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1、11痛风性关节炎痛风性关节炎gouty arthritis目目 录录22鉴别诊断多关节巨大痛风石形成1例报道治疗诊断病因和发病机制3 病因和发病机制病因和发病机制 痛风是由于嘌呤痛风是由于嘌呤代谢异常所致的一组代谢异常所致的一组疾病。临床特点为高疾病。临床特点为高尿酸血症尿酸血症/特征性急特征性急性关节炎反复发作性关节炎反复发作/痛风石痛风石/间质性肾炎，间质性肾炎，严重者呈关节畸形及严重者呈关节畸形及功能障碍，常伴尿酸功能障碍，常伴尿酸性尿路结石。可分为性尿路结石。可分为原发性和继发性两类原发性和继发性两类。4 病因和发病机制病因和发病机制痛风有家族遗传倾向，遗传模痛风有家族遗传倾向，遗传模
2、式尚不清楚。关于痛风性关节式尚不清楚。关于痛风性关节炎的发病机理，许多学者普遍炎的发病机理，许多学者普遍认为与多形核白血球有关。痛认为与多形核白血球有关。痛风时滑膜组织和关节软骨释放风时滑膜组织和关节软骨释放的尿酸钠晶体被关节液的白血的尿酸钠晶体被关节液的白血球吞噬。白血球又破坏释放蛋球吞噬。白血球又破坏释放蛋白酶和炎性因子进入滑液。酶白酶和炎性因子进入滑液。酶炎性因子使关节中的白血球增炎性因子使关节中的白血球增多，于是形成恶性循坏进一步多，于是形成恶性循坏进一步导致急性滑膜性和关节软骨破导致急性滑膜性和关节软骨破坏。痛风石是围绕尿酸盐结晶坏。痛风石是围绕尿酸盐结晶产生的大小不同的晶体肉芽肿。
3、产生的大小不同的晶体肉芽肿。5 病因和发病机制病因和发病机制 诊断诊断临床表现临床表现/实验室检查实验室检查/X/X线有线有助于诊断，但完全诊断要由助于诊断，但完全诊断要由滑膜或关节液查到尿酸盐结滑膜或关节液查到尿酸盐结晶，因为牛皮癣性关节炎和晶，因为牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎有时尿酸含类风湿性关节炎有时尿酸含量也升高量也升高。诊断诊断按其自然病程和临床表现可按其自然病程和临床表现可 大致分为以下大致分为以下四期四期：痛风发作间歇期痛风发作间歇期急性痛风性关节炎期急性痛风性关节炎期无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期痛风石及慢性关节炎期痛风石及慢性关节炎期 诊断诊断一一 无症状高尿酸血症期
4、无症状高尿酸血症期 仅有血尿酸持续性或波动性增仅有血尿酸持续性或波动性增高，而无关节炎症状及痛风石。此高，而无关节炎症状及痛风石。此期病人中有期病人中有5%-10%可发展为痛风，可发展为痛风，其发生痛风的危险性及高尿酸血症其发生痛风的危险性及高尿酸血症的水平和持续时间有关。的水平和持续时间有关。诊断诊断二二 急性痛风性关节炎期特点急性痛风性关节炎期特点1.急剧起病，剧痛，常在午夜发作或午夜加重，急剧起病，剧痛，常在午夜发作或午夜加重，患者因疼痛而惊醒。患者因疼痛而惊醒。2.受累部位以拇趾及第一跖趾关节最常见，其受累部位以拇趾及第一跖趾关节最常见，其次为踝次为踝/膝膝/腕腕/指指/肘等关节。肘等
5、关节。3.局部红肿热痛明显，完全丧失活动机能，可局部红肿热痛明显，完全丧失活动机能，可伴发热伴发热/白细胞增多和血沉加快等全身症状。白细胞增多和血沉加快等全身症状。4.常呈自限行，一般在数天内自行缓解，严重常呈自限行，一般在数天内自行缓解，严重者可持续数周，发作停止后，受累关节局部皮者可持续数周，发作停止后，受累关节局部皮肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，但非肤出现脱屑和瘙痒，为本病特有的症状，但非经常出现。经常出现。诊断诊断三三 痛风发作间歇期痛风发作间歇期 急性期缓解之后，患者全无症急性期缓解之后，患者全无症状，称为痛风发作间歇期。此期可状，称为痛风发作间歇期。此期可持续数月或数年，少数
