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1、病毒感染性疾病病毒感染性疾病病毒性肝炎病毒性肝炎viral hepatitisviral hepatitis乙乙肝肝急性感染急性感染 肝癌肝癌 死亡死亡 慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎肝硬化肝硬化慢性携带者慢性携带者 痊愈痊愈肝硬化肝硬化痊愈痊愈 n你知道这样一组数据吗？多年来中国甲、乙类传染病报告中，1/3以上的病例为病毒性肝炎，居各类传染病之首。我国现患慢性病毒性肝炎患者2000万人，近年来每年新发生急性病毒性肝炎约120万例，据专家估计，实际发病人数还要多。n甲型肝炎病毒：感染率达80%以上，约有9.7亿人已感染过甲型肝炎病毒。1988年，上海甲肝大流行，持续近1年，波及人数达31万。乙肝病毒
2、：世界上：有3亿人口受乙肝病毒感染，我国：1992至1995年流行病学调查显示，我国乙肝病毒感染率为57.6%，乙肝病毒携带率为9.75%，即中国有6.9亿人曾感染过乙肝病毒，其中1.2亿人长期携带乙肝病毒，占中国总人口数的1/10，占全球乙肝病毒携带者的1/3！中国每年报告乙肝新发病例数约50万！每年死于与乙肝相关的肝病病人约28万！n丙型肝炎病毒：中国感染的估计人数达3800万，其中约50%携带病毒，为全球之最。n戊肝：还有，世界迄今为止最大的戊肝流行发生在中国新疆维吾尔自治区南部，历时20个月，发病人数逾12万。中国每年度用于肝炎和肝病的直接医疗费用高达1000多亿元；中国每年用于乙肝诊
3、疗的费用超过500亿元人民币，与乙肝病毒感染相关的肝病患者每年造成直接费用损失260多亿元，而因寿命减短等带来的间接的经济损失高达320亿元。也有看法认为，这个数字在300500亿人民币之间。而且这仅是指已发病的2000万患者，尚不包括因“大三阳、小三阳”遭遇就业、婚姻等障碍而四处求医问药期盼“完全转阴”、“彻底治愈”的病毒携带者。中国肝炎流行形势严峻，波及人群数目巨中国肝炎流行形势严峻，波及人群数目巨大。上亿患者在就学就业等方面受到限制；大。上亿患者在就学就业等方面受到限制；许多家庭因病政贫、因病返贫；对社会经济许多家庭因病政贫、因病返贫；对社会经济发展的制约、对社会的稳定具有不可低估的发展
4、的制约、对社会的稳定具有不可低估的影响。影响。肝炎，已由单纯的肝炎，已由单纯的“疾病疾病”调整为调整为“已经存在已经存在并不可忽视的社会问题并不可忽视的社会问题”。910病理性肝炎病理性肝炎主讲人主讲人:李君李君 学时学时:2:2教学目的要求教学目的要求n1、了了解解病病毒毒性性肝肝炎炎的的病病因因和和发发病病机机理理、诊诊断断要要点、治疗要点。点、治疗要点。n2、熟熟悉悉病病毒毒性性肝肝炎炎的的流流行行病病学学特特征征、临临床床表表现现、预防、健康教育。预防、健康教育。n3、熟熟悉悉乙乙肝肝三三系系检检测测的的临临床床意意义义以以及及肝肝功功能能的的意义。意义。n教学参考书：教学参考书：临床
5、肝胆病学临床肝胆病学n 微生物及免疫学微生物及免疫学11病原学病原学目目前前已已发发现现甲甲、乙乙、丙丙、丁丁、戊戊、庚庚等等多多种种肝肝炎炎病病毒毒，1997年年又又发发现现一一种种输输血血传传播播病病毒毒（transfusion transmitted virus TTV)。12(一一)甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒(HAV)n直径直径2732nm,无包膜，球形，内含单股无包膜，球形，内含单股RNA，由，由7500个核苷酸组成。个核苷酸组成。n对酸对酸（pH3.04.0）和碱和碱（pH10）抵抗力较强；1001分钟全部灭活；紫外线照射分钟全部灭活；紫外线照射15分钟可灭活；分钟可灭活；3%福尔马
6、林福尔马林5分钟均可分钟均可灭活灭活;70%酒精酒精253分钟可部分灭活。分钟可部分灭活。n在体内，在体内，HAV主要在肝细胞的胞浆内复制，主要在肝细胞的胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出，通过胆汁从粪便中排出，13（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBV）n又名又名Dane颗粒。这个微小的颗粒分为包膜与核颗粒。这个微小的颗粒分为包膜与核心两部分。心两部分。n包膜上的蛋白质，就是人们常说的乙肝包膜上的蛋白质，就是人们常说的乙肝表面抗原表面抗原（HBsAg），核心部分含有，核心部分含有核心抗原核心抗原（HBcAg）和和e抗原（抗原（HBeAg）等，是病毒复等，是病毒复制的主体。制的主体。HBV
