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1、抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用基本原则基本原则伊犁州康复医院 从感染部位彻底清除细菌从感染部位彻底清除细菌减少病人个体携带耐药菌数减少病人个体携带耐药菌数治愈病人治愈病人减少耐药菌的选择性减少耐药菌的选择性减少耐药菌的传播减少耐药菌的传播抗生素的作用抗生素的作用目前临床抗生素使用情况普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用普遍、大量、长时间、不规范地预防性使用抗菌药物，药物资源浪费巨大抗菌药物，药物资源浪费巨大不重视、不了解抗生素药物的药动学不重视、不了解抗生素药物的药动学/药效药效学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和学，随意制订给药剂量、途径、分配方案和疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作
2、用疗程，使很多抗菌药物没有发挥应有的作用抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的抗菌药物滥用，不但是造成医药费用增加的重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，重要原因，同时还可引发大量耐药菌产生，对社会造成危害对社会造成危害青霉素青霉素400万万u,bid青霉素青霉素200万万u,q6h西力欣西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣西力欣1.5g,q8h凯福隆凯福隆2.0g,Bid凯福隆凯福隆2.0g,q8h头孢拉定头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定头孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：医护人员认知不足：各种药物
3、的特性各种药物的特性各种药物的特性各种药物的特性 规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性规范用药的重要性如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加造成护士的工作量增加 门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差门急诊的病人顺应性差一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物一天一剂使用的药物-方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济方便，有效，经济不规范的给药方式不规范的给药方式给临床带来
4、的危害给临床带来的危害临床不规范的给药方式将导致药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MIC值值细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除细菌不能彻底清除1 1可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生可能有助于耐药细菌的产生2 21.Craig WA et al,Pediatr Infect J.1996;15;2562.Craig WA Respir Med,95 Suppl A:S12-19;discussion S26-27 2001细菌学治愈细菌学治愈:97%临床治愈临床治愈临床感染的症状与体症临床感染的症状与体症迅速消退迅速消退防止耐药菌的
5、传播防止耐药菌的传播细菌学清除细菌学清除规范的给药方式意味着规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%细菌学治疗失败：细菌学治疗失败：63%临床治愈临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗
6、不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果Dagan et al.Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMICMIC)TMIC)是与临床是与临床是与临床是与临床疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数疗效相关的主要参数抗菌药物按杀菌活性分类第二大类：浓度依赖杀菌作用药物第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应持续后效应持续后效应持续后效应氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越投药目标达
7、到最大药物接触，药物浓度越投药目标达到最大药物接触，药物浓度越投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大高，杀菌率及杀菌范围也越大高，杀菌率及杀菌范围也越大高，杀菌率及杀菌范围也越大2424小时小时小时小时AUCAUC（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积（浓度时间曲线下面积)/MIC)/MIC、峰浓度峰浓度峰浓度峰浓度/MIC/MIC是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数是疗效相关的主要参数部分抗生素应用举例部分抗生素应用举例患者分层与治疗患者分层与治疗门急诊的理想抗菌药物门急诊的理想抗菌药物门急诊常见感染的诊治误区门急诊常见感
8、染的诊治误区经验治疗在患者分层基础上，根据流行病学推测可能在患者分层基础上，根据流行病学推测可能的病原体及敏感性选用药物；的病原体及敏感性选用药物；建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选建立在概率权衡上，保证有效概率常常以选用广谱、强效抗菌药为代价；用广谱、强效抗菌药为代价；纠正经验治疗是临床水平高的错误认识；纠正经验治疗是临床水平高的错误认识；门、急诊常常选择经验治疗：门、急诊常常选择经验治疗：培养结果未出或培养阴性；培养结果未出或培养阴性；病原谱窄、药敏可推测时的选择；病原谱窄、药敏可推测时的选择；经济考虑；经济考虑；41目标（病原）治疗根据细菌培养、药敏选择药物；根据细菌培养、药敏选择药
