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1、抗生素的合理应用抗生素的合理应用北京协和医院感染科北京协和医院感染科 范洪伟范洪伟HH患者患者患者患者药物药物药物药物细菌细菌细菌细菌流行病学流行病学药代动力学药代动力学药效学药效学耐药耐药毒理学毒理学免疫免疫抗生素的分类抗生素的分类u 内酰胺类 u青霉素类青霉素类 u头孢菌素类头孢菌素类u其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环其它类：头酶素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类 u氨基糖甙类u喹诺酮类u大环内酯类u糖肽类u四环素类u氯霉素类u利福霉素类u环脂肽类u噁唑烷酮类抗生素应用抗生素应用 青霉素类青霉素类u口服制剂：青霉素V，羟氨苄青霉素对主要G+菌和部分G-菌有效u注射制剂：u青霉素G：主要针对G
2、+菌，少数G-菌有效u苯唑青霉素：主要对产酶的金葡菌有效u氨苄青霉素：对G+菌G-菌均有效u氧哌嗪青霉素：对G-杆菌有效，对绿脓杆菌和厌氧菌有效，对产酶的葡萄球菌无效u替卡西林：主要对G-菌有效，对假单胞菌有良好抗菌活性头孢菌素抗菌谱头孢菌素抗菌谱-猜猜谁来吃晚餐猜猜谁来吃晚餐?金葡菌金葡菌铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌Wimpy Gram-negatives:大肠杆菌大肠杆菌,肺炎克氏菌肺炎克氏菌奇异变形杆菌奇异变形杆菌肺炎球菌肺炎球菌Tougher Gram-negatives:肠杆菌属肠杆菌属.,沙雷菌属沙雷菌属,枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌.肠球菌和厌氧菌未邀请参加晚餐肠球菌和厌氧菌未邀请参加晚餐*
3、cefoxitin and cefotetan have moderate anaerobic activity一代头孢菌素二代头孢菌素二代头孢菌素三代头孢菌素三代头孢菌素四代头孢菌素四代头孢菌素抗生素应用抗生素应用-头孢菌素类头孢菌素类头孢一代头孢一代头孢二代头孢二代头孢三代头孢三代G+球菌球菌部分G-菌部分厌氧菌有肾毒性G+菌一代G-菌菌一代一代对酶的稳定性增强肾毒性很弱或无G+菌相当或较弱G-菌菌前两代前两代对酶高度稳定对酶高度稳定无肾毒性无肾毒性一代头孢菌素一代头孢菌素u一代头孢 主要作用于G+球菌,包括:金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、A群溶血性链球菌、草绿色链球菌、D群链球菌有
4、较强的作用。对G杆菌和球菌如：白喉杆菌作用强；大肠杆菌、奇异变形杆菌、流感杆菌、奈瑟菌属有中等作用，厌氧菌如消化链球菌、消化球菌和梭状芽胞杆菌菌敏感。u头孢唑啉u头胞拉定 8090的给药量在6小时内以原形经尿液排出u头孢氨苄u用于治疗皮肤软组织感染、医院外呼吸道和肺部感染、泌尿系感染二代头孢菌素二代头孢菌素u头孢呋辛（西力新、利福乐）u头孢呋辛酯（西力新片）u头孢克罗（希刻劳）三代头孢菌素三代头孢菌素u三代头孢u头孢噻肟（凯复隆）u头孢地嗪（莫敌）u头孢曲松（头孢三嗪、菌必治）u头孢唑肟（法洛西）代谢产物对G(+)菌有效脑膜通透性好对G+菌、G-菌、厌氧菌有作用具免疫调节作用抗菌谱与头孢噻肟相
5、似，半衰期长达小时脑膜炎时可达到有效浓度对G(-)杆菌杀菌作用强三代头孢菌素三代头孢菌素u三代头孢u头孢哌酮（先锋必）u头孢他啶（复达欣、凯复定）对绿脓杆菌有良好抗菌活性对其它G+菌、G-菌抗菌活性与头孢噻肟相似对G+菌作用不如一代头孢及头孢噻肟对绿脓有强大抗菌作用对不动杆菌作用优于头孢噻肟四代头孢菌素四代头孢菌素u头孢吡肟（马斯平）对酶稳定，不易被破坏，对细胞壁的通透性更强，和PPB的亲和力更高，对染色体介导和质粒介导的内酰胺酶(AmpC)耐受性好，杀菌作用更强u 头孢匹罗（cefpirome)与三代头孢菌素比抗菌谱广，对G(+)球菌作用强，对某些染色体介导的B内酰胺酶较稳定,t1/2为h,
6、80-90%由肾排出u 头孢克丁（cefclidin)对绿脓杆菌较头孢他定强4-16倍，对大多数肠杆菌科细菌较三代强，对各种B内酰胺酶高度稳定 内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂u克拉维酸（棒酸）抑酶谱广，对革兰阳性球菌和革兰阴性菌产生的酶菌有抑制作用，对I型诱导酶的作用差u舒巴坦（青霉烷砜）对I型诱导酶无作用，与青霉素和头孢菌素联合应用有协同作用。体内过程与氨苄西林相似。对不动杆菌有活性u他唑巴坦 半合成的酶抑制剂，抑酶谱广，包括所有IIV型酶和少数I型酶，酶的抑制作用优于克拉维酸和舒巴坦，体内过程与哌拉西林相似 内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂复方制剂内酰胺酶抑制剂复方制剂u安美汀 阿莫西林0.
