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1、支气管镜在机械通气患者中的应用支气管镜在机械通气患者中的应用 支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜(硬硬硬硬质质质质气气气气管管管管镜镜镜镜、纤纤纤纤维维维维支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜)用用用用于于于于呼呼呼呼吸吸吸吸介介介介入入入入诊诊诊诊疗疗疗疗已已已已有有有有100100100100多多多多年年年年历历历历史史史史,从从从从最最最最早早早早异异异异物物物物摘摘摘摘除除除除，发发发发展展展展到到到到当当当当前前前前的的的的多多多多种种种种检检检检查查查查和和和和治治治治疗疗疗疗方方方方法法法法，成成成成为为为为呼呼呼呼吸吸吸吸疾疾疾疾病病病病病病病病因因因因诊诊诊诊断断断断和和和和局局局
2、局部治疗不可缺少的有效手段。部治疗不可缺少的有效手段。部治疗不可缺少的有效手段。部治疗不可缺少的有效手段。近近近近年年年年来来来来，支支支支气气气气管管管管镜镜镜镜在在在在呼呼呼呼吸吸吸吸系系系系统统统统急急急急危危危危重重重重症症症症处处处处理理理理中中中中也也也也日日日日益受到重视。益受到重视。益受到重视。益受到重视。支气管镜在机械通气患者中的应用支气管镜在机械通气患者中的应用n建立人工气道，包括更换气管导管；建立人工气道，包括更换气管导管；n对气道机械性堵塞或肺不张的治疗；对气道机械性堵塞或肺不张的治疗；n对下呼吸道感染诊治提供有力帮助；对下呼吸道感染诊治提供有力帮助；n确定咯血患者的出
3、血部位与局部止血；确定咯血患者的出血部位与局部止血；n对烧伤或创伤患者检查及治疗。对烧伤或创伤患者检查及治疗。支气管镜引导低（无）压气管导管支气管镜引导低（无）压气管导管经鼻气管插管经鼻气管插管 心心肺肺复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧复苏或重症呼吸衰竭抢救，急需紧急建立人工气道行机械通气。急建立人工气道行机械通气。气管插管成为当今建立人工气道首选气管插管成为当今建立人工气道首选方法。方法。气管切开气管切开 气管插管气管插管便于吸痰引流、口腔护理、进食便于吸痰引流、口腔护理、进食痛苦小痛苦小可长期放置可长期放置局部感染，损伤大局部感染，损伤大不能反复多次切开不能反复多次切开不如气管切开不如气管切
4、开痛苦大痛苦大不能长期放置不能长期放置优于气管切开优于气管切开可反复多次插管可反复多次插管近年来气管插管的三方面改进近年来气管插管的三方面改进一、气管导管的改进一、气管导管的改进二、气管插管途径的选择二、气管插管途径的选择三、气管插管方法的改进三、气管插管方法的改进一、气管导管的改进一、气管导管的改进1.1.采用硅胶材料，组织采用硅胶材料，组织采用硅胶材料，组织采用硅胶材料，组织相容好，对声带、气相容好，对声带、气相容好，对声带、气相容好，对声带、气管粘膜损伤小。管粘膜损伤小。管粘膜损伤小。管粘膜损伤小。2.2.2.2.采用低（无）压气囊采用低（无）压气囊采用低（无）压气囊采用低（无）压气囊导
5、管，减少了对气管导管，减少了对气管导管，减少了对气管导管，减少了对气管粘膜的压迫。粘膜的压迫。粘膜的压迫。粘膜的压迫。二、气管插管途径的选择二、气管插管途径的选择经口腔气管插管经口腔气管插管经鼻腔气管插管经鼻腔气管插管三、气管插管方法的改进三、气管插管方法的改进 19671967年年MurphyMurphy报告应用纤维胆道报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后镜引导气管插管经验后,1972,1972年年TaylorTaylor报告应用纤支镜引导插入气管导管，国报告应用纤支镜引导插入气管导管，国内外已有不少报告。内外已有不少报告。（一）插管操作步骤（一）插管操作步骤1.检查气管导管气囊无检查气管导