6、患者仅有一持续数月或数年，少数患者仅有一次单关节炎，以后不再发作，但大次单关节炎，以后不再发作，但大多数患者在多数患者在1-2年内有第二次发作，年内有第二次发作，以后发展渐趋频繁，受累关节越来以后发展渐趋频繁，受累关节越来越多，发展期延长，疼痛增加甚至越多，发展期延长，疼痛增加甚至持续不消，转为慢性。持续不消，转为慢性。诊断诊断四四 痛风石及慢性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎 痛风石是痛风的一种特征性损害，耳痛风石是痛风的一种特征性损害，耳廓是典型的出现部位，但发病率并不高。廓是典型的出现部位，但发病率并不高。他可以发生在任何部位，最常见的部位是他可以发生在任何部位，最常见的部位是手指手
7、指/足趾足趾/鹰嘴部位的关节周围肌腱鹰嘴部位的关节周围肌腱/腱腱鞘及软组织等，致骨和软骨破坏。严重时鞘及软组织等，致骨和软骨破坏。严重时痛风石皮肤发亮痛风石皮肤发亮/菲薄菲薄/容易向皮肤表面破容易向皮肤表面破溃，并有豆腐渣样的白色物质排出，瘘管溃，并有豆腐渣样的白色物质排出，瘘管周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但很少周围组织呈慢性肉芽肿不易愈合，但很少继发感染。痛风石的形成与高尿酸血症的继发感染。痛风石的形成与高尿酸血症的程度及持续时间密切相关。程度及持续时间密切相关。诊断诊断四四 痛风石及慢性痛风性关节炎痛风石及慢性痛风性关节炎 未经治疗的急性痛风关节炎其血尿酸未经治疗的急性痛风关节炎其血尿酸
8、常持续在较高的水平，一般经过常持续在较高的水平，一般经过10年左右年左右的时间就可以发展为慢性痛风性关节炎。的时间就可以发展为慢性痛风性关节炎。此时，患者的组织破坏及骨和软骨最为显此时，患者的组织破坏及骨和软骨最为显著，可引起关节骨皮质下囊肿及周围组织著，可引起关节骨皮质下囊肿及周围组织纤维化，亦可伴有继发性退行性关节炎。纤维化，亦可伴有继发性退行性关节炎。偶可使关节发生急性，活动受限，关节功偶可使关节发生急性，活动受限，关节功能出现障碍。痛风石的形成往往进一步影能出现障碍。痛风石的形成往往进一步影响关节的功能。响关节的功能。诊断：实验室检查诊断：实验室检查滑囊液或痛风石内容物检查滑囊液或痛风
9、石内容物检查尿尿酸测定尿尿酸测定血尿酸测定血尿酸测定诊断：诊断：X线检查线检查 急性痛风性关节炎期仅有软组织肿胀。急性痛风性关节炎期仅有软组织肿胀。慢性痛风性关节炎可见软骨缘破坏，关节慢性痛风性关节炎可见软骨缘破坏，关节面不规则，继之关节间隙狭窄，软骨下骨面不规则，继之关节间隙狭窄，软骨下骨内及骨髓内均可见痛风石沉积。典型者由内及骨髓内均可见痛风石沉积。典型者由于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐于尿酸盐侵蚀骨质，使之呈圆形或不整齐的穿凿样，凿孔样，虫蚀样骨质透亮缺损，的穿凿样，凿孔样，虫蚀样骨质透亮缺损，为痛风的为痛风的X线特征。线特征。鉴别诊断鉴别诊断假性痛风假性痛风化脓性关节炎化脓性关节
10、炎类风湿性关节炎类风湿性关节炎风湿性关节炎风湿性关节炎 治疗治疗 一一 一般治疗一般治疗 （一）控制饮食（一）控制饮食 1.限制高嘌呤饮食限制高嘌呤饮食 2.低脂低糖饮食低脂低糖饮食 3.多饮水多饮水 禁烟酒禁烟酒 （二）碱化尿液（二）碱化尿液 为了增加尿酸在尿液中的溶解度，促使为了增加尿酸在尿液中的溶解度，促使其排泄，防止肾结石的形成，应给予碱性药物，其排泄，防止肾结石的形成，应给予碱性药物，调节尿液调节尿液pH在在6.2-6.8.碳酸氢钠每日碳酸氢钠每日3-6g,分三分三次口服。服药过程中需经常测尿次口服。服药过程中需经常测尿pH，根据，根据pH值值调整药量，调整药量，pH不能超过不能超过