7、25克 克拉维酸0.125克(2:1)u特美汀 替卡西林3克 克拉维酸0.1克/0.2克(30:1/30:2)u 舒氨新 氨苄西林0.5克 舒巴坦0.25克(2:1)u特治星 哌拉西林4克 他唑巴坦0.5克(8:1)u舒普深 头孢哌酮1.0 克 舒巴坦0.5克(2:1)头霉素头霉素u头霉素类u头孢美唑(先锋美他醇)对G+菌及G-菌有效,对脆弱类杆菌有效，酶稳定性好，对产ESBL的大肠杆菌有效。u头孢西丁u头孢米诺(Cefminoxine)u头孢拉他（Moxilactam)相当3代头孢菌素uGroup 1:厄他培南，广谱，但是对非发酵的革兰阴性厄他培南，广谱，但是对非发酵的革兰阴性杆菌效果差。杆
8、菌效果差。uGroup 2：亚胺培南&美罗培南，广谱，对非发酵的对非发酵的革兰阴性杆菌有效，特别适用于医院内感染。革兰阴性杆菌有效，特别适用于医院内感染。uGroup 3：对对MRS具有活性具有活性(尚未进入临床尚未进入临床)碳青酶烯的分类碳青酶烯碳青酶烯u碳青霉烯类碳青霉烯类u亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁特点：特点：1 对对 内酰氨酶十分稳定内酰氨酶十分稳定 2 谱广，作用强，快速杀菌谱广，作用强，快速杀菌 3 对厌氧菌活性在对厌氧菌活性在 内酰胺类中最强内酰胺类中最强u美洛配南：美洛配南：抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解。不良反抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解。不良反
9、应少。应少。u厄他配南：对非发酵革兰阴性杆菌活性差。用于严重的院外感染和厄他配南：对非发酵革兰阴性杆菌活性差。用于严重的院外感染和轻中度的院内感染。每天只需给药一次。轻中度的院内感染。每天只需给药一次。氟喹诺酮类氟喹诺酮类u第一代：萘丁酸、吡哌酸.主要用于泌感。u第二代：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 左旋氧氟沙星。用于肠道感染。u第三代：司巴沙星、托氟沙星、加替沙星、格帕沙星.对肺炎球菌等革兰阳性菌活性增大。u第四代：曲伐沙星、莫西沙星、克林沙星、Du68090对革兰阳性菌和厌氧菌具强的活性大抗生素应用抗生素应用-氟喹诺酮类氟喹诺酮类u特点u对G+菌、G-菌、支原体及分枝杆菌均有效u对大肠杆菌
10、菌耐药率达50%以上u副作用：胃肠道反应、皮疹、精神神经反应、关节病变和肝损害、与茶碱有相互竟争排泄u代表 环丙沙星 左氧氟沙星 莫昔沙星u最适合用于肠道感染：如伤寒、痢疾、霍乱u对布氏杆菌、军团菌、结核杆菌也有效u对绿脓杆菌感染有效2010年年14家医院家医院9225株大株大肠埃希菌耐埃希菌耐药率（率（%）大环内酯类大环内酯类u特点uG+菌作用强u部分厌氧菌u对衣原体、支原体、军团菌、幽门弯曲菌有效u非特异抗炎作用u副作用：胃、肠道反应、皮疹、静脉炎、肝损害u代表药红霉素罗红霉素克拉霉素阿齐霉素地红霉素目前金黄色葡萄球菌目前金黄色葡萄球菌目前金黄色葡萄球菌目前金黄色葡萄球菌/链球菌链球菌链球
11、菌链球菌/肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌肺炎球菌/肺炎支原体的耐药率已经很高肺炎支原体的耐药率已经很高肺炎支原体的耐药率已经很高肺炎支原体的耐药率已经很高u半衰期长u胃肠道反应少u对肝功能影响小抗生素应用抗生素应用-糖肽类抗生素糖肽类抗生素u多粘菌素多粘菌素B、Eu万古霉素万古霉素&去甲万古霉素去甲万古霉素 u窄谱杀菌，对窄谱杀菌，对G+菌抗菌活性强，用于严重的革兰阳性菌感染和多菌抗菌活性强，用于严重的革兰阳性菌感染和多重耐药的革兰阳性菌感染。重耐药的革兰阳性菌感染。u副作用：变态反应（红人综合征）、耳毒性、肾毒性副作用：变态反应（红人综合征）、耳毒性、肾毒性u替考拉宁替考拉宁 中国细菌耐药性监测中
12、国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测-CHINET-CHINET监测监测监测监测（2010年）年）参加参加单位位u上海上海华山医院山医院u上海瑞金医院上海瑞金医院u北京北京协和医院和医院u卫生部北京医院生部北京医院u浙医一附院浙医一附院u上海儿科医院上海儿科医院u湖北同湖北同济医院医院u广州医学院一附院广州医学院一附院u上海市儿童医院上海市儿童医院u重重庆医大一附院医大一附院u甘甘肃省人民医院省人民医院u新疆医大一附院新疆医大一附院u安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院u昆明医学院一附院昆明医学院一附院2010年年CHINET监测网各医院的菌株数（监测网各医院的菌株数（4785
