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1、手术患者疼痛的护理手术患者疼痛的护理疼痛的定义和涵义疼痛的定义和涵义“疼痛疼痛”作为每个人一生中体验最早、最多的主观内作为每个人一生中体验最早、最多的主观内在感觉，是我们经常遇见的问题；在感觉，是我们经常遇见的问题；世界卫生组织和国际疼痛研究协会关于世界卫生组织和国际疼痛研究协会关于“疼痛疼痛”的的定义定义组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感觉和情感体验。和情感体验。长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只长期以来人们对疼痛的认识比较片面，认为疼痛只是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所是疾病的症状，只要疾病治好，疼痛就会消失，所以至今还有众多病
2、人正在忍受着疼痛的折磨；以至今还有众多病人正在忍受着疼痛的折磨；第第五五大生命体征大生命体征呼吸、脉搏、体温、血压、呼吸、脉搏、体温、血压、疼痛疼痛！什么是疼痛？什么是疼痛？1995年 美国疼痛学会 疼痛是第疼痛是第 5 5大生命体征大生命体征2001年 亚太地区疼痛论坛 消除疼痛是患者的基本权利消除疼痛是患者的基本权利2002年 第10届国际疼痛学会大会 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病国际疼痛研究协会(IASP)1986年为疼痛所下的定义：“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化
3、管理培训教材，2004:2疼痛的分类疼痛的分类按疼痛程度分类按疼痛程度分类 轻，中，重轻，中，重按疼痛持续时间分类按疼痛持续时间分类 急性，慢性急性，慢性按病理学特点分类按病理学特点分类 伤害（感受）性疼痛，伤害（感受）性疼痛，神经（病理）性疼痛，神经（病理）性疼痛，混合型混合型术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛1 1疼痛按时程分类疼痛按时程分类2 23 3个月个月3 3个月个月33个月个月如果不能在初始状态下充分被控制,急性疼痛可能发展为慢性疼痛手术后疼痛是临床最常见和最需紧急处理的急性伤害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中华医学会
4、麻醉学分会,成人手术后疼痛处理专家共识,20092.中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81骨科常见急性疼痛类型骨科常见急性疼痛类型中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志中华医学会骨科学分会，中华骨科杂志 2008;28(1):78-81 2008;28(1):78-81围手术期疼痛围手术期疼痛急性创伤急性创伤/组织损伤组织损伤慢性疼痛急性发作慢性疼痛急性发作骨科常见骨科常见急性疼痛类型急性疼痛类型水钠潴留水钠潴留心肌氧耗心肌氧耗增加增加深静脉栓塞深静脉栓塞肺动脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴交感神经兴奋性增强奋性增强肺不张肺不张肺炎肺炎促血栓形成促血栓形成恶心、呕吐恶心、呕
5、吐麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻水电解质水电解质代谢异常代谢异常 内分泌反应内分泌反应慢性疼痛慢性疼痛 心功能影响心功能影响 肺功能影响肺功能影响 术后高凝状态术后高凝状态 胃肠道影响胃肠道影响 外周或中枢敏化外周或中枢敏化徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:264-266;276术后疼痛术后疼痛术后疼痛对病人的早期影响术后疼痛对病人的早期影响轻、中度术后疼痛不容忽视轻、中度术后疼痛不容忽视82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛不同程度术后疼痛患者所占百分比不同程度术后疼痛患者所占百分比(%)(%)轻度疼痛中度疼痛重度疼痛极重度疼痛所有疼痛6
6、0%Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40术后疼痛对病人带来的远期危害术后疼痛对病人带来的远期危害因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体