6、管气囊无 漏气；漏气；2.将气管导管套于支气将气管导管套于支气 管镜外，并沿着镜子与管镜外，并沿着镜子与 导管内壁间的腔隙倒入导管内壁间的腔隙倒入 少量消毒液体石蜡润滑；少量消毒液体石蜡润滑；3.同常规操作方法进镜子同常规操作方法进镜子 至气管入口；至气管入口；4.固定好支气管镜，迅速固定好支气管镜，迅速 将气管导管沿镜子导入将气管导管沿镜子导入 气管。气管。（二）优点（二）优点1.1.插管快速、准确、安全。插管快速、准确、安全。2.2.患者痛苦小，易于耐受。患者痛苦小，易于耐受。3.3.可行难度大的气管插管。可行难度大的气管插管。（三）经验与体会（三）经验与体会1.插管医师应能熟练掌握支气管
7、镜插管医师应能熟练掌握支气管镜 操作技巧。操作技巧。2.若发现气囊漏气，应及时更换气若发现气囊漏气，应及时更换气 管导管。管导管。3.若发现鼻腔出血应及时处理。若发现鼻腔出血应及时处理。经经支气管镜行支气管镜行BAL(BL)BAL(BL)治疗管腔堵塞治疗管腔堵塞 近近2020年来，治疗性年来，治疗性BALBAL及及BLBL方法已成方法已成为一项创伤小、安全有效的介入手段。为一项创伤小、安全有效的介入手段。一、经支气管镜治疗肺不张一、经支气管镜治疗肺不张 (一一)病因病因 COPD急性加重、肺炎及术后（尤其急性加重、肺炎及术后（尤其开胸术后）所致的气道分泌物、痰栓、血开胸术后）所致的气道分泌物、
8、痰栓、血凝块均可造成气道堵塞。凝块均可造成气道堵塞。(二二)操作方法操作方法1.1.按支气管镜常规操作按支气管镜常规操作2.2.吸引痰痂、血凝块吸引痰痂、血凝块3.3.注入注入3737生理盐水，每次生理盐水，每次20ml20ml4.4.吸引吸引 （压力（压力100-200mmHg100-200mmHg）5.5.配以活检钳钳夹配以活检钳钳夹(三三)经验与体会经验与体会 1.BAL.BAL或或BLBL对因分泌物、血凝块阻对因分泌物、血凝块阻 塞大气道所致肺不张的治疗作用立塞大气道所致肺不张的治疗作用立 竿见影。竿见影。2.治疗前后常规治疗十分重要。治疗前后常规治疗十分重要。3.对于机械通气的危重患
9、者，应连接对于机械通气的危重患者，应连接 三通装置以保证通气。三通装置以保证通气。肺不张治疗前后肺不张治疗前后BLBL前前前前BLBL后后后后三通装置三通装置三通装置三通装置三通装置三通装置二、经支气管镜治疗重症哮喘二、经支气管镜治疗重症哮喘 RamirezRamirez、ObenourObenour、HelmHelm等众多等众多学者应用学者应用BALBAL法清除粘液痰栓，结果重症哮法清除粘液痰栓，结果重症哮喘症状明显改善。喘症状明显改善。MillmanMillman等报道等报道200200例重症哮喘常规治例重症哮喘常规治疗不佳，采用疗不佳，采用BALBAL治疗，病情缓解。治疗，病情缓解。（一
10、）治疗机制（一）治疗机制肺不张肺不张肺不张肺不张 感染加重感染加重感染加重感染加重哮喘持续发作哮喘持续发作哮喘持续发作哮喘持续发作粘液腺分泌粘液腺分泌粘液腺分泌粘液腺分泌张口呼吸张口呼吸张口呼吸张口呼吸 大量出汗大量出汗大量出汗大量出汗失水失水失水失水痰液干涸痰液干涸痰液干涸痰液干涸 阻塞气道阻塞气道阻塞气道阻塞气道药物治疗难以控制药物治疗难以控制药物治疗难以控制药物治疗难以控制(二二)适应证适应证 1.1.哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效哮喘重度发作，抗炎及解痉药治疗效果不佳。果不佳。2.2.预计有大量粘液痰栓阻塞者。预计有大量粘液痰栓阻塞者。3.3.胸片示肺部感染严重，合并有多量胸片示肺部