13、0株）株）医院医院革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌医院医院革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阳性菌革兰阳性菌华山医院华山医院31131016儿科医院儿科医院24071750瑞金医院瑞金医院33011319儿童医院儿童医院16291339协和医院协和医院38601627重庆医大一附院重庆医大一附院1463277同济医院同济医院32091329甘肃省人民医院甘肃省人民医院1317315浙医一附院浙医一附院38691551新疆医大一附院新疆医大一附院2058647北京医院北京医院1521524安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院2412827广医一附院广医一附院2125345昆明医学院一附院昆明医学院
14、一附院1998702合计合计342821356871.6%28.4%2010年年CHINET监测网网临床分离菌在床分离菌在门诊和住院患者中的分布和住院患者中的分布 住院患者住院患者（85.8）（41060/47850）门诊患者门诊患者（14.2）（6790/47850）2010年年CHINET监测网网临床分离菌在床分离菌在各各类标本中的分布本中的分布 呼吸道标本（46.9）尿液标本（19.9）血液标本（11.9）伤口脓液（5.2）无菌体液（4.0）生殖道分泌物（1.7）粪便标本（1.2）其他（8.2）脑脊液（1.0）CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌细菌株数
15、株数 细菌细菌株数株数大肠埃希菌大肠埃希菌922526.91 摩根菌属摩根菌属1950.57 克雷伯菌属克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌产碱杆菌1070.31 不动杆菌属不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属金杆菌属920.27 肠杆菌属肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属气单胞菌属760.22 变形杆菌属变形杆菌属9072.65 多源菌属多源菌属530.15 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属
16、普罗威登菌属460.13 沙雷菌属沙雷菌属4371.27 志贺菌属志贺菌属1490.43 其他假单胞菌其他假单胞菌4201.23 丛毛单胞菌丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌其他嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属奈瑟菌属110.03 沙门菌属沙门菌属3551.04 博特菌属博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属3200.93 其他其他2180.64莫拉菌属莫拉菌属2270.66合计合计34282100.074%CHINET耐耐药监测革革兰阳性菌菌种分布阳性菌菌种分布 细菌细菌株数株数 金葡菌金葡菌445232.8
17、1 肠球菌属肠球菌属404629.82 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌307822.69 （血液脑脊液等无菌体液）（血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌肺炎链球菌9446.96 -溶血性链球菌溶血性链球菌8085.96 草绿色链球菌（血液及无菌体液）草绿色链球菌（血液及无菌体液）1861.37 其他其他540.40 合计合计13568100.085.3%2010年年CHINET监测网各医院金葡菌监测网各医院金葡菌MR菌株检出率菌株检出率医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌医院医院金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医
18、院265/40964.8 上海儿科医院上海儿科医院/42/36511.5 瑞金医院瑞金医院274/44361.9 上海儿童医院上海儿童医院/115/47024.5 协和医院协和医院243/56043.4 重庆医大一附院重庆医大一附院/76/12560.8 同济医院同济医院361/57862.5 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/85/14259.9 浙医一附院浙医一附院103/20949.3 新疆医大一附院新疆医大一附院/207/34959.3 广州一附院广州一附院66/10165.3 安徽医大一附院安徽医大一附院169/27761.0 北京医院北京医院191/24677.6 昆明医大一附院昆明医