7、活动并促使深静脉血栓的形成；栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。感、挫折、沮丧。骨科疼痛的危害骨科疼痛的危害如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼痛：影响病人躯体和社会功能；影响病人躯体和社会功能；导致病人及家属出现心理问题，部分导致病人及家属出现心理问题，部分病人出现病人出现焦虑焦虑、抑郁抑郁和和睡眠
8、睡眠障碍障碍，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自自杀杀的念头的念头；延长住院时间，增加医疗费用；延长住院时间，增加医疗费用；影响病人正常生活和社交活动。影响病人正常生活和社交活动。关节置关节置换病人换病人术后疼术后疼痛炎症痛炎症阻碍病阻碍病人的早人的早期功能期功能康复康复关关节置置换术是骨科最疼痛的手是骨科最疼痛的手术之一之一术后要求病人尽早后要求病人尽早进行康复行康复锻炼阿片阿片类药物物对运运动痛痛疗效效较差差关关节置置换术后局部炎症因子后局部炎症因子浓度升高度升高关关节置置换术后后炎症反炎症反应阻碍关阻碍关节功能功能恢复恢复骨关节科关节置换病人术后疼
9、痛问题骨关节科关节置换病人术后疼痛问题骨关节科关节置换病人术后疼痛问题骨关节科关节置换病人术后疼痛问题骨关节科关节置换病人术后疼痛问题骨关节科关节置换病人术后疼痛问题术后疼痛发病机制术后疼痛发病机制Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.Julius&Basbaum.Nature 2001:413(6852):203.术后组织损伤术后组织损伤释放炎症介质释放炎症介质（包括前列腺素）（包括前列腺素）刺激伤害感受器刺激伤害感受器痛觉信息向大脑传递痛觉信息向大脑传递（阿片受体参与）（阿片受体参与）tRNAtRNANaveNave1 Hr1 Hr2 Hrs2
10、Hrs4 Hrs4 Hrs6 Hrs6 Hrs24 Hrs24 Hrs12 Hrs12 Hrs48 Hrs48 HrsCOX-2COX-2炎症时中枢神经炎症时中枢神经COX-2COX-2表达上调表达上调Broom et al,Poster(756.7)presented at 2002 Annual Meeting Broom et al,Poster(756.7)presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscienceof the Society for Neuroscience 炎症刺激可诱导炎症刺激可诱导COX-2C
11、OX-2（环氧酶（环氧酶-2-2）生成，因而导致炎性）生成，因而导致炎性前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素前列腺素类物质的合成和聚积，尤其是前列腺素E2E2，引起炎，引起炎症、水肿和疼痛。症、水肿和疼痛。关节置换病人术后炎症反应关节置换病人术后炎症反应病人病人术后后6 6周血清周血清C-C-反反应蛋白水平才能恢复正常；蛋白水平才能恢复正常；病人病人术后后2626周血清周血清红细胞沉降率水平胞沉降率水平才能才能恢复至恢复至术前水平；前水平；病人术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第病人术侧膝关节皮肤温度持续较高，直至术后第2626周仍比对侧高周仍比对侧高1 1。关节置换病人术后炎症反应长
12、期存在关节置换病人术后炎症反应长期存在术后炎症的危害后炎症的危害局部反应局部反应1水肿水肿疼痛疼痛出血出血全身反应全身反应2发热发热不适不适疲劳疲劳痛觉敏化痛觉敏化疼痛带来的困扰疼痛带来的困扰关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，关节置换等大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人是对病人“疼疼痛耐受力痛耐受力”和和“意志力意志力”的考验；的考验；“止痛止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有都有“副反应副反应”，不用镇痛药是，不用镇痛药是“最好的最好的”选择；选择；病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，病人由于
13、第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻，困困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复，功能恢复不满意功能恢复不满意；疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVTDVT，PEPE，感染，感染)。“忍痛忍痛”会影响手术效果吗？会影响手术效果吗？病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合；促进骨折
