真菌药物:伊曲康唑、伏立康唑等第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项一、青霉素类主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素(G)、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素耐酶青霉素,如苯
9、唑西林、录唑西林、氟录西林等，但甲氧西林耐药葡萄球菌对本类药物耐药，此类药物对产青霉素酶的G+菌具有较好的抗菌活性，但对青霉素敏感的葡萄球菌和各种链球菌的抗菌作用较青霉素弱（相差10倍以上）广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：1、对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药）、阿莫西林2、对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、美洛西林、替卡西林注意：用青霉素类抗菌药物前必须做皮试试验；大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）二、头孢菌素类第一代头孢菌素：对需氧革兰阳性球菌的作用较好，包括MSSA、溶血性链球菌和肺炎链球菌，尤其对葡萄球菌活
10、性较强，但MRSA、PRSP和肠球菌属对其耐药；对G-细菌作用较差。头孢唑啉在国际上是地位最高的第一代头孢菌素，在外科预防用药方面，国内国际均首推头孢唑啉。第二代头孢菌素：对G+的活性与第一代相仿或略差，但对革兰阴性杆菌作用增强，国际主流品种是头孢呋辛和头孢克洛。第三代头孢菌素：对G-具有强大抗菌作用，且头孢他定、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌具有高度抗菌活性，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用，第三代头孢菌素对G+的作用不及第一代头孢菌素，但对肺炎链球菌（包括PRSP）、化脓性链球菌及其他链球菌属有良好抗菌作用。头孢曲松的半衰期为8小时，每天可给药一次，适合门诊使用。第四代头孢菌素：对G-作用
11、与第三代相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他定相仿，对G+作用较第三代略强，常用者为头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等，可用于中性粒细胞缺乏伴发热的经验治疗。特别注意：所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均差，且对ESBL和Ampc 酶（四代除外）均不稳定 氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性 头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用vk可预防出血，头孢哌酮亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精。三、注射用头霉素类抗菌素 头霉素是抗厌氧菌的头孢四、碳青霉烯类抗生素 碳青霉烯类抗生素对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具有强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度
12、稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、帕尼培南、美罗培南、比阿培南、厄他培南等 碳青霉烯类抗生素常用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗特别注意：碳青霉烯最突出的优势是具有更耐酶的特点，对Ampc酶和ESBL很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐用性本类药物不宜用于治疗轻症感染，更包括作为预防用药亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南/倍他米隆适合于中枢神经系统感染本类药物与丙戊酸联合应用，可能导致后者血药浓度低于治疗浓度，增加癫痫发作风
13、险。五内酰胺/内酰胺酶抑制剂本类药物使用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染临床常用的药物有阿莫西林/克拉维酸就、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦本类药物不推荐用于新生儿；哌拉西林/他唑巴坦也不推荐在儿童患者中应用从抗菌活性看，含青霉素类的BLICs对链球菌属都有很好的活性，适用于主要由链球菌属引起的感染如吸入性肺炎。BLICs对厌氧菌都有很好的抗菌活性。从药物特点看，阿莫西林/克拉维酸是国际上比较经典的BLICs，唯一同时具备静脉和口服制剂，用于产ESBLs大肠埃希菌的轻症尿路感染的门诊治疗
14、。性价比较高，但不覆盖铜绿假单胞菌。哌拉西林/他唑巴坦在国际上地位较高。头孢哌酮/舒巴坦对革兰阴性细菌特别是鲍曼不动杆菌活性最好。相对于头孢菌素类药物，BLICs可以覆盖产ESBLs的细菌和厌氧菌，适用于中重度感染的经验治疗，包括需氧菌和厌氧菌的混合感染。含青霉素类药物的BLICs对链球菌的抗菌活性强于头孢菌素，不良反应较少。但是内酰胺酶抑制剂不推荐用于非产酶的细菌导致的感染。六氨基糖苷类抗生素氨基糖苷主要对G-杆菌有效，对所有的厌氧菌无效链霉素、卡那霉素、核糖霉素对铜绿假单胞菌无效。其中链霉素、卡那霉素对结核分支杆菌有强大作用庆大霉素、妥布霉素、奈替霉素、阿米卡星、小诺米星对铜绿假单胞菌有效
15、大观霉素仅用于单纯性淋病特别注意：氨基糖苷类均具有肾毒性、耳毒性和神经肌肉阻滞作用，与注射用第一代头孢菌素类合用可增加肾毒性氨基糖苷类是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一氨基糖苷类对肺炎链球菌、溶血性链球菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物本类药物不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死七喹诺酮类抗菌药物本类药物抗菌谱广，对多数G+、G-（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物（如氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等）对结核分支杆菌有效，为抗结核的二线用药；部分药物（如莫西沙星、曲伐沙星等）
16、对厌氧菌有效本类药物禁用于18岁以下未成年者本类药物可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应，并可引起心电图QT间期延长，导致室性心律失常包括尖端扭转型室速的发生等，用药期间应注意观察注重综合措施，预防医院感染 医院感染是影响抗菌药物过度使用与细菌耐药性增长恶性循环的重要因素。抗菌药物管理工作应与医院感染管理科密切合作制定导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等各类医院感染的预防制定，纠正过度依耐性抗菌药物预防感染的理念和医疗行为。通过加强全院控制感染的环节管理，如手卫生管理、无菌操作、控制基础疾病、纠正营养不良和低蛋白血症、保温等综合措施，降低医院感染的发生率，减少抗菌药物过度的预防使用。