19、大一附院103/17857.9 总计总计2300/445251.72010年年CHINET监测网各医院凝固网各医院凝固酶(-)葡萄球菌葡萄球菌MR菌株菌株检出率出率医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌医院医院凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌MRMR株数株数/总株数总株数（%）MRMR株数株数/总株数总株数（%）华山医院华山医院99/12479.8 上海儿科医院上海儿科医院/327/50564.8 瑞金医院瑞金医院135/16084.4 上海儿童医院上海儿童医院/373/41190.8 协和医院协和医院168/26862.7 重庆医大一附院重庆医大一附院/21/2295.5 同济医院
20、同济医院154/18682.8 甘肃省人民医院甘肃省人民医院/30/3781.1 浙医一附院浙医一附院478/71466.9 新疆医大一附院新疆医大一附院/48/6277.4 广州一附院广州一附院41/4983.7 安徽医大一附院安徽医大一附院185/22482.6 北京医院北京医院39/5275.0 昆明医大一附院昆明医大一附院204/26477.3 总计总计2302/307874.8MSSA(2177株株)与与MRSA(2302株株)的耐药率（的耐药率（%）uMRSA的耐的耐药率率MSSAu约80%和和70%的菌株的菌株对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感、磷霉素仍敏感uMSSA对 内内酰胺胺类
21、、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率率10%u无万古霉素、利奈无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐药株株MSCNS(817株株)和和MRCNS(2302株株)的耐的耐药率（率（%）uMRCNS的耐的耐药率率MSCNSuMRCNS中有中有88%、77%和和73%的菌株的菌株对利福平、氨利福平、氨苄西林西林/舒巴坦、磷霉素仍敏感舒巴坦、磷霉素仍敏感u无万古霉素、利奈无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐药株株2010年年14家医院粪肠球菌家医院粪肠球菌(1829株株)和屎肠球菌和屎肠球菌(1817株株)的耐药率（的耐药率（%）u屎屎
22、肠球菌的耐球菌的耐药率率粪肠球菌，但球菌，但氯霉素反之霉素反之u粪肠球菌球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐西林的耐药率低率低u少数屎少数屎肠球菌、球菌、粪肠球菌球菌对万古霉素、利奈万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐胺或替考拉宁耐药2010年年14家医院家医院9225株大株大肠埃希菌耐埃希菌耐药率（率（%）2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药率（率（%）2010年年14家医院家医院1961株株肠杆菌属杆菌属细菌耐菌耐药率（率（%）2010年年14家医院家医院19289株肠杆菌科细菌耐药率（株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感亚胺
23、培南亚胺培南4.687.6美罗培南美罗培南4.291.8厄他培南厄他培南5.983.9头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦阿米卡星阿米卡星9.110.075.387.0哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦10.479.3头孢他啶头孢他啶31.061.6头孢吡肟头孢吡肟22.069.6庆大霉素庆大霉素41.156.92010年年14家医院家医院5080株株铜绿假假单胞菌耐胞菌耐药率（率（%）2010年年14家医院家医院5523株不株不动杆菌属杆菌属(鲍曼不曼不动89.6%)细菌的耐菌的耐药率（率（%）u除除头孢哌酮/舒巴坦、米舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌素外，其余抗菌药的耐的耐药率均率均50%u亚胺培南