14、愈合；病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；效果；建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持进行。求坚持进行。会！会！病人对手术后疼痛管理的担忧病人对手术后疼痛管理的担忧75.5%
15、75.5%的病人担心术后疼痛；的病人担心术后疼痛；92%92%的病人迫切需要术后镇痛；的病人迫切需要术后镇痛；80%80%病人反映镇痛不足；病人反映镇痛不足；50%50%以上病人术后以上病人术后 72 h72 h仍疼痛不止仍疼痛不止。外科择期手术病人中：外科择期手术病人中：57514234300102030405060术后疼痛术后疼痛手术效果手术效果完全康复完全康复术中疼痛术中疼痛专业治疗专业治疗病病病病人人人人关关关关心心心心的的的的问问问问题题题题%Warfield CA,Anesthesiology 1995;83:1090-1094病人关心的问题病人关心的问题骨科住院病人对疼痛护理认知
16、和需求情况的调查骨科住院病人对疼痛护理认知和需求情况的调查40.2%40.2%的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；的病人对待疼痛的态度是自己尽量忍耐；病人疼痛时首选倾诉对象：病人疼痛时首选倾诉对象：51%51%为护士，为护士，24.5%24.5%为家为家人，人，23.5%23.5%为医生；为医生；39.3%39.3%的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；的病人对疼痛治疗方法不了解或不太了解；48%48%的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；的病人对使用吗啡镇痛泵有顾虑；96.3%96.3%的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；的病人希望医生或护士介绍疼痛知识；99%99%的病人认为家属了解疼痛护理知识对出
17、院后功的病人认为家属了解疼痛护理知识对出院后功能锻炼会有帮助。能锻炼会有帮助。上海交通大学附属第六人民医院 胡三莲、许燕玲、雄飞等 2008.10骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点骨科手术病人术后疼痛及镇痛特点疼痛强度大疼痛强度大,8-10,8-10分分局部炎症反应强烈局部炎症反应强烈,可加重疼痛可加重疼痛涉及各年龄段：涉及各年龄段：创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高创伤患者多数为年轻，创伤时应激性溃疡发生可能性较高关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群关节置换者多为老年人，属于胃肠道高风险人群术后镇痛要求高：术后镇痛要求高：需尽早功能锻炼，希望能控制运动性疼痛需尽早功能锻炼，
18、希望能控制运动性疼痛镇痛时间较长（镇痛时间较长（10-14d10-14d）需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊需权衡抗凝剂或抗血小板药物与硬膜外麻醉的利弊当我们有了：当我们有了：PCAPCA泵、泵、微创手术、微创手术、更多选择的药更多选择的药物、物、术后镇痛是否已经达到理想状态？术后镇痛是否已经达到理想状态？传统术后镇痛方法传统术后镇痛方法传统的术后镇痛观念是传统的术后镇痛观念是按需按需（PRNPRN）给药：）给药：疼痛不能耐受时给药疼痛不能耐受时给药单一用药单一用药阶梯升级阶梯升级镇痛泵的使用镇痛泵的使用术后疼痛有效管理的障碍术后疼痛有效管理的障碍术后疼痛有效管理的障碍：术后疼痛有效
19、管理的障碍：病人担心告知医生疼痛被认为是在抱怨；病人担心告知医生疼痛被认为是在抱怨；担心对镇痛药物产生依赖性；担心对镇痛药物产生依赖性；担心药物的不良反应；担心药物的不良反应；按需（按需（PRNPRN）给药通常需要较长的时间才能实施；）给药通常需要较长的时间才能实施；对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑；对政府管理结构限制阿片类药物使用的顾虑；疼痛管理并非是病房中最关注的问题；疼痛管理并非是病房中最关注的问题；。Ruoff G,et al.J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21S31.影响疼痛治疗的障碍因素影响疼痛治疗的障碍因素疼痛治疗需要新理念疼痛治疗需要新理
