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1、社会保险基础知识解析姓名于洋日期日期2012.11.72012.11.7社会保险暂行基本知识姓名：许美娜姓名：许美娜日期：日期：2013.01.142013.01.14五险：养老保险医疗保险生育保险失业保险工伤保险基本养老保险社会保险的内容-基本养老保险基本养老保险费由企业和个人共同缴纳。(28%=个人个人8%+企业企业20%)被保险人以本人上月收入8%缴费。企业按本单位上月工资总和的20%缴纳。外资企业6%+20%；私企按市上年职工月平均收入4%+20%；个体业主按市上年职工月平均收入4%+18%。除私营企业外，个人缴纳养老保险费的比例每2年递增一个百分点，用人单位的缴费按同比例相应降低。个
2、人缴费比例最高不超过个人工资收入的8%。社会保险的内容-基本养老保险被保险人月平均工资低于上一年本市职工最低工资标准的，以最低工资标准为基数缴纳基本养老保险费。被保险人高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不缴纳基本养老保险费，也不作为计发基本养老金的基数。社会保险的内容-基本养老保险基本养老保险个人帐户记入的保险费用包括：（一）从业人员本人缴纳的全部养老保险费用。（二）用人单位缴纳的养老保险费用中按规定划转记入的部分。（三）按规定计入的利息。上述（一）、（二）两项合计为个人工资收入11%。用人单位缴纳的养老保险费，除转入个人帐户的部分外，其余部分为社会统筹调剂金。社会保险的内容-基
3、本养老保险符合下列条件的人员，可享受基本养老保险待遇，按月领取养老金：（一）达到国家规定的退休年龄；（二）本人从业期间按规定缴纳基本养老保险费；（三）缴纳年限（包括视同缴费年限）满15年。社会保险的内容-基本养老保险基本养老保险金的领取：月基本养老金=上年省社会月平均工资20%本人指数化月平均缴费工资建立个人帐户前的视同缴费年限1.4%个人帐户储存额120+25（元）被保险人在职或者退休后死亡，个人帐户余额中的个人缴费部分及其利息可以继承，其余部分并入养老保险基金。社会保险的内容-基本养老保险试算例:20XX年社会月平均工资:2362元，如某人今年退休,（1）他上年工资为600元以下，他可领取
4、的养老金大概为会接近原工资;（2）他上年工资为2362元以下，他可领取的养老金大概为1300元左右;（3）他上年工资为7086元以下，他可领取的养老金大概为2800元左右。（以个人当年社会保险中心计算为准）（以个人当年社会保险中心计算为准）养老保险金计算案例:以一个女职工为例,假设她55岁退休时,向社会养老保险缴费满25年,则她的养老保险待遇为:计算公式:月基本养老金=基础养老金+个人账户养老金上一年在岗职工月平均工资X缴费年数X1%3813元X25%X1%=953元个人账户缴费的积累额计算假定:女职工个人账户累计额是8万元,那么:8万*170个月的计发月数=个人账户的养老金待遇,即80000
5、*170=470元这样,女职工退休时每个月起码可以领取953元+470元=1423元的养老金.基本医疗保险社会保险医疗保险基本构成：u城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 u城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险您您为什么为什么应该购买商业健康保险？应该购买商业健康保险？有医保就不需要商业保险了么？城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险缴费标准：u城镇职工：上一年月平均工资的2%，用人单位按全部职工缴费工资基数之和的8%，大额医疗各承担48元 个人账户=个人缴费+0.8%+利息u灵活就业人员：上年市职工月平均工资的10%或6.8%，选择后不能变更。按6.8%缴费的退休后建立个人账户。大
6、额医疗每年96元。累计累计缴费年限：25年城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险缴费年限：最低25年u市内五区及于洪区、东陵区符合参保条件的灵活就业人员须从2004年1月1日起补缴医疗保险费；u沈北新区、苏家屯区符合参保条件的灵活就业等人员须从2009年1月1日起补缴医疗保险费；u新民市、辽中县、法库县、康平县符合参保条件的灵活就业人员须从2010年1月1日起补缴医疗保险费。u其中，领取过失业保险金、在全日制学校就学、参军、年龄未满25周岁和户口后迁入本统筹地区等人员，在此期间不补缴医疗保险费。u也可选择退休时一次性补缴，自缴费到帐次月起满三个月后，享受医疗保险待遇。申请退休时补缴须以上年全
7、市职工月平均工资为基数，一次性补缴（应补缴年限为首次应参保之日起至办理参保手续之日止）一次性补缴，补缴的费用全部纳入统筹基金医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：参保人员按规定比例报销的住院费用；部分特殊病种的门诊医疗费用；家庭病床医疗费用。医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险基本医疗保险住院医疗费用