24、和美胺培南和美罗培南的耐培南的耐药率接近率接近60%2010年年14家医院家医院13751株非发酵菌耐药率（株非发酵菌耐药率（%）抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦23.554.4美罗培南美罗培南45.651.7阿米卡星阿米卡星38.158.4头孢他啶头孢他啶42.652.6头孢吡肟头孢吡肟41.652.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦42.952.8亚胺培南亚胺培南48.748.4环丙沙星环丙沙星43.450.52010年各医院泛耐年各医院泛耐药株数株数医院医院铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌PDR株数总株数总株数株数（）（）PDR株数株数总株
25、数总株数（）（）华山医院华山医院22/6943.2 212/51141.5 瑞金医院瑞金医院5/4221.2 59/45912.9 协和医院协和医院7/6371.1 335/65451.2 同济医院同济医院3/5120.6 12/4342.8 浙医一附院浙医一附院8/6071.3 126/74017.0 广州一附院广州一附院2/2690.7 13/199 6.5 重医一附院重医一附院6/2532.4 92/35725.8 北京医院北京医院12/3503.4 61/21328.6 儿科医院儿科医院0/1420.0 9/1785.1 儿童医院儿童医院0/1140.0 31/10031.0 甘肃人民
26、医院甘肃人民医院0/1180.0 10/1636.1 新疆医大一附院新疆医大一附院0/3300.0 5/2681.9 安徽医大一附院安徽医大一附院7/3342.1 75/39119.2 昆明医大一附院昆明医大一附院14/2981.7 18/2826.4合计合计86/50801.71058/494921.4200984/48671.7709/416317.0经验性抗生素治疗的原则经验性抗生素治疗的原则发热发热发热发热发热的原因发热的原因发热的原因发热的原因 感染感染感染感染(细菌细菌细菌细菌/病毒等病毒等病毒等病毒等)炎症反应炎症反应炎症反应炎症反应 肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 坏死物吸收坏死物吸收坏死物
27、吸收坏死物吸收(手术手术手术手术)中枢中枢中枢中枢 其它其它其它其它感染的患者感染的患者感染的患者感染的患者一定发热？一定发热？一定发热？一定发热？否否否否发热不是存在感染的必要条件，也不是存在感染的充分条件。发热不是存在感染的必要条件，也不是存在感染的充分条件。发热不是存在感染的必要条件，也不是存在感染的充分条件。发热不是存在感染的必要条件，也不是存在感染的充分条件。当患者出现发热的时候，首先要判断是否存在感染！当患者出现发热的时候，首先要判断是否存在感染！当患者出现发热的时候，首先要判断是否存在感染！当患者出现发热的时候，首先要判断是否存在感染！感染？感染？感染？感染？白细胞白细胞白细胞白
28、细胞超声超声超声超声CTCTPETPET降钙素原降钙素原降钙素原降钙素原等等等等等等等等病史病史病史病史体格检查体格检查体格检查体格检查辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查综合分析判断综合分析判断综合分析判断综合分析判断病史和体格检查依然是临床判断有无感染的基石病史和体格检查依然是临床判断有无感染的基石病史和体格检查依然是临床判断有无感染的基石病史和体格检查依然是临床判断有无感染的基石是否存在感染？是否存在感染？是否存在感染？是否存在感染？存在存在存在存在/很可能存在很可能存在很可能存在很可能存在医院内医院内医院内医院内/医院外？医院外？医院外？医院外？部位部位部位部位呼吸道呼吸道呼吸道呼吸道皮肤
29、皮肤皮肤皮肤消化道消化道消化道消化道中枢中枢中枢中枢泌尿道泌尿道泌尿道泌尿道心血管心血管心血管心血管腹腔腹腔腹腔腹腔合并症合并症合并症合并症肝硬化肝硬化肝硬化肝硬化/尿毒症尿毒症尿毒症尿毒症心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭/COPD/COPD肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤/AIDS/AIDS酗酒酗酒酗酒酗酒/DM/DM/粒缺粒缺粒缺粒缺妊娠妊娠妊娠妊娠/年龄年龄年龄年龄并发症并发症并发症并发症休克休克休克休克呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭ARDSARDSMODSMODSDICDIC1.Kollef MH,1.Kollef MH,et alet al.Chest.1998;113:412-20.Chest.