20、念重视疼痛的诊断、评估和治疗；重视疼痛的诊断、评估和治疗；疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分；疼痛治疗作为理想医疗服务的一部分；要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人；要倾听、尊重、理解、关心疼痛病人；7 7分以上疼痛按急诊处理。分以上疼痛按急诊处理。19951995年年美国疼痛学会将疼痛列为第美国疼痛学会将疼痛列为第5 5大生命体征；大生命体征；20002000年年国际疼痛学会国际疼痛学会公布了公布了“疼痛管理标准疼痛管理标准”；20012001年年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；20022002年年第第1010届国际疼痛学会大会将慢性疼痛
21、列为是一种疾病；届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；20042004年年国际疼痛学会决定将每年的国际疼痛学会决定将每年的1010月月1111日定为日定为“世界镇痛日世界镇痛日”。孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2“无痛无痛”的希望的希望医生医生病人病人如何如何实现实现“无痛无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新理念源自对疼痛的认识不断更新关于关于“JCI”JCI”JCI(Joint Commission InternationalJCI(Joint Commission International，国际医，国际医疗机构认证联合委员会疗机构认证联合委员会)。JCIJC
22、I标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平。院服务和医院管理的最高水平。也是世界卫生组织认可的认证模式。也是世界卫生组织认可的认证模式。JCIJCI关于疼痛管理的建议关于疼痛管理的建议2000年年 疼痛管理建议：疼痛管理建议：减少疼痛是病人权利减少疼痛是病人权利疼痛控制不充分是一种医疗过失疼痛控制不充分是一种医疗过失强调进行病人宣教强调进行病人宣教对医务工作者进行培训对医务工作者进行培训进行系统量化评估和再评估、监测进行系统量化评估和再评估、监测和记录和记录根据评估结果选择合理治疗根据评估结果选择合理治疗根据治疗结果调整治疗方案
23、根据治疗结果调整治疗方案出院后随访沟通出院后随访沟通全面认识术后疼痛管理全面认识术后疼痛管理Donald M.Phillips.JAMA,July 26,2000,Vol 284,No.4“无痛病房无痛病房”理念的由来理念的由来 20002000年年JCIJCI公布公布疼痛管理疼痛管理标准准20012001年年1 1月月1 1日日开始开始执行行20082008年年中国医学会中国医学会骨科分会骨科分会发表表骨科骨科常常见疼痛疼痛专家家处理建理建议20102010年年9 9月启月启动骨骨科在科在线网站网站-疼痛疼痛专区区20102010年年1111月月COACOA无痛病房无痛病房专刊刊201120
24、11年年树立立样板，板，进行推广行推广20102010年已有近年已有近100100家医院开始建立家医院开始建立医、医、护、患、患结合合的疼痛管理体系的疼痛管理体系解析解析“无痛病房无痛病房”所谓所谓“无痛病房无痛病房”，就是在无痛原则下，医护人员就是在无痛原则下，医护人员对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少对病人进行积极的医疗和护理工作，尽可能地减少病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、病人的痛苦，将疼痛降低到最小化，使病人轻松、舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。舒适的渡过围手术期和整个治疗过程。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。无痛病房包括无痛治疗、无痛检查。无痛病房的理念无痛病
25、房的理念体现新时代医务工作者更体现新时代医务工作者更完善的技术境界和对病人完善的技术境界和对病人强烈的人道主义关怀；强烈的人道主义关怀；在医院听不到疼痛的呻吟在医院听不到疼痛的呻吟和尖叫，是医患双方的共和尖叫，是医患双方的共同追求。同追求。减少病人疼痛，带来更多满意减少病人疼痛，带来更多满意建立建立“无痛病房无痛病房”的优势的优势 病人层面病人层面 医护人员主动评估、治疗疼痛；医护人员主动评估、治疗疼痛；可使病人疼痛减少，生活质量提高：可使病人疼痛减少，生活质量提高：病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果病人更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐
