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1、 第十四章第十四章 控制性降压在肩关节镜中的应用控制性降压在肩关节镜中的应用 定定 义义 控控制制性性降降压压（Controlled Controlled hypotentionhypotention）：指指采采用用降降压压药药物物和和技技术术等等方方法法，在在一一定定时时间间内内有有意意识识地地将将病病人人的的收收缩缩压压或或平平均均动动脉脉压压降降低低到到一一定定水水平平，不不引引起起重重要要器器官官缺缺血血缺缺氧氧性性损损害害，终终止止降降压压后后血血压压可可迅迅速速回回升升至至正常水平，不产生永久性器官损害。正常水平，不产生永久性器官损害。肩关节镜手术 关节镜手术和切开手术的主要区别是
2、必须得到一个完整清晰的手术视野。肩关节镜手术，一根微小的毛细血管可能会使视野血红一片，这跟血管流入肩关节内的血液是病人的血压、关节内或肩峰下压力和液体流速平衡的结果。为了获得清晰的视野，假设无特殊的医学禁忌症，主张收缩压维持在小于100mmhg 适应病人的收缩压，关节镜泵的压力维持在60mmhg，生理盐水作为灌注液。控制性降压在肩关节镜的主要目的控制性降压在肩关节镜的主要目的 减少手术失血减少手术失血 术野清晰术野清晰 减少手术输血减少手术输血 血液得到保护血液得到保护 病人安全性增加病人安全性增加 心排血量心排血量 回心血量回心血量 周围血管阻力周围血管阻力 心率心率 血液粘度血液粘度 心肌
3、收缩力心肌收缩力 血管腔内径血管腔内径 影响血压的主要因素影响血压的主要因素控制性降压的目的控制性降压的目的 减少出血、血液保护减少出血、血液保护 控制性降压技术的关键控制性降压技术的关键 组织血流灌注、器官功能保护组织血流灌注、器官功能保护1 1、复复杂杂大大手手术术、术术中中出出血血可可能能较较多多、止止血血困困难难的的手手术术：如如神神经经外外科科手手术术、髋髋关关节节置置换换、脊脊柱柱侧侧弯弯等等大大型型骨骨科科手手术术、动动脉脉瘤瘤切切除除术术、巨大肿瘤手术、血管畸形手术等。巨大肿瘤手术、血管畸形手术等。2 2、精细部位手术：显微外科等要求术野清晰、无血的手术。、精细部位手术：显微外
4、科等要求术野清晰、无血的手术。3 3、大量输血有困难的手术：如血源紧张、或病人不愿输异体血。、大量输血有困难的手术：如血源紧张、或病人不愿输异体血。4 4、麻麻醉醉期期间间继继发发性性高高血血压压：如如嗜嗜铬铬细细胞胞瘤瘤手手术术，各各种种原原因因引引起起的的应激性高血压危象等。应激性高血压危象等。一、适应症一、适应症1 1、重重要要器器官官实实质质性性病病变变者者：如如心心功功能能不不全全、动动脉脉硬硬化化、脑血管病变、肝、肾、肺功能障碍；脑血管病变、肝、肾、肺功能障碍；2 2、有缺血性周围血管病变者；、有缺血性周围血管病变者；3 3、低血容量或严重贫血；、低血容量或严重贫血；4 4、技技术
5、术问问题题：应应用用者者对对控控制制性性低低血血压压的的生生理理和和药药理理缺缺乏认识或设备不全时。乏认识或设备不全时。二、禁忌症二、禁忌症 控制性降压的方法、监测及管理控制性降压的方法、监测及管理 一、控制性降压的方法一、控制性降压的方法 （一）生理性降压技术（一）生理性降压技术 （二）药理学技术（二）药理学技术 （三）部位麻醉技术（三）部位麻醉技术 降压时间不长的手术，可选用氟烷、安氟醚、异氟醚吸入。降压时间不长的手术，可选用氟烷、安氟醚、异氟醚吸入。需需较较长长时时间间的的低低血血压压，选选用用速速、短短效效、强强效效的的血血管管活活性性药药物物经静脉持续泵注。经静脉持续泵注。降压药效果