8、报销比例一览表基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表费用费用发生地发生地定点医疗定点医疗机构等级机构等级或发生状况或发生状况统筹基统筹基金起付金起付标准标准统筹基金统筹基金支付比例支付比例个人个人自付比例自付比例住院住院预交预交金金在职在职退休退休在职在职退休退休市级市级统筹统筹范围内范围内一一 级级30030094%94%97%97%6%6%3%3%500500区属二级区属二级40040093%93%96%96%7%7%4%4%10001000市属二级市属二级50050020002000三三 级级80080088%88%91%91%12%12%9%9%30003000特大三级特大三级1200
9、120086%86%89%89%14%14%11%11%30003000外外省省市市长期居外长期居外同上同上/同上同上/同上同上/经审批后经审批后转外就医转外就医2000200060%60%60%60%40%40%40%40%/医保起付线：按“医保基金与参保人员个人共同负担住院医疗费”的医保制度原则，参保人员在定点医疗机构实际发生的属于基本医疗保险“目录”范围内的住院医疗费，自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。初衷：住院时设费用门槛，防止“门诊转住院”避免小病大看。医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险医大一院、二院、陆军总院起付标准2000-3000元；1年内
10、多次住院的，起付标准每次递减15，但最多不得超过2次；患有精神病、急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核的参保人员在专科医院住院不设起付标准，个人自负比例不变。恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准统筹基金年最高支付限额为10万元。医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：企业职工因工负伤的医疗费用；职工生育医疗费用；未经批准到非定点医疗机构就诊的医疗费用或者到非定点药店购药发生的医疗费用；因自杀、自残或违法斗殴、酗酒、吸毒等行为行为造成伤病所发生的医疗费用；非本人主要责任造成的交通事故所发生的
11、医疗费用；医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用；特殊医疗费用中因病情需要进行器官、组织移植，其购买器官、组织的费用以及使用超出医疗报销范围外的抗排斥药品美容、健康体检未按照规定就医、购药发生的医疗费；参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用；其他按照规定不予支付的医疗费。医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险甲类药品：是指由国家统一制定的、临床治疗必需，使用广泛、疗效好，同类药物中价格低的药物。甲类药品100%按照报销比例报销。乙类药品：基本医疗保险基金有能力支付部分费用的药物。使用这类药品产生的费用先由参保人员自付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围。丙
12、类药品：一般为保健品，新出的药品，还有高档药。根据国家医保政策是不予报销的。医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险医保支付职工和退休人员的医疗费用，应符合本市规定医保支付职工和退休人员的医疗费用，应符合本市规定的基本医保药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围和的基本医保药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围和支付标准。支付标准。参保人员住院医疗费个人承担的计算：起付标准（绝对不报销）+应由个人承担比例部分（一定有一部分不能报销）+完全由个人支付费用（不在报销范围内）例：某职工在三级甲等医院住院总费用10000：起付线2500，丙类药500,自付比例14%，医保可报销：（1000