26、，提高满意度病人感受到医护人员的关心，使医患关系更加和谐，提高满意度将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性将自己良好的体验分享给其他病人，减少恐惧，提高手术的顺应性 科室建设层面科室建设层面镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口镇痛水平整体提高，成为管理创新的突破口增加科室凝聚力增加科室凝聚力通过骨科官网通过骨科官网“骨科在线骨科在线”报道，提高科室在行业内的知名度报道，提高科室在行业内的知名度“无痛无痛”是现代医学的基本要求是现代医学的基本要求医院层面医院层面人类文明已经进入要求医院无痛的时代。人类文明已经进入要求医院无痛的时代。漠视疼痛，容忍疼痛的医院不是漠视疼痛，容忍
27、疼痛的医院不是2121世纪的医院，世纪的医院，建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当建立无痛医院，确立无痛观念是现代化医院应当追求的目标，也是开办医院的必备资质。追求的目标，也是开办医院的必备资质。对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医对病人疼痛漠视的医生是一个缺乏良好医德的医生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生生；不能驾驭疼痛的医生是不称职的医生。“无痛无痛”病房病房 u“无痛病房无痛病房”是对疼痛进是对疼痛进行行规范化规范化管理的病房；管理的病房；u通过通过医生、护士和病人医生、护士和病人的的共同努力来完成；共同努力来完成；u尽量将病人的尽量将病人的疼痛疼痛降低到降低到最小化最小化
28、，控制在微痛，甚至控制在微痛，甚至无痛的范围内。无痛的范围内。“规范化疼痛”管理的意义医生、护士医生、护士降低患者住院天数降低患者住院天数1 1，提高床位周转提高床位周转2 2患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复患者更早的开始功能锻炼，有利于早期康复1 1大幅度提高患者满意度大幅度提高患者满意度2 2工作量减少工作量减少2 21 Pain Management Nursing,1 Pain Management Nursing,Vol 7,No 3(September),2006:Vol 7,No 3(September),2006:2 2 骨科在线网站骨科在线网站-镇痛专区镇痛专区http
29、:/ 疼痛评估每日按时评估疼痛每日按时评估疼痛记录疼痛评分记录疼痛评分33分告知医生处理分告知医生处理无痛病房中医、护、患的配合无痛病房中医、护、患的配合病人教育教育病人和家人，教育病人和家人，及时报告医生及时报告医生配合治疗配合治疗治疗方案无痛病房中医、护、患合作的无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论木桶理论”u只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。镇痛效果镇痛效果沟通沟通医生医生疼痛评估疼痛评估主诉疼痛估疼痛主诉疼痛估疼痛评估
30、结果反馈评估结果反馈详细评估并制详细评估并制定治疗方案定治疗方案护士护士患者患者312追踪评估方案追踪评估方案JCIJCI建议：疼痛管理机构和标准的设定建议：疼痛管理机构和标准的设定医院设立一个医院设立一个跨学科疼痛委员会跨学科疼痛委员会，包含，包含临床医师、麻醉科、临床医师、麻醉科、药剂师和护理人员；药剂师和护理人员；多方面获得领导层的支持多方面获得领导层的支持，必须保证领导层能够提供资源；必须保证领导层能够提供资源；明确并实施实际工作标准，明确并实施实际工作标准，涉及疼痛诊治方案的应用、跨学涉及疼痛诊治方案的应用、跨学科评估工具、以及疼痛管理的多种途径科评估工具、以及疼痛管理的多种途径药理
31、学和非药理药理学和非药理学；学；明确疼痛管理的责任与政策和流程、工作职责描述、包括将明确疼痛管理的责任与政策和流程、工作职责描述、包括将疼痛管理疼痛管理与绩效和薪资绑定在一起与绩效和薪资绑定在一起，应将责任预期用书面形应将责任预期用书面形式进行规定；式进行规定；持续教育及致力于改善疼痛管理质量持续教育及致力于改善疼痛管理质量。麻醉医师麻醉医师护理人员护理人员病人病人外科医师外科医师目的：目的：-选择个体化镇痛方案选择个体化镇痛方案-使副作用减到最少使副作用减到最少-预防术后并发症预防术后并发症-使病人满意使病人满意围手术期疼痛管理的团队组成围手术期疼痛管理的团队组成围手术期疼痛处理流程围手术期
