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1、 慢性肾衰教学查房慢性肾衰教学查房肿瘤风湿内科 俞丹霞慢性肾衰竭教学查房慢性肾衰竭教学查房一、一、病史病史二、二、CRF的基本概念的基本概念三、三、CRF的病因与发病机的病因与发病机制制四、四、CRF的临床表现的临床表现五、五、实验室及其他检查实验室及其他检查六、六、治疗及用药要点治疗及用药要点七、七、护理诊断及问题护理诊断及问题八、八、护理措施及依据护理措施及依据九、九、健康指导健康指导肾单位肾单位一、病史现病史：屠凤英 女 55岁，一个月前开始血液透析治疗，每周三次，辅以促红素针等改善贫血治疗，半个月前出现倦怠乏力，伴食欲减退，偶有恶心无呕吐，偶有咳嗽咳痰，收住入院。既往史：有慢性肾炎30
2、余年，进展为尿毒症20,98年在浙一行肾移植术，一个月前开始透析治疗。患者有冠心病10年，乙肝6个月，有青霉素过敏史。体格检查：T:37 P:74 R:19 BP:140/70 神志清，精神软，明显贫血貌，体型消瘦，双下肢中度水肿，右颈部长期血透置管，辅料固定正常。舌淡胖，有齿痕，苔薄，脉沉细。二、概念 为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。共同转归，终末期称为尿毒症。慢性肾衰竭慢性肾衰竭chronic renal failure CRF 各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不各种原因致肾脏慢性进行性损害，使其不能维持基本功能，临床以
3、代谢产物和毒素能维持基本功能，临床以代谢产物和毒素潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内潴留、水电解质和酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。分泌功能异常等表现为特征的一组综合征。CRF根据肾脏损害的不同分期根据肾脏损害的不同分期病因原发性肾脏疾病：慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，继发性肾脏疾病：糖尿病肾病、高血压肾病、SLE性肾病。梗阻性肾脏疾病：尿路结石、前列腺肥大等。三、病因与发病机制三、病因与发病机制特别提示特别提示我国常见病因顺序：我国常见病因顺序：肾小球肾炎、糖尿病肾病、肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病。阻性肾病。国外常见
4、病因顺序：国外常见病因顺序：糖尿病肾病、高血压肾病、糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾。肾小球肾炎、多囊肾。三、病因与发病机制三、病因与发病机制 发病机制发病机制发病机制发病机制健存肾单位学说；健存肾单位学说；矫枉失衡学说；矫枉失衡学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小球高压和代偿性肥大学说；肾小管高代谢学说；肾小管高代谢学说；血压增高和脂质代谢紊乱学说。血压增高和脂质代谢紊乱学说。三、病因与发病机制三、病因与发病机制肾病面容肾病面容四、临床表现四、临床表现1.1.消化系统消化系统最早出现和最突出的症状最早出现和最突出的症状系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。系尿素等代谢产物对胃肠道
5、粘膜刺激引起。首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指口中有氨味，常有口腔粘膜溃疡、十二指肠炎、消化道出血。肠炎、消化道出血。2.2.血液系统：血液系统：贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导贫血：几乎所有病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（致贫血的原因包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少、铁摄）生成减少、铁摄入不足入不足、各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血各种原因造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细
6、胞寿命缩短等中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附能力下降以及凝血因子减少等有关。少等有关。白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞白细胞异常：部分病人可有白细胞计数减少，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善噬和杀菌的能力减弱，因而易发生感染，透析后可改善 感染：感染：WBCWBC趋化、吞噬和杀菌能力减弱。趋化、吞噬和杀菌能力减弱。
7、3.3.心血管系统心血管系统心血管系统心血管系统:高血压和左心室肥大：多数病人存在不同程度的高血压。高血压主要源于水、钠潴留引起的，也与肾素活性增高有关。高血压引起左心室扩大、心力衰竭、动脉硬化并加重肾损害，个别可为恶性高血压。心力衰竭：是慢性肾衰竭常见的死亡原因。其发生大多与水钠潴留、高血压有关，部分亦与尿毒症性心肌病有关。尿毒症性心肌病的病因则可能与代谢废物潴留和贫血等有关。心包炎：可分为尿毒症性心包炎或透析相关性心包炎，后者主要见于透析不充分者。其临床表现与一般心包炎相同，但心包积液多为血性，可能与毛细血管破裂有关。严重者可发生心脏压塞。动脉粥样硬化：病人常有甘油三酯血症及轻度胆固醇升高
8、，其动脉粥样硬化发展迅速，也是主要的致死因素。4.神经肌肉系统神经肌肉系统:早、中、晚期表现。早、中、晚期表现。神经系统异常包括中枢神经系统和外周神神经系统异常包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿经系统的病变。中枢神经系统异常称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、注意力不集中等精神症状，后期可出现性格改变、不集中等精神症状，后期可出现性格改变、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变化多见于晚期的病人，外周神经系统的变化多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异常，深反射消失。可出现肢体