30、1998;113:412-20.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.2.Kollef MH,et al.Chest.1999;115:462-74.不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高42.042.017.717.7P P 0.001 0.001 危重危重危重危重患者患者患者患者 2 2病死率病死率病死率病死率(%)(%)60.860.833.333.30 01010202030304040505060607070P P 0.001 0.001呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎
31、1 1(71/169)(71/169)(86/486)(86/486)(31/51)(31/51)(17/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗相关临床定义相关临床定义uu什么是什么是什么是什么是“适当适当适当适当”?uu正确的抗生素正确的抗生素正确的抗生素正确的抗生素uu不适当不适当不适当不适当=病原学诊断明确
32、时，抗生素治疗无效病原学诊断明确时，抗生素治疗无效病原学诊断明确时，抗生素治疗无效病原学诊断明确时，抗生素治疗无效uu适当适当适当适当=病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原病原微生物对治疗药物敏感，经验性治疗时需尽可能覆盖病原菌菌菌菌uu剂量和给药方式剂量和给药方式剂量和给药方式剂量和给药方式uu正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位uu必要时采用联
33、合治疗必要时采用联合治疗必要时采用联合治疗必要时采用联合治疗uu毒性毒性毒性毒性uu对耐药性的影响对耐药性的影响对耐药性的影响对耐药性的影响uu既往抗生素使用情况既往抗生素使用情况既往抗生素使用情况既往抗生素使用情况ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416肺炎球菌和不典型病原体是肺炎球菌和不典型病原体是CAP的主要病原菌的主要病原菌检出率检出率%肺炎链肺炎链球菌球菌克雷克雷伯菌伯菌流感嗜流感嗜血杆菌血杆菌铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌金黄色葡金黄色葡萄球菌萄球菌其他其他卡他莫卡他莫拉菌拉菌非典型非典型病原体病原体International
34、 Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107International Journal of Antimicrobial agents.2008;31:107以以CAP为例理解适当的概念为例理解适当的概念CAP的病原体的病原体-门诊患者门诊患者肺炎支原体肺炎支原体/肺炎衣原体肺炎衣原体/肺炎球菌是门诊肺炎球菌是门诊CAP患者最主要的致病菌患者最主要的致病菌J Med Microbiol 54;395,2005CAP的病原体的病原体-住院患者住院患者J Med Microbiol 54;395,2005不典型病原体不典型病原体-住院或住院或ICU患者患
35、者全球全球美国美国/加拿大加拿大欧洲欧洲拉丁美洲拉丁美洲亚洲亚洲/非洲非洲CAP43373302501331203不典型病原体不典型病原体(n)9757241407140不典型病原体不典型病原体(%)22%22%28%21%20%肺炎支原体肺炎支原体12%11%15%13%12%肺炎衣原体肺炎衣原体7%8%7%6%5%军团菌军团菌5%4%9%3%6%University of Louisiville Infectious Diseases Atypical Pathogens Reference Laboratory DatabaseAm J Respir Crit Care Med 175;
36、1086,2007中国中国CAP病原菌调查结果病原菌调查结果病原体病原体例数例数(%)肺炎支原体肺炎支原体82(13.4)肺炎链球菌肺炎链球菌37(6.1)流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌33(5.4)肺炎衣原体肺炎衣原体29(4.8)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌23(3.8)金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌17(2.8)嗜肺军团菌嗜肺军团菌17(2.8)大肠杆菌大肠杆菌6(1.0)铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌5(0.8)卡他莫拉菌卡他莫拉菌5(0.8)混合感染混合感染肺炎支原体流感嗜血杆菌肺炎支原体流感嗜血杆菌13(2.1)肺炎支原体肺炎链球菌肺炎支原体肺炎链球菌12(2.0)病原体病原体有基础疾病有基础疾