6、不理想时，应适当加深麻醉。降压药效果不理想时，应适当加深麻醉。部部位位麻麻醉醉配配合合控控制制性性降降压压时时，应应遵遵守守小小剂剂量量、试试探探性性给给降降压压药的原则。药的原则。对降压过程中发生的心动过速，可选用新一代对降压过程中发生的心动过速，可选用新一代受体阻滞药受体阻滞药艾斯洛尔。艾斯洛尔。1 1、吸入麻醉药、吸入麻醉药 （1 1）氟氟烷烷、安安氟氟醚醚：氟氟烷烷和和安安氟氟醚醚具具有有与与剂剂量量相相关关的的抑抑制制外外周周血血管管平平滑滑肌肌张张力力及及心心肌肌收收缩缩性性的的效效能能，使使心心排排血血量量减减少少，血血压压难难以保持恒定，临床上不主张单用。以保持恒定，临床上不主
7、张单用。（2 2）异异氟氟醚醚：异异氟氟醚醚扩扩张张外外周周血血管管，降降低低心心脏脏后后负负荷荷，对对心心肌肌收收缩缩力力抑抑制制作作用用小小，因因此此对对心心排排血血量量基基本本无无影影响响。但但对对老老年年人人和和高高血血压压病病人人，仍仍使使心心排排血血量量减减少少，所所以以不不单单独独用用于于老老年年人人和和高高血血压病人。压病人。常用药物常用药物 2 2、血管扩张药、血管扩张药（1 1）硝硝普普钠钠：静静脉脉滴滴注注后后直直接接扩扩张张动动、静静脉脉血血管管平平滑滑肌肌，以以扩扩张张动动脉脉平平滑滑肌肌作作用用占占优优势势，引引起起周周围围血血管管阻力下降、动脉血压迅速下降，心脏后
8、负荷降低。阻力下降、动脉血压迅速下降，心脏后负荷降低。常用方法和剂量常用方法和剂量 0.50.58.0ug.kg8.0ug.kg-1-1.min.min-1-1，静静脉脉持持续续泵泵注注，剂剂量量随随血血压压调调整整，给给药药后后立立即即产产生生降降压压效效应应，4 46 6分分钟钟内内可可达达到到预预定定降降压压水水平平。停停止给药后止给药后1 11010分钟内血压可回升至降压前水平。分钟内血压可回升至降压前水平。在在应应用用硝硝普普钠钠行行控控制制性性降降压压过过程程中中,出出现现心心动动过过速速,代代谢谢性性酸酸中中毒毒或或静静脉脉血血氧氧分分压压升升高高等等,是是氰氰化化物物中中毒毒的
9、的表表现现,应应立立即即停停药药,并给予硫代硫酸钠并给予硫代硫酸钠150mg/kg150mg/kg缓慢静注。缓慢静注。（2 2）硝酸甘油）硝酸甘油 主主要要扩扩张张血血管管平平滑滑肌肌，尤尤其其是是容容量量血血管管平平滑滑肌肌，因因此降低了心脏的前负荷。此降低了心脏的前负荷。扩扩张张冠冠状状动动脉脉，改改善善心心肌肌血血供供和和减减少少心心肌肌氧氧耗耗，降降低左室舒张末压，起到保护心脏作用。低左室舒张末压，起到保护心脏作用。用用 法法 开开始始剂剂量量按按每每分分钟钟0.50.5 1.0g.kg1.0g.kg-1-1.min.min-1-1，静静脉脉滴滴注注或或泵泵注注，剂剂量量随随血血压压变
10、变化化调调整整，直直至至达达到到满满意意降降压效果。压效果。给给药药间间期期由由于于个个体体差差异异很很大大，每每个个病病人人须须按按所所要要求求的的血血流流动动力力学学来来滴滴定定其其所所需需剂剂量量，密密切切监监测测血血压压、心心率等血流动力学参数变化。率等血流动力学参数变化。连续动脉血压监测：连续动脉血压监测：通常在桡动脉置管连续检测通常在桡动脉置管连续检测MAPMAP变化。变化。ECGECG：了了解解心心率率、心心律律变变化化以以及及S-TS-T段段变变化化。若若STST段段发发生生变变化化，应适当提升血压。应适当提升血压。中中心心静静脉脉压压：对对降降压压时时间间长长、出出血血可可能