11、感染严重，合并有多量痰液阻塞及肺不张者。痰液阻塞及肺不张者。(三三)操作方法操作方法 1.1.生命体征的监护。生命体征的监护。2.2.静滴氨茶碱、甲强龙。静滴氨茶碱、甲强龙。3.3.机械通气（机械通气（100100氧浓度）。氧浓度）。4.4.吸尽气道分泌物，吸尽气道分泌物，3737生理盐水灌洗，生理盐水灌洗，每次每次25ml25ml50ml50ml，总量总量200ml200ml300ml300ml，左右两肺可分次进行。左右两肺可分次进行。(四四)注意事项注意事项1.1.病人及家属签字。病人及家属签字。2.2.操作快速、准确。操作快速、准确。3.3.记录灌洗及回吸收量。记录灌洗及回吸收量。4.4
12、.严格无菌操作。严格无菌操作。5.5.加强常规治疗。加强常规治疗。支气管镜在下呼吸道感染诊治中支气管镜在下呼吸道感染诊治中的作用的作用 1.1.感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通感染是呼衰的诱因，是导致呼衰机械通气患者治疗失败的重要原因之一。气患者治疗失败的重要原因之一。2.2.机械通气患者肺部感染的控制，除应用机械通气患者肺部感染的控制，除应用有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌有效抗生素等外，更重要的是加强呼吸道分泌物的引流。物的引流。（一）治疗机制（一）治疗机制(二二)纤支镜吸痰的必要性纤支镜吸痰的必要性1.吸痰更到位吸痰更到位气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多、粘稠，
13、吸痰管难以吸出。气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多、粘稠，吸痰管难以吸出。气道分泌物多聚集在外周。气道分泌物多聚集在外周。气道分泌物多聚集在外周。气道分泌物多聚集在外周。声门下气囊上滞留的分泌物。声门下气囊上滞留的分泌物。声门下气囊上滞留的分泌物。声门下气囊上滞留的分泌物。2.减少减少VAPVAP发生发生3.留取合格的标本留取合格的标本进行病原学诊断。进行病原学诊断。VAPVAP可否干预？可否干预？*最近一项临床研究表明，对机械通气患者采取干预措施后，VAP及细菌逆行感染的发生率明显减少。主要干预措施：1.声门下吸引2.半卧位3.胃动力药使用*何礼贤等何礼贤等C(36)I(31)
14、同源例数同源例数101VAPVAP例数例数209机械通气患者机械通气患者细菌逆行感染细菌逆行感染发生率发生率27.8%3.2%0.007干预组与对照组胃干预组与对照组胃-肺菌株同源率比例肺菌株同源率比例临床研究结果临床研究结果可控式痰液收集器可控式痰液收集器声门下声门下滞留物滞留物负压负压呼吸机呼吸机（三）治疗中应注意的几个问题三）治疗中应注意的几个问题 1.1.操作方法（同前），严密监护。操作方法（同前），严密监护。2.2.支气管镜导入部选用大操作孔道。支气管镜导入部选用大操作孔道。3.3.尽量采用三通接头。尽量采用三通接头。4.4.治疗前混氧浓度治疗前混氧浓度100100，潮气量增加，潮气
15、量增加 3030。5.5.操作应快速、准确，时间操作应快速、准确，时间22分钟。分钟。支气管镜在咯血患者中的应用支气管镜在咯血患者中的应用1.1.目的目的 （1 1）明确出血部位及病因）明确出血部位及病因 （2 2）吸出气道内积血）吸出气道内积血 （3 3）行局部有效止血）行局部有效止血2 2操作方法操作方法 采用大操作孔支气管镜（采用大操作孔支气管镜（采用大操作孔支气管镜（采用大操作孔支气管镜（Olympus BFOlympus BFOlympus BFOlympus BF1T401T401T401T40或或或或BFBFBFBFXT30XT30XT30XT30），），），），必要时采用硬质气