9、麻木、感觉异常，深反射消失。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。萎缩等。“尿毒症不安腿尿毒症不安腿”（周围神经异常周围神经异常）下肢下肢灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活动下肢动下肢。尿毒症脑病尿毒症脑病（中枢神经系统异常中枢神经系统异常）淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。5.5.呼吸系统呼吸系统:酸中毒大呼吸酸中毒大呼吸;尿毒症性支气管炎、肺炎、尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。胸膜炎等。尿毒症肺：尿毒症肺：胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。与肺
10、水肿、低蛋白血症、间质性肺阴影。与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力衰竭等有关。炎、心力衰竭等有关。6.水水电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡紊紊乱乱:脱脱水水与与水水肿肿；低低Na与与高高Na+血血症症；低低K与与高高K血血症症；低低Ca和和高高Ca血血症症；高高磷磷、高高镁镁、高铝；代谢性酸中毒。高铝；代谢性酸中毒。o7.皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。o8.肾性骨营养不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲
11、状旁腺功能亢进等有关。肾性骨病肾性骨病:少有症状，骨活检可作出早期诊断。少有症状，骨活检可作出早期诊断。9.内分泌失调：内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，平升高，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。10.感染：感染：感染为主要死因之一，感染为主要死因之一，期发生与机体期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见免疫功能低下，白细胞功能异常有关。最常见的感染为肺部和
12、尿路感染，而血透病人易发生的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。11.代谢失调：代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢可有体温过低、碳水化合物代谢异常、高尿酸血症和脂代谢异常等异常、高尿酸血症和脂代谢异常等 12.12.其他表现其他表现体温过低：与Scr升高呈负相关。尿毒症性假糖尿病：外周组织对RI应答受损。高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。质代谢异常：尿毒症毒素和RI代谢异常有关。五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查 尿液尿液少尿少尿1000mld或无尿（晚期）；等比重或无尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿尿；不同程度
13、蛋白尿；尿RBC、WBC阳性；阳性；颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。血液血液Hb80g gL，红细胞减少；血小板功能红细胞减少；血小板功能障碍；血沉加快。障碍；血沉加快。五、实验室及其他检查五、实验室及其他检查 肾功能肾功能 Ccr降低，降低，Scr和和BUN升高。升高。血血Ca 2mmolL；血磷血磷17mmolL。B超超双肾缩小双肾缩小五、诊断要点五、诊断要点三方面资料三方面资料:各系统症状和体征；各系统症状和体征；Ccr降低，降低，Scr和和BU升高；升高；B超双肾缩小。超双肾缩小。原发病和加重因素的诊原发病和加重因素的诊断断慢性肾衰竭分期诊断慢性肾衰竭分期诊
14、断六六.治疗及用药要点治疗及用药要点 治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素：纠正某些可逆纠正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。步恶化，促使肾功能不同程度的恢复。饮食治疗：饮食治疗：足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。足够热量和脂肪、优质低蛋白饮食加必须氨基酸。治疗及用药要点治疗及用药要点延缓慢性肾衰竭的发展延缓慢性肾衰竭的发展1 1、饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓、饮食控制可以缓解尿毒症症状，延缓“健存健
15、存”审单位审单位的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指的破坏程度。给予低蛋白低磷饮食，并密切监测营养指标，避免发生营养不良。标，避免发生营养不良。2 2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状病人维持较好的营养状态，并有助于减轻尿毒症症状3 3、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会、控制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需控促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需控制。首选药物为血管紧张素制。首选药物为血管紧张素抑制