9、物；理想之选：更为安全、有效和经济；理想之选：更为安全、有效和经济；更少或更窄谱药物；更少或更窄谱药物；更合理剂量和疗程；更合理剂量和疗程；更安全、有效和经济；更安全、有效和经济；医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应力争医院感染、重症社区感染（心内膜炎、脑膜炎等）应力争病原治疗；病原治疗；一些培养结果的可靠性值得怀疑；一些培养结果的可靠性值得怀疑；42疾病分层根据相关权威指南，对患者分层根据相关权威指南，对患者分层（感染部位，医院或（感染部位，医院或社区，年龄，危险因素，严重程度，用药史等）；社区，年龄，危险因素，严重程度，用药史等）；分层推断可能的病原体与耐药性；分层推断可能的病原
10、体与耐药性；通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：通过分层控制风险，决定医疗资源的动员程度：检查项目多寡；检查项目多寡；抗感染方案抗菌谱；抗感染方案抗菌谱；治疗场所（门诊、住院与治疗场所（门诊、住院与ICUICU）；）；门、急诊可供决策时间短，可动用资源少，医生常为门、急诊可供决策时间短，可动用资源少，医生常为单兵作战，合理分层在尤其重要；单兵作战，合理分层在尤其重要；不同类别尿路感染病原体不同；病原体不同；药物选择不同；药物选择不同；给药途径不同；给药途径不同；疗程不同；疗程不同；急性单纯性膀胱炎：急性单纯性膀胱炎：3-53-5天，如为孕妇或病程长等天，如为孕妇或病程长等情况情况7 7天
11、；天；急性单纯性肾盂肾炎，急性单纯性肾盂肾炎，7-147-14天；天；反复发作性、复杂性尿路感染，反复发作性、复杂性尿路感染，10-1410-14天，继以天，继以预防性应用？预防性应用？社区与医院获得性肺炎的病原菌两者的病原构成迥异：两者的病原构成迥异：社区获得性肺炎病原体：社区获得性肺炎病原体：肺炎链球菌（肺炎链球菌（30%50%）；）；流感嗜血杆菌；流感嗜血杆菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；医院获得性肺炎主要病原体：医院获得性肺炎主要病原体
12、：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖不发酵G-菌；菌；金葡菌（金葡菌（MRSA为主）；为主）；两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；两者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐药程度迥异；45社区获得性肺炎：危险因素与病原体人群人群病原体病原体10d10d，保证清除溶血链球菌）；，保证清除溶血链球菌）；64社区呼吸道感染诊治常见问题呼吸道感染滥用利巴韦林；呼吸道感染滥用利巴韦林；利巴韦林证实有效或可能有效：丙肝（口服）、出血热利巴韦林证实有效或可能有效：丙肝（口服）、出血热
13、（静脉）、小儿呼吸合胞感染（雾化）；（静脉）、小儿呼吸合胞感染（雾化）；利巴韦林治疗利巴韦林治疗SARSSARS（冠状病毒）被认为无效；（冠状病毒）被认为无效；普通感冒（鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病普通感冒（鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病毒、人偏肺病毒、肠道病毒）：毒、腺病毒、人偏肺病毒、肠道病毒）：对症处理对症处理；流感（流感病毒）：早期使用扎那米韦、奥司他韦；流感（流感病毒）：早期使用扎那米韦、奥司他韦；65尿路感染诊疗的常见问题患者甚至医生有患者甚至医生有“抗菌药不宜多用抗菌药不宜多用”的片面理解，造成剂量不的片面理解，造成剂量不足、疗程不够；足、疗程不够；
14、医生对尿路感染分类概念模糊，造成治疗不正规；医生对尿路感染分类概念模糊，造成治疗不正规；对下尿路感染动辄选择静脉给药，增加患者负担，浪费医疗资对下尿路感染动辄选择静脉给药，增加患者负担，浪费医疗资源；源；治疗药物局限于氟喹诺酮类（可选口服药物就头孢菌素、阿莫治疗药物局限于氟喹诺酮类（可选口服药物就头孢菌素、阿莫西林西林-克拉维酸、克拉维酸、SMZcoSMZco、呋喃妥因、多西环素、法罗培南等众、呋喃妥因、多西环素、法罗培南等众多药物）；多药物）；阿奇霉素治疗尿感？阿奇霉素治疗尿感？把二重感染（如霉菌性阴道炎）误为细菌感染未愈，抱薪救火把二重感染（如霉菌性阴道炎）误为细菌感染未愈，抱薪救火（注意
15、尿标本合格注意尿标本合格）；）；青霉素皮试青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？青霉素皮试应该以拟用品种做皮试液？我国规定应用青霉素类药物均需皮试；我国规定应用青霉素类药物均需皮试；青霉素皮试主要预告过敏性休克：青霉素皮试主要预告过敏性休克：青霉素皮试液应为青霉噻唑青霉素皮试液应为青霉噻唑-多赖氨酸多赖氨酸和青霉素和青霉素G，分别，分别预测大、小抗原决定簇引起的变态反应；预测大、小抗原决定簇引起的变态反应；以青霉素类其他品种进行皮试意义待明确，更不能替代青以青霉素类其他品种进行皮试意义待明确，更不能替代青霉噻唑霉噻唑-多赖氨酸多赖氨酸和青霉素和青霉素G；6667头孢菌素皮试头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循头孢菌素皮试缺乏统一的皮试方法、判断标准，亦无充分循证医学证据证明其预测作用；证医学证据证明其预测作用；我国药典未规定应用头孢菌素需皮试；我国药典未规定应用头孢菌素需皮试；青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率约青霉素与头孢菌素交叉过敏发生率约3%，且与第二代及以，且与第二代及以上头孢菌素交叉过敏更少（侧链）；上头孢菌素交叉过敏更少（侧链）；青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以应用青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者，在确有指征可以应用头孢菌素；头孢菌素；大幅缩窄患者治疗选择，造成虚假安全感，给临床添乱；大幅缩窄患者治疗选择，造成虚假安全感，给临床添乱；67