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1、支气管哮喘的诊断和治疗自贡市第一人民医院 呼吸内科邓治平支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义v哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气气道慢性炎症性疾患道慢性炎症性疾患。v这种慢性炎症与这种慢性炎症与气道高反应性有关气道高反应性有关，引，引起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等起反复发作的喘息、气急胸闷或咳嗽等症状，症状，特别是在夜间和（或）清晨发作。特别是在夜间和（或）清晨发作。v通常出现广泛、多变的肺部通常出现广泛、多变的肺部可逆性气流可逆性气流受限受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解。有经验的医生，通常根据哮喘的临床有经验的医生，通常根
2、据哮喘的临床症状症状(发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等发作性胸闷、咳嗽和呼吸困难等)可以迅速作出诊断。可以迅速作出诊断。接触变应原后出现哮喘症状、症状季接触变应原后出现哮喘症状、症状季节性变化和有家族性哮喘和特应症史节性变化和有家族性哮喘和特应症史也有助于诊断。也有助于诊断。在诊断哮喘时应该考虑如下问题在诊断哮喘时应该考虑如下问题:患者是否有过喘息发作或反复发作患者是否有过喘息发作或反复发作?是否有夜间顽固性咳嗽是否有夜间顽固性咳嗽?运动后是否有喘息或咳嗽运动后是否有喘息或咳嗽?接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘接触空气中过敏原或污染物时是否出现喘息、胸闷或咳嗽息、胸闷或咳嗽?感冒时是否感到感冒
3、时是否感到“胸部胸部”不适，或感冒症不适，或感冒症状需要十几天才能消失状需要十几天才能消失?经过合理治疗后，患者的症状是否得到改经过合理治疗后，患者的症状是否得到改善善?1.1.反反复复发发作作的的喘喘息息、气气急急、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽，多多与与接接触触变变应应原原、冷冷空空气气、物物理理、化化学学性性刺刺激激、病病毒毒性性上上呼呼吸吸道道感感染染、剧剧烈运动等有关烈运动等有关2.2.发发作作时时在在双双肺肺可可闻闻及及散散在在或或弥弥漫漫性性以以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解诊断标准4.症状不
4、典型者（无明显喘息和体征），应至少具备以下一项试验阳性：(1)支气管激发试验或运动试验阳性 (2)支气管舒张试验阳性 (3)呼气流量峰值（PEF）日内变异率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。诊断标准注意事项肺功能测定有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的依据之一。通过皮试或血清特异性IgE测定证实哮喘患者的变态反应状态，帮助医生了解导致个体发生哮喘的危险因子。炎症指标监测：痰液检查呼出气NO(FeNO)和CO鉴别诊断v嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎vCOPDCOPDv声带功能不全声带功能不全v上气道阻塞和异物吸入上气道阻塞和异物吸入v心力衰竭心力衰竭v其他肺部疾病其
5、他肺部疾病v支气管肺嗜酸性粒细胞增支气管肺嗜酸性粒细胞增多症多症v慢性鼻窦炎慢性鼻窦炎v胃食道反流胃食道反流嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎为特征的非哮喘性支气管炎主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是主要症状：慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状惟一的临床症状EB诊断标准：诊断标准：(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳慢性咳嗽，多为刺激性干咳,或伴少量或伴少量黏痰黏痰(2)X线胸片正常线胸片正常(3)肺通气功能正常，气道高反应性检测肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性阴性,PEF日间变异率正常日间变异率正常(4)痰细胞学检查嗜酸
6、粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病(6)口服或吸入糖皮质激素有效口服或吸入糖皮质激素有效老年人：哮喘和左心衰竭的鉴哮喘和左心衰竭的鉴别别二者均可出现运动后和夜间症状加重二者均可出现运动后和夜间症状加重询问病史、体检询问病史、体检并结合心电图和胸部并结合心电图和胸部X线检查有助于鉴线检查有助于鉴别诊断别诊断哮喘临床控制定义无（或2次/周）白天症状无日常活动（包括运动）受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或2次/周）需接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重2006GINA2006GINA2006GINA哮喘控制评估标准临