32、疼痛处理流程 评估疼痛评估疼痛包包括括诊诊断断、病病史史、药药物物史史、体体格格检检查查和和相相关关辅辅助助检检查查结结果果、疼痛评分疼痛评分围手术期镇痛方案原则：围手术期镇痛方案原则：(1)(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益风险。各种治疗的利益风险。(2)(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛多模式镇痛术前准备：术前准备：(1)(1)药物调整，避免突然撤药；药物调整，避免突然撤药；(2)(2)降低术前疼痛和焦虑降低术前疼痛和焦虑的治疗
33、；的治疗；(3)(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)(4)患者及家属教育患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等包括行为疼痛控制技巧等)围围手手术术期期镇镇痛痛：评评估估手手术术风风险险，可可选选择择硬硬膜膜外外或或内内服服阿阿片片类类镇镇痛痛、患患者者自自控控镇镇痛痛或或区区域域阻阻滞滞镇痛。镇痛。多模式镇痛多模式镇痛:(1)1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)(2)药物选择多模式：药物选择多模式：阿片类与阿片类与NSAIDsNSAIDs、COX-2 COX-2 抑
34、制剂或对乙酰氨基酚联合应用；抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)(3)个体化镇痛个体化镇痛：治疗方案、剂量、：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：关注特殊人群：(1)(1)儿童；儿童；(2)(2)老年人；老年人；(3)(3)疾病晚期；疾病晚期；(4)(4)认知、交流有障碍者。认知、交流有障碍者。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。中华医学会骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-81围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案非药物治疗：包括病人教
35、育、物理治疗（冷敷、热非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法；放松疗法和自我行为疗法；非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。法。辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。松药等。围手术期多元化镇痛方案围手术期多元化镇痛方案术前镇痛：术前镇痛：疼痛出现前给药以疼痛出现前给药以提高痛阈提高痛
36、阈，使用西乐葆，使用西乐葆1 1#bidbid。术中镇痛：术中镇痛：局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。）。术后镇痛：术后镇痛：镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用按需给药的旧观念采用按时给药按时给药。塞来昔布塞来昔布PO2 帕瑞昔布钠帕瑞昔布钠TMIV/IM5布洛芬布洛芬PO2氟比洛芬酯氟比洛芬酯IV3氯诺昔康氯诺昔康IV/IM4吗啡吗啡PO/IV/IM/PCA芬太尼芬太尼IV/PCA/透皮贴剂透皮贴剂哌替啶哌替啶IV/IM曲马多曲马多(弱阿片类弱阿片类)P
37、O/IV/IM/PCA术后镇痛治疗常用药物及给药方式术后镇痛治疗常用药物及给药方式阿片类药物阿片类药物1非选择性非选择性NSAIDs选择性选择性COX-2抑制剂抑制剂1.1.徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:102-113;1612007:102-113;1612.2.徐建国等徐建国等,疼痛药物治疗学疼痛药物治疗学2007:142-144;1542007:142-144;1543.3.氟比洛芬酯注射液说明书氟比洛芬酯注射液说明书4.4.注射用氯诺昔康说明书注射用氯诺昔康说明书5.5.特耐特耐TMTM产品说明书产品说明书围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择围手术期疼痛评分
38、与多元化镇痛方案的选择疼疼痛痛评评分分3 3即即 轻轻度疼痛度疼痛疼疼痛痛评评分分4646即即中中度度疼痛疼痛疼痛评分疼痛评分7 7即重度即重度疼痛疼痛NSAIDsNSAIDs非非药药物治物治疗疗*（心理（心理疏疏导导）等）等弱阿片弱阿片类药类药物物+NSAIDsNSAIDs/+-/+-辅辅助助药药物物 非非药药物治物治疗疗等等强强阿片阿片类药类药物物 +NSAIDsNSAIDs/+-/+-辅辅助助药药物物 非非药药物治物治疗疗等等反复评估；反复评估；及及时时按按阶阶梯梯调调整整用用药药剂剂量量及及给给药药方方式；式；确确定定患患者者保保持持无无痛痛状状态态，提提高高生生活活质质量量中华医学会