37、病n=232无基础疾病无基础疾病N=378P流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌14(6.0)42(11.1)0.035肺炎支原体肺炎支原体35(15.1)91(24.1)0.008病原体病原体应用过抗生素应用过抗生素(n=342)未用过抗生素未用过抗生素(N=268)P流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌10(2.9)46(17.2)0.000病原体病原体30岁岁(116)31-50岁岁(151)51-70岁岁(193)70岁岁(150)P流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌18(15.5)13(8.6)22(11.4)3(2)0.001肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌0(0.0)8(5.3)15(7.8)14(9.3)0.010
38、肺炎支原体肺炎支原体38(32.8)42(27.8)26(13.5)20(13.3)0.000肺炎支原体最常见，其次是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎衣原体肺炎支原体主要见于没有基疾病的中青年(50岁)中华结核和呼吸杂志29;3,2006覆盖不典型病原体覆盖不典型病原体 0 1 2 3 4 5 6 7临床稳定的时间(天)1.00.80.60.40.20.0临床稳定患者的百分率覆盖不典型病原体未覆盖不典型病原体Am J Respir Crit Care Med 175;1086,2007覆盖不典型病原体覆盖不典型病原体病死率总病死率CAP相关病死率P256128-2562562563232克拉霉素
39、克拉霉素克拉霉素克拉霉素64-25664-2562562561616阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素2-322-324-84-80.0640.064环丙沙星环丙沙星环丙沙星环丙沙星0.125-10.125-10.50.50.50.5左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星左氧氟沙星0.125-20.125-20.5-0.250.5-0.250.250.25莫西沙星莫西沙星莫西沙星莫西沙星0.008-0.0320.008-0.0320.0320.0320.0320.032肺炎支原体的耐药率肺炎支原体的耐药率抗生素抗生素MIC(ug/ml)范围范围MIC50MIC90红霉素红霉素0.007128128128
40、克拉霉素克拉霉素0.007128128128阿奇霉素阿奇霉素0.0071281664交沙霉素交沙霉素0.007824四环素四环素0.01250.250.060.125多西环素多西环素0.0070.1250.060.125米诺环素米诺环素0.0070.1250.060.125环丙沙星环丙沙星0.01510.51左氧氟沙星左氧氟沙星0.01510.250.5莫西沙星莫西沙星0.0070.060.030.06中国，上海，儿童，n=53AAC 53;2160,20092010年年14家医院流感嗜血杆菌的耐药率家医院流感嗜血杆菌的耐药率(%)抗菌药物抗菌药物总体（总体（734株）株）儿童株（儿童株（43
41、2株）株）成人株（成人株（302株）株）耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感氨苄西林氨苄西林31.759.034.952.627.068.8氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦14.585.516.084.012.187.9头孢呋辛头孢呋辛7.288.48.786.44.891.6头孢噻肟头孢噻肟8.991.19.091.08.991.1头孢曲松头孢曲松14.185.916.183.96.593.5氯霉素氯霉素12.578.312.776.612.281.2阿奇霉素阿奇霉素4.295.82.197.98.092.0环丙沙星环丙沙星14.285.83.796.317.382.7复方磺胺甲噁
42、唑复方磺胺甲噁唑64.534.071.827.753.543.4儿童株产酶率：儿童株产酶率：31.6%，成人株产酶率：成人株产酶率：23.3%（总产酶率：（总产酶率：28.1%）（2009年，年，27.5%）2010年CHINET调查结果成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布菌株菌株儿童分离株儿童分离株成人分离株成人分离株2009年年2010年年2009年年2010年年株数株数%株数株数%株数株数%株数株数%PSSP48968.947470.315195.024992.2PISP12417.510715.963.893.3PRSP9713.79313.821.3124
43、.4合计合计710100.0 674100.0159100.0 270100.0u儿童PSSP株比成人低，但PISP和PRSP株高于成人2010年CHINET调查结果2010年儿童患者年儿童患者674株肺炎链球菌的耐药率株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物抗菌药物PSSP（474株）株）PISP（107株）株）PRSP（93株）株）耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感青霉素青霉素0.0100.00.00.0100.00头孢丙烯头孢丙烯4.988.055.429.377.911.8万古霉素万古霉素0.0100.00.0100.00100.0红霉素红霉素97.41.598.11.081