16、管镜。必要时采用硬质气管镜。必要时采用硬质气管镜。必要时采用硬质气管镜。(1)(1)经支气管镜注入止血药物经支气管镜注入止血药物经支气管镜注入止血药物经支气管镜注入止血药物 4444冷盐水灌洗：冷盐水灌洗：冷盐水灌洗：冷盐水灌洗：2020202050ml50ml50ml50ml 1 1 1 1：2000200020002000肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：肾上腺素溶液：1 1 1 12ml2ml2ml2ml 1000U 1000U 1000U 1000Umlmlmlml凝血酶溶液：凝血酶溶液：凝血酶溶液：凝血酶溶液：5 5 5 510ml10ml10ml10ml 2 2 2 2纤维
17、蛋白溶液：纤维蛋白溶液：纤维蛋白溶液：纤维蛋白溶液：5 5 5 510ml10ml10ml10ml 立止血：立止血：立止血：立止血：1Ku1Ku1Ku1Ku（2 2）经支气管镜球囊填塞止血经支气管镜球囊填塞止血经支气管镜球囊填塞止血经支气管镜球囊填塞止血 FogartyFogartyFogartyFogarty气囊导管气囊导管气囊导管气囊导管(4(4(4(4FrFrFrFr，100cm)100cm)100cm)100cm)。（3 3）经支气管镜微波热凝、高频电刀烧经支气管镜微波热凝、高频电刀烧经支气管镜微波热凝、高频电刀烧经支气管镜微波热凝、高频电刀烧 灼止血。灼止血。灼止血。灼止血。3 3评
18、价评价 支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、支气管镜下治疗咯血，可以起到快速、有效的止血效果，多数报告近期有效率为有效的止血效果，多数报告近期有效率为8080100100。有时虽然止血是暂时的，但。有时虽然止血是暂时的，但可为外科手术确定了部位并争取了时间，可为外科手术确定了部位并争取了时间，因而降低了死亡率。因而降低了死亡率。支气管镜在呼吸道烧伤中的应用支气管镜在呼吸道烧伤中的应用 呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后的重要因素。后的重要因素。呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救成功的关键之一。成功的关键之一。一、支气管镜导向经鼻气
19、管插管一、支气管镜导向经鼻气管插管(一一)病理基础病理基础 早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充早期发生喉头声门水肿，气管粘膜充血、水肿、坏死、脱落，导致上气道阻塞血、水肿、坏死、脱落，导致上气道阻塞,危及生命。应尽早建立人工气道。病理改危及生命。应尽早建立人工气道。病理改变变3 34 4天解除，插管天解除，插管5 57 7天拔除。天拔除。(二二)适应症适应症n n 有呼吸道烧伤依据有呼吸道烧伤依据n n 声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀声音嘶哑、喘鸣加重、缺氧紫绀(三三)人工气道的选择人工气道的选择 由于气管切开易导致加重感染、气管狭由于气管切开易导致加重感染、气管狭窄等，故目前均主张气管插管。窄等，故目前均主张气管插管。二、支气管镜直视下气道局部止血二、支气管镜直视下气道局部止血n n烧伤后气道粘膜坏死出血，恢复期肉芽组烧伤后气道粘膜坏死出血，恢复期肉芽组织出血等织出血等n n出血局部喷注去甲肾上腺素或出血局部喷注去甲肾上腺素或肾上腺素肾上腺素和和凝血酶凝血酶n n出血局部行微波凝固、高频电刀烧灼止血出血局部行微波凝固、高频电刀烧灼止血三、支气管镜吸引气道分泌物及坏死组织三、支气管镜吸引气道分泌物及坏死组织 谢 谢！