39、骨科学分会中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志中华骨科杂志 2008;28(1):78-812008;28(1):78-81疼疼痛痛评评估估常用的选择性常用的选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂帕瑞昔布帕瑞昔布是新一代是新一代非甾体抗炎镇痛非甾体抗炎镇痛药治疗药物，不药治疗药物，不仅没有人们担心的仅没有人们担心的“成瘾性成瘾性”，而且大大降低了传，而且大大降低了传统止痛药对胃肠道损害和血小板影响等副作用，已统止痛药对胃肠道损害和血小板影响等副作用，已在国际上广泛使用。在国际上广泛使用。塞来昔布塞来昔布是一种新一代的化合物，具有独特的作用是一种新一代的化合物，具有独特的作用机制即特异性地机制即特
40、异性地抑制环氧化酶抑制环氧化酶-2-2（COX-2COX-2），），通过抑通过抑制制环氧化酶环氧化酶-2-2（COX-2COX-2）阻止炎性前列腺素类物质的阻止炎性前列腺素类物质的产生，达到产生，达到抗炎抗炎、镇痛及退热镇痛及退热作用。作用。7-137-13分钟分钟时出现可感知的止痛作用，时出现可感知的止痛作用，并于并于2 2小时小时内达到最大效果内达到最大效果快快久久单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，单次给药后，帕瑞昔布止痛时间范围，在在6-126-12小时小时甚至更长甚至更长单次静注或肌注帕瑞昔布单次静注或肌注帕瑞昔布40mg40mg后后选择性选择性COX-2COX-2抑制剂抑制剂起效特快
41、，耐久镇痛起效特快，耐久镇痛选择性选择性COX-2COX-2抑制剂围手术期的应用价值抑制剂围手术期的应用价值疼痛管理团队的职责及内容疼痛管理团队的职责及内容环境及宣教：病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识，在病环境及宣教：病区内设有有关疼痛的宣传资料和标识，在病人就诊、住院、手术期间，由医生和护士向病人及家属进行人就诊、住院、手术期间，由医生和护士向病人及家属进行疼痛知识的健康宣教，使其走出疼痛认识的误区；疼痛知识的健康宣教，使其走出疼痛认识的误区；病人主动参与疼痛评估与处理；病人主动参与疼痛评估与处理；护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分，收集后绘制疼痛护士及时记录病人每天的疼痛感受及评分，收
42、集后绘制疼痛程度变化曲线，为疼痛的治疗提供准确依据；程度变化曲线，为疼痛的治疗提供准确依据；医生根据医生根据“疼痛评分变化图疼痛评分变化图”即时调整临床镇痛方案，及时即时调整临床镇痛方案，及时观察、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对病人具体病情制观察、及时处理镇痛治疗不良反应，并针对病人具体病情制定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化，让病定有效的个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小化，让病人快速恢复健康。人快速恢复健康。护士在围手术期疼痛评估中的作用护士在围手术期疼痛评估中的作用美国著名的疼痛专家曾经说过：美国著名的疼痛专家曾经说过：“假如我们不会假如我们不会评估疼痛，评估疼痛，就不可
43、能治疗疼痛就不可能治疗疼痛”。评估疼痛是正确治疗的前提，评估疼痛是正确治疗的前提，是规范性疼痛处理的是规范性疼痛处理的第一步，也是最关键的一步。第一步，也是最关键的一步。因护士为病人提供因护士为病人提供24h24h连续不断的护理，故护士是连续不断的护理，故护士是病人疼痛的代言人，是疼痛评估的最佳人选。病人疼痛的代言人，是疼痛评估的最佳人选。身为护士应积极参与疼痛管理，应用评估工具开展身为护士应积极参与疼痛管理，应用评估工具开展疼痛评估实践，并记录评估结果；疼痛评估实践，并记录评估结果；医生与护士紧密结合。医生与护士紧密结合。疼痛评估的流程疼痛评估的流程病人入院病人入院8 8小小时时内，内，护护
44、士士进进行首次疼痛行首次疼痛评评估，此后每日估，此后每日对对病病人人进进行至少行至少2 2次次评评估估(在在护护理巡理巡视测视测量体温、脉搏、血量体温、脉搏、血压压、呼、呼吸等生命体征吸等生命体征时进时进行行)，或根据医嘱，或根据医嘱进进行行评评估，并估，并记录记录在在疼痛疼痛评评估表估表中。中。当病人当病人镇镇痛不痛不满满意主意主诉诉疼痛疼痛时时，护护士及士及时进时进行行评评估，估，报报告医告医生，并生，并记录记录入入疼痛疼痛评评估表估表中。中。医生根据医生根据护护士士评评估估结结果，于病人入院后在体格果，于病人入院后在体格检查时对检查时对病人病人进进行行详细详细的疼痛的疼痛评评估，包括疼痛