13、02500起付线-500)86%=6020元个人总花费：10000-6020=3980元医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险例：某职工在三甲医院住18天院总费用21358：起付线2500，自付比例14%，自费2555该员工拥有康宝综合住院保险10000150医保报销：10265中宏补偿：1）15018天=元元 2）（21358-10265已报销-2555）90%=元元补偿总计：医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险特病的认定标准规定，特病包括六个特殊病种：糖尿病（具有合并症之一者）：合并神经病变
14、，以周围神经为主、合并中枢神经系统并发症、糖尿病慢性视网膜病变、合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病肾病；高血压病（三期）；冠心病陈旧性心梗；尿毒症透析治疗（存在原发性或继发性肾脏疾病）；器官移植术后抗排斥治疗（以病志有手术记录为主）；恶性肿瘤放、化疗。门诊特病自付比例:在职职工为25，退休人员为15。大额医疗补充保险(大德)参加基本医疗保险的单位和个人都必须参加大额医疗补充保险。缴费标准为每人每年96元，单位和个人各负担50%；当参保人员年累计超出最高限额之后，由大额医疗赔付90%（转达外地就医为85%）。最高限额35万。医保内容医保内容-城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险医保范围内医
15、保范围内城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险适用范围：u沈阳市范围内的全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生；u具有沈阳市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民；u具有沈阳市城镇户籍并符合参加沈阳市灵活就业人员基本医疗保险条件的人员可以自愿选择参加居民医疗保险；u外埠人员在沈阳市购买商品房的，房主及其在同一户口簿的配偶、双方父母和子女符合居民参保条件的，可以参加我市居民医疗保险。u(注：在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入沈阳市的人员，不属于居民医疗保险的参保范围。)城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险缴费标准：每年每年u沈阳市范围内的
16、全日制中等专业学校、技工学校、职业高中、普通高中、初中、小学在校学生:40+1040+10元元u学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民：100+10100+10元元 特别是准新生儿u18周岁以上非在校学生，男60周岁女50周岁以下成年人：455455元元u男60周岁（含60）以上，女50周岁（含50）以上老年人：360360元元办理时间：1、18月的20日前办理当年截止12月31日的业务，2、10月办理次年业务，次年4月1日生效，12月31日截止3、怀孕28周持孕妇保健手册、母亲的户口簿、身份证原件和复印件，到生育定点医疗机构或社区为准新生儿办理参保手续。出生三个月内新生儿持新生儿户口簿原件
17、复印件到社区办参保手续。经办时间：每年1-8月份的1-20日办理当年新生儿、准新生儿参保业务；每年9-11月的1-20日办理当年及下一年度新生儿、准新生儿参保业每年12月份的1-15日办理当年及下一年度新生儿、准新生儿参保业务。费用费用 发生发生地地定点医疗机构等定点医疗机构等级或发生情况级或发生情况起付标准（元起付标准（元/次）次）支付比例支付比例学生及未学生及未满满1818周岁周岁居民居民满满1818岁的岁的成年及老成年及老年居民年居民在校学生及在校学生及未满未满1818周岁周岁非在校居民非在校居民满满1818周岁周岁的成年及的成年及老年居民老年居民一级医院一级医院100100200200
18、90%90%区属二级医院区属二级医院15015030030088%88%85%85%市属二级医院市属二级医院20020040040085%85%80%80%三级医院三级医院30030060060078%78%75%75%特大型三级医院特大型三级医院50050090090073%73%70%70%外省外省市市本市户籍在校生本市户籍在校生及未成年人外出及未成年人外出探亲期间探亲期间50050073%73%非本市户学生寒非本市户学生寒暑假和法定假探暑假和法定假探亲、外地实习期亲、外地实习期50050073%73%成年居民外出探成年居民外出探亲期间急诊住院亲期间急诊住院90090070%70%转外就医转外就医1000100060%60%1、成年居民及老年居民：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为8万元；大额补助医疗保险年最高赔付限额10万元。2、在校学生及未满18周岁非在校居民统筹基金年最高支付限额12.5万元。城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险常见问题问答时间问答时间