44、.815.9克林霉素克林霉素96.63.497.22.881.318.7莫西沙星莫西沙星0.099.80.0100.00.0100.0左氧氟沙星左氧氟沙星0.998.70.0100.01.194.6利奈唑胺利奈唑胺0.0100.00.0100.00.0100.0u儿童PSSP、PISP和PRSP株对红霉素、克林霉素的耐药率均高于成人u儿童分离株对氟喹诺酮类的耐药率低于成人株2010年CHINET调查结果2010年成人患者年成人患者270株肺炎链球菌的耐药率株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物抗菌药物PSSP(249株株)PISP(9株株)PRSP(12株株)耐药耐药敏感敏感耐药耐药敏感敏感耐药
45、耐药敏感敏感青霉素青霉素0.0100.000100.00万古霉素万古霉素0.0100.0090100.0红霉素红霉素79.016.59075.025.0克林霉素克林霉素76.620.88166.733.7莫西沙星莫西沙星3.794.7090.0100.0左氧氟沙星左氧氟沙星7.490.5090.0100.02010年CHINET调查结果中国中国CAP病原菌调查结果病原菌调查结果抗生素抗生素例数例数(%)MIC(ug/ml)敏感敏感中介中介耐药耐药MIC50MIC90青霉素青霉素55(79.7)12(17.4)2(2.9)0.0320.5阿奇霉素阿奇霉素17(24.6)0(0.0)52(75.4
46、)256256阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.0321头孢克罗头孢克罗50(72.5)6(8.7)13(18.8)116头孢丙烯头孢丙烯62(89.9)4(5.8)3(4.3)0.1254头孢曲松头孢曲松67(97.1)2(2.9)0(0.0)0.0320.25左氧氟沙星左氧氟沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)12加替沙星加替沙星65(94.2)0(0.0)4(5.8)0.250.5莫西沙星莫西沙星66(95.7)2(2.9)1(1.4)0.1250.2569株肺炎球菌对常用抗生素的敏感性中华结核和呼吸杂志29;3,2006肺炎支原体耐红
47、霉素对治疗的影响肺炎支原体耐红霉素对治疗的影响耐红霉素肺炎支原体耐红霉素肺炎支原体组组(n=42)红霉素敏感支原体组红霉素敏感支原体组(n=17)P初始抗生素后发热初始抗生素后发热持续时间，天持续时间，天4(2-5)3(1.75-4)0.043抗生素疗程，天抗生素疗程，天9(7-12)7(6-11)0.032费用，费用，$130.9(111.8-169.1)111.8(100.0-147.1)0.149CID 51;189,2010阿奇霉素治疗耐红霉素肺炎支原体肺炎阿奇霉素治疗耐红霉素肺炎支原体肺炎患者患者初始抗生素初始抗生素(小时小时)退热退热调整抗生素调整抗生素T1T2MIC(ug/ml)
48、红霉素红霉素AZTLevoM/17AZT(48)否否CFX+AZT489625680.25M/23AZT(48)否否Levo247225640.25F/26AZT(72)否否 CFX+AZT4812012840.25F/29ROV(168)否否Levo4821612820.25M/21AZT(96)否否Levo2412025640.25F/16AZT(72)是是720.00825680.5M/16AZT(120)否否AZT(iv)2414425680.25F/19AZT(72)否否Levo249625640.25M/25AZT(144)否否Levo4819212822AZT:阿奇霉素；ROV:
49、罗红霉素，CFX:头孢呋辛；Levo:左氧氟沙星T1:更改抗生素后发热持续时间，T2：总发热时间CID 51;189,2010AAC 53;2160,2009Drug Serum Concentration Vs.Drug Tissue ConcentrationAre we measuring the drug concentration at the site of infection?TissueSerumELFDifferences in Intrapulmonary Antimicrobial DispositionSingle-dose StudiesHoneybourne,et
50、al.J Antimicrob Chemother.2001;48:63-66.Morrisey,et al.Int J Antimicrob Agents.2001;17:33-37Various sources0510152025303540ELFSerumAmoxicillinCefuroximeClarithromycinCiprofloxacinTime of Sampling Post-dose(hr)1-24-666Levofloxacin66AzithromycinConcentration(g/ml)334Trovafloxacin Moxifloxacin Gatiflox