11、7.0，否则易引起其他结，否则易引起其他结石。石。治疗治疗 二二 急性痛风性关节炎的治疗急性痛风性关节炎的治疗 患者应卧床休息，抬高患肢，避患者应卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重，至疼痛缓解免受累关节负重，至疼痛缓解72小时小时后方可恢复活动。迅速给予终止发作后方可恢复活动。迅速给予终止发作的药物，越早越好。的药物，越早越好。治疗治疗（一）秋水仙素（一）秋水仙素 是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。作用机制：是治疗急性痛风性关节炎的特效药物。作用机制：抑制局部组织中性粒细胞及滑膜细胞趋化性，以停止或抑制局部组织中性粒细胞及滑膜细胞趋化性，以停止或减少炎症因子的分泌。减少炎症因子的分泌。用法：
12、口服用法：口服 每小时每小时0.5mg或每或每2小时小时1mg，直到症，直到症状缓解或出现恶心呕吐腹泻等胃肠道症状即停用，一般状缓解或出现恶心呕吐腹泻等胃肠道症状即停用，一般4-6mg/日日 静脉用药静脉用药 秋水仙素秋水仙素1-2mg溶于溶于20ml生理盐水中，生理盐水中，5-10分钟内缓慢静脉注射，如病情需要，可在分钟内缓慢静脉注射，如病情需要，可在4-5小时小时后重复注射后重复注射1-2mg，24小时用量不超过小时用量不超过4mg.注意：静脉注射时避免药物外漏，否则可引起剧烈注意：静脉注射时避免药物外漏，否则可引起剧烈疼痛和局部组织坏死疼痛和局部组织坏死 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治
13、疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 治疗治疗 手术治疗手术治疗对于痛风性关节炎的治疗对于痛风性关节炎的治疗,目前临床上还是多采用药物治疗以控制目前临床上还是多采用药物治疗以控制症状症状,但是当已经发展到慢性痛风性关节炎阶段但是当已经发展到慢性痛风性关节炎阶段(就如楼主所发的这就如楼主所发的这一病例一病例),局部骨质破坏严重局部骨质破坏严重,关节僵硬和畸形关节僵硬和畸形,关节功能受限严重时关节功能受限严重时,我认为还是应该果断的采取手术治疗我认为还是应该果断的采取手术治疗.因为受累关节及痛风石内存因为受累关节及痛风石内存在大量尿酸盐结晶，构成了体内尿酸盐结晶的储存库，伴随库中尿在大量尿酸盐结晶
14、，构成了体内尿酸盐结晶的储存库，伴随库中尿酸盐结晶的消长，血中尿酸盐经常保持在高水平状态，长期反复发酸盐结晶的消长，血中尿酸盐经常保持在高水平状态，长期反复发病，必然会造成体内多关节受累，多病灶形成，引起广泛的关节破病，必然会造成体内多关节受累，多病灶形成，引起广泛的关节破坏坏.这一病理过程很难通过单纯内科治疗得以控制，所以为降低体这一病理过程很难通过单纯内科治疗得以控制，所以为降低体内尿酸总量，防止关节和软组织进一步破坏、矫正畸形，改善关节内尿酸总量，防止关节和软组织进一步破坏、矫正畸形，改善关节功能，应采用手术治疗功能，应采用手术治疗.手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗3.手术方式：手术方
15、式：目前，手术治疗可以根据病变严重程度、部目前，手术治疗可以根据病变严重程度、部位和局部皮肤情况的不同位和局部皮肤情况的不同,采取不同的手术方式采取不同的手术方式,主要有：关节抽吸冲洗类固醇注射、关节镜下病主要有：关节抽吸冲洗类固醇注射、关节镜下病变清理术、痛风病灶清除术、刮除植骨术、变清理术、痛风病灶清除术、刮除植骨术、Keller s 手术及关节融合术。手术及关节融合术。手术时机多选择在手术时机多选择在急性发作控制后进行。急性发作控制后进行。手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗 手术治疗手术治疗36 研究背景研究背景血管瘤血管瘤 凋亡凋亡