45、的部位、性估，包括疼痛的部位、性质质、程度、程度、发发生生频频率、持率、持续时间续时间、活、活动时动时疼痛程度，并疼痛程度，并记记入病入病历历。此后每日。此后每日查查房房时对时对病人病人进进行疼痛行疼痛评评估。估。疼痛评估的流程疼痛评估的流程对对于于评评估疼痛估疼痛评评分分3 3分的病人，分的病人，护护士将士将评评估估结结果果报报告医生，告医生，由医生决定由医生决定处处理措施；理措施；对对于疼痛于疼痛评评估估5 5分的病人，分的病人，护护士士应应在医生在医生给给予予镇镇痛痛处处理后理后每每4 4小小时对时对病人病人进进行行评评估一次，直至疼痛估一次，直至疼痛评评分分5 5分。特殊分。特殊情况情
46、况时时遵医嘱遵医嘱进进行疼痛行疼痛评评估；估；进进行行镇镇痛治痛治疗疗的病人，在治的病人，在治疗疗后后护护士士应进应进行追踪行追踪评评估估(静脉静脉或肌肉注射后或肌肉注射后3030分分钟钟或者口服或者口服药药后后1 1小小时时)，记录结记录结果；果；在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，不仅在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，不仅要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的的疼痛强时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等度和对睡眠影响的程度等。数字
47、疼痛分级法（数字疼痛分级法（NRS）：首选）：首选笑脸评估法笑脸评估法：适用于急性疼痛、老人、：适用于急性疼痛、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者失者及认知功能障碍者疼痛的评估疼痛的评估疼痛强度评估的主要方法疼痛强度评估的主要方法(1)数字分级数字分级(NRS)(NRS)法（法（数字等级评定量表）数字等级评定量表）数字分级法用数字分级法用 010 010 代表不同程度的疼痛，代表不同程度的疼痛，0 0 为无痛，为无痛，10 10 为剧痛。为剧痛。麻醉药品临床使用与规范化培训疼痛强度评估的主要方法疼痛强度评估的主要方法(2)(2)根据主诉疼
48、痛的程度分级法根据主诉疼痛的程度分级法 (VRS(VRS 法法 )分级分级描述描述0 0 级级无疼痛无疼痛I I 级级 (轻度轻度 )有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II II 级级 (中度中度 )疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰扰III III 级级 (重度重度 )疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位扰可伴自主神经紊乱或被动体位麻醉药品临床使用与规范化培训麻醉药品临床使用与规范化培训疼痛强度评估的主要方法疼痛
49、强度评估的主要方法(3)视觉模拟法视觉模拟法 (VAS(VAS划线法划线法 )划一条直线划一条直线 (一般长为一般长为10cm)10cm)，一端代表无痛，另一端代，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让病人在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉表剧痛，让病人在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线；线；评估者根据病人划评估者根据病人划的位置估计病人的疼痛程度。的位置估计病人的疼痛程度。麻醉药品临床使用与规范化培训麻醉药品临床使用与规范化培训疼痛强度评估的主要方法疼痛强度评估的主要方法(4)“疼痛脸谱疼痛脸谱”评分法（评分法（Wong-Bakcr Wong-Bakcr 脸）脸）对于交流困难的病人，如对
50、于交流困难的病人，如3-5 3-5 岁的儿童、老年人、意识不清岁的儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的病人，运用或不能用言语准确表达的病人，运用“疼痛脸谱疼痛脸谱”面部表情面部表情量表（量表（Wong-Baker Faces Pain Rating ScaleWong-Baker Faces Pain Rating Scale）进行评估；）进行评估；护士向病人解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求病护士向病人解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求病人选择能够代表其疼痛程度的表情。人选择能够代表其疼痛程度的表情。麻醉药品临床使用与规范化培训麻醉药品临床使用与规范化培训评估疼痛强度的评