11、能较较多多的的病病人人，必必须须放放置置中心静脉导管，以监测血容量。中心静脉导管，以监测血容量。尿量：尿量：尿量是简单而重要的监尿量是简单而重要的监测指标，尿量明显减少应适当提测指标，尿量明显减少应适当提升血压。升血压。其它：其它：体温、呼气末体温、呼气末CO2CO2图等。图等。二、控制性降压的监测二、控制性降压的监测 血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要器官血压下降的数值应以维持心、脑、肾等重要器官的充分灌注为限度，结合手术的具体要求，参考的充分灌注为限度，结合手术的具体要求，参考ECG、HR、SPO2、CVP及尿量等指标及病人对低血压的耐及尿量等指标及病人对低血压的耐受情况全面衡量，随时
12、调整降压速度和程度。受情况全面衡量，随时调整降压速度和程度。正常体温病人，正常体温病人，MAPMAP安全低限为安全低限为50mmHg，老老年年人人、高高血血压压病病人人、动动脉脉硬硬化化病病人人血血压压下下降降不不应超过原血压水平的应超过原血压水平的30%。三、控制性降压的限度三、控制性降压的限度1 1、麻醉要求、麻醉要求 最好在气管插管全麻下进行，便于呼吸管理。最好在气管插管全麻下进行，便于呼吸管理。做到麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动。做到麻醉平稳，避免生命体征剧烈波动。降压和升压过程应缓慢，给机体一段时间适应。降压和升压过程应缓慢，给机体一段时间适应。具备熟练的麻醉技术和正确判断、处理病情
13、的能力。具备熟练的麻醉技术和正确判断、处理病情的能力。术者要充分配合，确保病人生命安全。术者要充分配合，确保病人生命安全。四、控制性降压的管理四、控制性降压的管理 2 2、补充手术失血量、补充手术失血量 保证静脉输液通道的畅通保证静脉输液通道的畅通 准确估计、及时补充失血量，维持正常的血容量。准确估计、及时补充失血量，维持正常的血容量。出出现现血血压压骤骤降降时时，应应立立即即调调整整药药量量，加加快快输输血血输输液液，并及时寻找原因。并及时寻找原因。降压时通过改变病人体位可调节降压的程度和速度。降压时通过改变病人体位可调节降压的程度和速度。手术部位高于身体其他部位，可使血液储留于身体下手术部
14、位高于身体其他部位，可使血液储留于身体下垂部位，回心血量减少，血压降低。垂部位，回心血量减少，血压降低。3 3、体位调节、体位调节 4 4、停止降压、停止降压 引引起起出出血血的的手手术术步步骤骤结结束束即即刻刻应应停停止止降降压压，使使血血压压回回升升至至原原水水平平。血血压压回回升升不不理理想想时时，应应注注意意调调节节病病人体位，调整麻醉深度，补充循环血量。人体位，调整麻醉深度，补充循环血量。术术后后搬搬动动病病人人时时注注意意观观察察病病人人血血压压，避避免免发发生生体体位位性低血压，导致严重意外。性低血压，导致严重意外。控制性降压产生的低血压状态必须保证机控制性降压产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内，避免机体重要组织、器官产生缺血缺氧围内，避免机体重要组织、器官产生缺血缺氧性损害。性损害。小结小结