16、 增殖增殖Caspase家族家族 Bcl-2家族家族 p53 BH3亚家族亚家族Bax 亚家族亚家族Bcl-2亚家族亚家族 BID 促进促进 BID BaxBcl-2 促进促进37 研究目的研究目的 检测 作用治疗方治疗方案案3838收集标本收集标本HE分组分组免疫组化免疫组化WB数据统计数据统计 研究方法研究方法数据统计数据统计 结果与分析结果与分析结果一：结果一：HE染色分组结果染色分组结果结果二：免疫组化检测结果结果二：免疫组化检测结果结果三：结果三：WB检测结果检测结果 结果一结果一 实验分组血管瘤增生组27例血管瘤消退组19例血管畸形组11例正常皮肤组10例 结果一结果一A 增生期血
17、管瘤增生期血管瘤B 消退期血管瘤消退期血管瘤C 血管畸形血管畸形D 正常皮肤正常皮肤ABCD 结果与分析结果与分析结果一：结果一：HE染色分组结果染色分组结果结果二：免疫组化检测结果结果二：免疫组化检测结果结果三：结果三：WB检测结果检测结果 结果二结果二AB A BCD C D免疫组化染色结果：免疫组化染色结果：A A 血管瘤增生期血管瘤增生期 B B 血管瘤消退期血管瘤消退期C C 血管畸形血管畸形D D 正常皮肤正常皮肤 结果二结果二 B A C D B 结果二结果二Bid表达的平均光密度表达的平均光密度 结果与分析结果与分析结果一：结果一：HE染色分组结果染色分组结果结果二：免疫组化检
18、测结果结果二：免疫组化检测结果结果三：结果三：WB检测结果检测结果 结果三结果三 1 2 3 4BIDGAPDH注：注：1血管瘤增生期；血管瘤增生期；2血管瘤消退期；血管瘤消退期；3血管畸形；血管畸形；4正常皮肤正常皮肤 讨论讨论讨论二：讨论二：Bid的促凋亡活性与血管瘤的促凋亡活性与血管瘤讨论一：讨论一：分组依据分组依据讨论三：讨论三：Bid的促增殖活性与血管瘤的促增殖活性与血管瘤 讨论一讨论一一一传统分类传统分类临床表现临床表现形态特点形态特点海绵状血管瘤海绵状血管瘤 毛细血管瘤毛细血管瘤 蔓状血管瘤蔓状血管瘤混合型血管瘤混合型血管瘤 新生儿斑痣新生儿斑痣草莓状血管瘤草莓状血管瘤 鲜红斑痣
19、鲜红斑痣缺点一：难以反映血管瘤的生物特征缺点一：难以反映血管瘤的生物特征缺点二：对临床的指导意义有限缺点二：对临床的指导意义有限 讨论一讨论一一一优点一：反映血管瘤的本质优点一：反映血管瘤的本质优点二：对血管病变的诊断、鉴别诊断、治疗方优点二：对血管病变的诊断、鉴别诊断、治疗方 法的选择及判断预后等方面有更为实际法的选择及判断预后等方面有更为实际 的指导意义的指导意义Mulliken分类分类临床表现临床表现形态特点形态特点生物特性生物特性 血管瘤血管瘤血管畸形血管畸形增生期增生期 消退期消退期消退完成期消退完成期 讨论讨论讨论二：讨论二：Bid的促凋亡活性与血管瘤的促凋亡活性与血管瘤讨论一：讨
20、论一：分组依据分组依据讨论三：讨论三：Bid的促增殖活性与血管瘤的促增殖活性与血管瘤 讨论二讨论二死死亡亡受受体体线线粒粒体体内内质质网网促促细细胞胞凋凋亡亡 讨论二讨论二 Bid抑制抑制Bcl-2活性活性与与Bax/Bak协同作用协同作用 促细胞凋亡促细胞凋亡54 讨论二讨论二 1 2 3 4BIDGAPDH注：注：1血管瘤增生期；血管瘤增生期；2血管瘤消退期；血管瘤消退期；3血管畸形；血管畸形；4正常皮肤正常皮肤增生期增生期 消退期消退期 Bid促凋亡促凋亡 讨论二讨论二下一步研究下一步研究 Bid表达情况表达情况相关性分析相关性分析 消退期消退期血管瘤血管瘤 细胞凋亡情况细胞凋亡情况探探