16、药，包括抑制药，包括ACEIACEI和血管和血管紧张素紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB，如氯沙坦），如氯沙坦）治疗及用药要点治疗及用药要点 并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗并发症的治疗一、水、电解质和酸碱平衡失调一、水、电解质和酸碱平衡失调1 1、钠、水的失衡：水肿者，限制水、钠摄入。水肿较重者，可使用利尿剂（如呋塞米）。、钠、水的失衡：水肿者，限制水、钠摄入。水肿较重者，可使用利尿剂（如呋塞米）。已透析者，应加强超滤；水肿伴稀释性低钠血症，应严格限制摄水量，每天入量以前一天已透析者，应加强超滤；水肿伴稀释性低钠血症，应严格限制摄水量，每天入量以前一天的尿量加的尿量加500ml5
17、00ml为宜。如果水钠严重失调致病重，可选用透析治疗。为宜。如果水钠严重失调致病重，可选用透析治疗。2 2、高钾血症：应定期监测血钾，高钾血症的防治同急性肾衰竭。、高钾血症：应定期监测血钾，高钾血症的防治同急性肾衰竭。3 3、代谢性酸中毒：可通过口服碳酸氢钠纠正，严重者静脉补碱，不能纠正立即透析。、代谢性酸中毒：可通过口服碳酸氢钠纠正，严重者静脉补碱，不能纠正立即透析。4 4、钙、磷代谢失调：一般进餐时口服碳酸氢钙、钙、磷代谢失调：一般进餐时口服碳酸氢钙2g2g，每天，每天3 3次，既可供给机体钙，又可减少肠次，既可供给机体钙，又可减少肠道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒。若血磷正常、血钙过
18、低，可口服葡萄糖酸钙。道内磷的吸收，同时还有利于纠正酸中毒。若血磷正常、血钙过低，可口服葡萄糖酸钙。若血磷正常、血钙低、继发性甲状旁腺功能亢进明显者，给予口服骨化三醇，有助于纠正若血磷正常、血钙低、继发性甲状旁腺功能亢进明显者，给予口服骨化三醇，有助于纠正低钙血症。低钙血症。二、心血管系统和呼吸系统并发症二、心血管系统和呼吸系统并发症1、高血压：通过减少血容量、清除水钠潴留后，多数血压可恢复正常、如病人尿量仍较多，、高血压：通过减少血容量、清除水钠潴留后，多数血压可恢复正常、如病人尿量仍较多，可选用利尿剂，必要时静脉给药，同时减少水和钠盐的摄入。若利尿效果不理想，可采用可选用利尿剂，必要时静脉
19、给药，同时减少水和钠盐的摄入。若利尿效果不理想，可采用透析疗法。另外也可选用降压药，如用透析疗法。另外也可选用降压药，如用ACEI应慎防引起高钾血症。应慎防引起高钾血症。2、心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相同，如限制水和钠的摄入、使用利尿剂、洋、心力衰竭：与一般心力衰竭治疗相同，如限制水和钠的摄入、使用利尿剂、洋地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。肾衰竭并发心力衰竭主要是由于水钠潴留地黄类、血管扩张剂等，但疗效较差。肾衰竭并发心力衰竭主要是由于水钠潴留所致，可用透析脱水。所致，可用透析脱水。3、贫血：常用重组人类促红细胞生成素（、贫血：常用重组人类促红细胞生成素（EPO），其疗效显著，应注意同时补
20、充造血原料），其疗效显著，应注意同时补充造血原料如铁、叶酸等，也可小量多次输血。如铁、叶酸等，也可小量多次输血。治疗及用药要点治疗及用药要点 抗感染：抗感染：抗感染：抗感染：应根据细菌培养和药物应根据细菌培养和药物敏感实验合理选择对肾无害性或敏感实验合理选择对肾无害性或毒性低的抗菌药物治疗，并按肾毒性低的抗菌药物治疗，并按肾小球滤过率来调整药物剂量。一小球滤过率来调整药物剂量。一般常选用般常选用青霉素类、头孢类等等。透透透透析析析析：血液或腹膜透析（排出代谢产物）。肾肾肾肾移移移移植植植植：严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。病史：病史：既既往往病病史史、症症状状特特点点、治治疗疗经经过过及
21、及效效果果等。等。身体评估：身体评估：生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。生命体征、颈静脉怒张、皮肤瘙痒等。实验室检查：实验室检查：血尿常规、肾功能、血尿常规、肾功能、B超和超和X线。线。七、护理评估七、护理评估七、护理诊断及问题七、护理诊断及问题营养失调：低于机体需要量，与长期营养失调：低于机体需要量，与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。等因素有关。潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调。失调。有皮肤完整性受损的危险：与体液过有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制
22、异常、机体抵抗力下降有关。机体抵抗力下降有关。活动无耐力：与心血管并发症、贫血、活动无耐力：与心血管并发症、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关水、电解质和酸碱平衡失调有关有感染的危险：与机体免疫功能低下、有感染的危险：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。白细胞功能异常、透析有关。1.病人能保证最够的营养摄入病人能保证最够的营养摄入2.病人水肿程度减轻病人水肿程度减轻3.病人自诉活动耐力增加病人自诉活动耐力增加4.病人于住院期间未发生感染病人于住院期间未发生感染九、护理目标九、护理目标八、护理措施八、护理措施营养失调营养失调 低于机体需要量：低于机体需要量：饮食护理：饮食护理：优质低蛋
23、白和充足热量。优质低蛋白和充足热量。饮食指导：饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。合理饮食计划，改善食欲的措施。观察营养状况：观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。白蛋白、电解质、血红蛋白。体液过多体液过多体液过多体液过多观察病情：水肿部位、范围、程度；体重、生命体征。采用减轻水肿的方法：限盐限水、控制入量、遵医嘱应用利尿剂和血管扩张剂并观察疗效。活活活活动动动动无无无无耐耐耐耐力力力力评评估估活活动动耐耐受受情情况况；充充分分休休息息并并加加强强生生活活护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果护理；纠正和去除导致活动无耐力的因素；观察护理效果十、护理措施十、护理措施九、健康指导九、健康指导1、疾病知识指导、疾病知识指导2、合理饮食、维持营养、合理饮食、维持营养3、维持出入液量的平衡、维持出入液量的平衡4、预防感染、预防感染5、治疗指导与定期随访、治疗指导与定期随访谢谢大家谢谢大家THANK YOU FOR YOUR