7、床特征临床特征临床特征临床特征控制控制控制控制部分控制部分控制部分控制部分控制（任何（任何（任何（任何1 1 1 1周出现周出现周出现周出现以下任何一项表以下任何一项表以下任何一项表以下任何一项表现）现）现）现）未控制未控制未控制未控制白天症状白天症状白天症状白天症状无（无（无（无（2 2 2 2次次次次/周周周周）每周每周每周每周2222次次次次任何任何任何任何1 1 1 1周出现周出现周出现周出现部分控制的部分控制的部分控制的部分控制的表现表现表现表现3 3 3 3项项项项活动受限活动受限活动受限活动受限无无无无任何任何任何任何1 1 1 1次次次次夜间症状夜间症状夜间症状夜间症状/憋憋憋
8、憋醒醒醒醒无无无无任何任何任何任何1 1 1 1次次次次需要急救治需要急救治需要急救治需要急救治疗疗疗疗/缓解药物缓解药物缓解药物缓解药物治疗治疗治疗治疗无（无（无（无（2 2 2 2次次次次/周周周周）每周每周每周每周2222次次次次肺功能（肺功能（肺功能（肺功能（PEFPEFPEFPEF或或或或FEVFEVFEVFEV1 1 1 1）正常正常正常正常80%80%80%80%预计值或个预计值或个预计值或个预计值或个人最佳值（若已人最佳值（若已人最佳值（若已人最佳值（若已知）知）知）知）急性加重急性加重无无每年每年1 1次次任何任何1 1周有周有1 1次次2006GINA2006GINA200
9、6GINA哮喘控制测试（ACT)简便的临床工具简便的临床工具评价哮喘控制情况评价哮喘控制情况包含包含5项内容项内容以下总分与哮喘控制水平相对应以下总分与哮喘控制水平相对应总分总分25=完全控制完全控制总分总分20-24=良好控制良好控制总分总分30次/分，心率120次/分，明显的“三凹征”，哮鸣音响亮或“沉默肺”常有“肺性奇脉”常规应用2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解，PEF预计值或个人最佳值的60；呼吸空气时动脉血气分析结果：PaO245mmHg,SaO290%重症哮喘的鉴别诊断急性心肌缺血/充血性心力衰竭急性肺水肿慢性阻塞性肺疾病急性加重期上气道阻塞（UAO）/气道异物肺栓
10、塞张力性气胸过度通气综合症哮喘合并肺炎哮喘相关死亡高危人群既往有致命哮喘发作，曾行气管插管、既往有致命哮喘发作，曾行气管插管、机械通气治疗（再插管的危险性机械通气治疗（再插管的危险性1919倍）倍）过去过去1 1年因哮喘加重住院或急诊治疗年因哮喘加重住院或急诊治疗目前正在使用或近期停用全身糖皮质目前正在使用或近期停用全身糖皮质激素激素目前未用目前未用ICS(ICS(预防哮喘致死或致命哮预防哮喘致死或致命哮喘发作）喘发作）过分依赖吸入短效过分依赖吸入短效2 2激激动剂动剂（11支支/月）月）有精神疾病、心理疾患或使用镇静剂有精神疾病、心理疾患或使用镇静剂依从性差依从性差气流阻塞的原因平滑肌收缩黏
11、膜增厚(血管扩张,水肿,细胞浸润)气道腔内积聚黏膜、细胞碎片及分泌物第一步治疗：短效2激动剂吸入足够剂量的速效吸入足够剂量的速效2 2激激动剂动剂非常必非常必要要沙丁胺醇沙丁胺醇气雾剂（最好气雾剂（最好+储雾罐）：储雾罐）：1h1h内内3 3次，次，2-42-4喷喷/次次雾化吸入雾化吸入福莫特罗：福莫特罗：同时具有速效和长效的特点同时具有速效和长效的特点如果没有吸入如果没有吸入剂剂型，可考型，可考虑虑用口服用口服速效速效2 2激动剂激动剂若初始治疗疗效好：轻度发作2激激动剂动剂治治疗疗后后PEF80%预计值预计值或或个人最佳个人最佳值值，并，并维维持持4小小时时以后的以后的24-48小小时时，
12、可，可继续继续使用使用2激激动动剂剂每每3-4小小时时1次次若初始治疗疗效不完全：中度发作2激激动剂动剂治治疗疗后后PEF60-80%预计值预计值或个人最佳或个人最佳值值治治疗疗：加口服糖皮加口服糖皮质质激素或静脉用糖皮激素或静脉用糖皮质质激素激素（尽量（尽量不用地塞米松，宜用甲不用地塞米松，宜用甲强强龙龙或或氢氢化可的化可的松）松）加吸入抗胆碱能加吸入抗胆碱能药药物（物（异丙脱溴胺异丙脱溴胺 ，0.5 0.5 mg/mg/次次 )继续继续2激激动剂动剂治治疗疗：每：每1-2小小时时6-10喷喷糖皮质激素加快哮喘急性加重的缓解，加快哮喘急性加重的缓解，应该用于应该用于除轻度加重之外的所有患者除
13、轻度加重之外的所有患者(证据级别证据级别A)，特别是，特别是：最初的速效吸入性最初的速效吸入性2激动剂不能取得哮激动剂不能取得哮喘的持续改善喘的持续改善患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急患者已经口服糖皮质激素但仍然出现急性加重性加重以往的急性加重需要口服糖皮质激素以往的急性加重需要口服糖皮质激素（尽量不用地塞米松，宜用甲（尽量不用地塞米松，宜用甲强强龙龙或或氢氢化可的松）化可的松）若初始治疗疗效差：重度发作2激激动剂动剂治治疗疗后后PEF130/min)(130/min)-严重低氧血症严重低氧血症(PaO(PaO2 2 60mm)60mm)-高碳酸血症，或酸中毒高碳酸血症，或酸中毒2.2.对支
14、气管扩张剂无反应：对支气管扩张剂无反应：FEVFEV1 1 0.6L,PEF 60L/min 0.6L,PEF 60L/min重症哮喘治疗的要点重症哮喘发作是导致哮喘患者死亡的重要原因急性发作期的医院内治疗最佳给药途径是持续雾化 吸入2激动剂（高流量氧驱动或射流雾化）应联合吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物早期、足量静脉给予糖皮质激素是成功治疗重症哮 喘发作的重要措施及时发现并积极处理重症哮喘发作时的并发症，可 有效改善预后哮喘加重缓解后治疗患者应该开始或继续吸入性糖皮质激患者应该开始或继续吸入性糖皮质激素治疗。素治疗。应该检查患者在家的吸入技术和使用应该检查患者在家的吸入技术和使用峰流速仪监测治疗的情况。峰流速仪监测治疗的情况。使用峰流速仪和治疗行动计划的患者使用峰流速仪和治疗行动计划的患者比不使用者治疗反应更好。比不使用者治疗反应更好。应该确定引发急性加重的因素并实施应该确定引发急性加重的因素并实施日后避免发作的策略。日后避免发作的策略。