21、讨讨 讨论讨论讨论二：讨论二：Bid的促凋亡活性与血管瘤的促凋亡活性与血管瘤讨论一：讨论一：分组依据分组依据讨论三：讨论三：Bid的促增殖活性与血管瘤的促增殖活性与血管瘤 讨论三讨论三 2005年年Bai等在研究肝癌组织中等在研究肝癌组织中Bid蛋白与肿瘤细胞增殖的关系时发现，蛋白与肿瘤细胞增殖的关系时发现，Bid缺陷鼠发生早期肝癌和晚期肝癌病缺陷鼠发生早期肝癌和晚期肝癌病灶的时间均迟于野生鼠，灶的时间均迟于野生鼠，Bid缺陷鼠肝缺陷鼠肝细胞增殖明显降低。证实了细胞增殖明显降低。证实了Bid蛋白具蛋白具有促进细胞增殖的功能。有促进细胞增殖的功能。讨论三讨论三 2006年，年，Yin等提出等提出
22、Bid具有三种功能，与肿瘤的发生具有三种功能，与肿瘤的发生密切相关：密切相关：Bid促增殖，促进肿瘤的促增殖，促进肿瘤的发生发生促凋亡，抑制肿瘤的促凋亡，抑制肿瘤的发生发生维持基因组的稳定性，维持基因组的稳定性，抑制肿瘤的发生抑制肿瘤的发生 指出指出Bid对肿瘤发生的最终影响取决于其促凋亡和促增对肿瘤发生的最终影响取决于其促凋亡和促增殖活性的相对强弱。殖活性的相对强弱。讨论三讨论三 2007年，聂芳菲等利用免疫组化法年，聂芳菲等利用免疫组化法和和Western Blot法检测法检测Bid在瘢痕疙瘩在瘢痕疙瘩组织中的表达情况，结果显示，组织中的表达情况，结果显示，Bid在在瘢痕疙瘩组中的表达明显
23、高于正常皮肤。瘢痕疙瘩组中的表达明显高于正常皮肤。从而推测，在瘢痕疙瘩组织中从而推测，在瘢痕疙瘩组织中Bid蛋白蛋白的促增殖活性比促凋亡活性强。的促增殖活性比促凋亡活性强。60 讨论三讨论三 BID促增殖促增殖促凋亡促凋亡 1 2 3 4BIDGAPDH注：注：1血管瘤增生期；血管瘤增生期；2血管瘤消退期；血管瘤消退期；3血管畸形；血管畸形；4正常皮肤正常皮肤 讨论三讨论三下一步研究下一步研究 血管瘤血管瘤 细胞增殖情况细胞增殖情况 Bid表达情况表达情况相关性分析相关性分析探探讨讨6262结论一：结论一：Bid在消退期的表达明显高于增生期在消退期的表达明显高于增生期和正常皮肤组织，提示和正常
24、皮肤组织，提示Bid促进了血管瘤由增促进了血管瘤由增生期向消退期转变，生期向消退期转变，Bid可能是通过诱导血管可能是通过诱导血管内皮细胞凋亡促进血管瘤由增生期向消退期转内皮细胞凋亡促进血管瘤由增生期向消退期转变。变。结论二：结论二：Bid在增生期的表达明显高于正常皮在增生期的表达明显高于正常皮肤组织，提示肤组织，提示Bid的高表达是血管瘤始发因素的高表达是血管瘤始发因素之一，之一，Bid可能是通过促细胞增殖导致血管瘤可能是通过促细胞增殖导致血管瘤的发生。的发生。结论结论6363结论三：结论三：Bid在血管畸形和正常皮肤组织中的在血管畸形和正常皮肤组织中的表达无明显差异，提示表达无明显差异，提
25、示Bid与血管畸形的发病与血管畸形的发病无关。无关。结论四：结论四：Bid在增生期和消退期的表达明显高在增生期和消退期的表达明显高于血管畸形，提示于血管畸形，提示Bid可以作为鉴别血管瘤和可以作为鉴别血管瘤和血管畸形的免疫标志物血管畸形的免疫标志物,且具有较高的特异性且具有较高的特异性和敏感性。和敏感性。结论结论 后续研究后续研究 对对Bid在血管瘤发生、发展、在血管瘤发生、发展、消退过程中的作用机制和通路消退过程中的作用机制和通路及影响及影响Bid活性的具体因素进活性的具体因素进行探索。行探索。致致 谢谢 感谢三年来导师张文广教授对我的栽培感谢三年来导师张文广教授对我的栽培感谢科室的其他老师和同学对我的帮助感谢科室的其他老师和同学对我的帮助感谢家人的支持感谢家人的支持感谢答辩老师的认真指导感谢答辩老师的认真指导6565；