7、的抵抗力很强，能耐受的抵抗力很强，能耐受604小时及一小时及一般浓度的消毒剂，煮沸般浓度的消毒剂，煮沸10分钟、分钟、6510小时或小时或高压蒸气消毒可以灭活。在血清中高压蒸气消毒可以灭活。在血清中3032可可保存保存6个月，个月，-20中可存活中可存活15年。年。Dane颗粒（完整的病毒）形态颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBV）15n乙肝的三对抗原、抗体系统乙肝的三对抗原、抗体系统：1、HBsAg与抗与抗-HBs2、HBcAg与抗与抗-HBc3、HBeAg与与抗抗-Hbe。（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBV）2
8、0HBsAg()抗抗-HBc()HBeAg()大三阳：大三阳：小三阳：小三阳：HBsAg()抗抗-HBc()抗抗HBe()（二）乙型肝炎病毒（二）乙型肝炎病毒（HBV）（三）丙型病毒性肝炎（三）丙型病毒性肝炎丙丙肝肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型原称原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒”HCV为单股正链为单股正链RNA病毒，病毒，抵抗力较强，抵抗力较强，1001000 0C 5C 5分钟、分钟、60600 0C 10C 10小时、小时、10%10%2020氯仿、氯仿、1 1甲醛可灭活病毒甲醛可灭活病毒 目前尚无法检测目
9、前尚无法检测HCV的抗原成份。的抗原成份。（四）丁型病毒性肝炎（四）丁型病毒性肝炎丁丁肝肝HDV，又称，又称因子。为单股负链因子。为单股负链RNA病毒。病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制病毒才能复制。HDV形态：形态：直径：直径：3537nm表面包裹表面包裹HBsAg戊戊肝肝（五）戊型病毒性肝炎（五）戊型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎HEV为单股线状正链为单股线状正链RNA病毒，病毒，其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类似，不转为慢性。似，
10、不转为慢性。五型肝炎病毒简要对照五型肝炎病毒简要对照HAVHBVHCVHDVHEV基基因因组组RNADNARNARNARNA传播途径传播途径消化道消化道血液血液/体液体液血液血液/体液体液血液血液/体液体液消化道消化道慢性化否慢性化否否否是是是是是是否否血清学血清学抗抗HAV-IgM二对半二对半抗抗-HCVHDAg抗抗HEV-IgM检测检测抗抗HAV-IgG抗抗HDV-IgM抗抗HEV-IgG抗抗HDV-IgG 流行病学特征流行病学特征 甲、戊型甲、戊型 乙、丙、丁、庚型乙、丙、丁、庚型传染源：传染源：急性病人急性病人 急、急、慢性病人慢性病人慢性病人慢性病人 亚临床感染者亚临床感染者亚临床感
11、染者亚临床感染者 病毒携带者病毒携带者病毒携带者病毒携带者 传播途径传播途径 粪粪-口口 体液体液血液为主血液为主 人群易感性人群易感性 普遍易感普遍易感普遍易感普遍易感 流行特征流行特征 甲（秋冬季）甲（秋冬季）无明显季节性无明显季节性 戊（雨季、洪水后）戊（雨季、洪水后）乙肝有家庭聚集现象乙肝有家庭聚集现象另：肝炎可通过母婴传播和其他方式传播26发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖（一）发病机制尚未完全明了尚未完全明了n1、HAV肠肠病毒血症病毒血症HAV侵入肝细胞侵入肝细胞免疫反应免疫反应n2、HBV 皮肤、粘膜皮肤、粘膜 机体机体 血流血流 肝和其他器官肝和其他器官（胰、胆管、肾小球基
12、底膜、血管、皮肤、白细（胰、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等）胞和骨髓细胞等）潜伏潜伏 病理和免疫功能的病理和免疫功能的改变。改变。n发生慢性化的主要原因：发生慢性化的主要原因：免疫耐受是关键因素之一。免疫耐受是关键因素之一。由于由于HBeAg是一种可溶性抗原，导致免疫耐受。是一种可溶性抗原，导致免疫耐受。3、丙肝的发病机制、丙肝的发病机制 HCV直接致病直接致病、免疫损伤、免疫损伤 丙肝发生慢性化的主要原因是丙肝发生慢性化的主要原因是4、丁肝的发病机制、丁肝的发病机制 HDV对肝细胞有直接致病性对肝细胞有直接致病性5、戊肝的发病机制、戊肝的发病机制 可能与甲肝相似可能与甲肝
13、相似急性慢性丙肝易变异丙肝易变异感感染染HBV后后的的临临床床表表现现与与转转归归，主主要要与与机机体体的的免疫反应有关免疫反应有关n（1）免疫机能正常者：多表现为急性经过）免疫机能正常者：多表现为急性经过n（2）免免疫疫机机能能低低下下等等：慢慢性性肝肝炎炎或或无无症症状状携带者携带者 n（3）免免疫疫反反应应过过强强者者：慢慢性性肝肝炎炎（自自身身免免疫性）疫性）n（4）免疫反应亢进者：急性重型肝炎）免疫反应亢进者：急性重型肝炎30（二）病理解剖：（二）病理解剖：弥弥漫漫性性肝肝细细胞胞变变性性、坏坏死死、再再生生、炎炎症症细胞浸润和间质增生为基本特征。细胞浸润和间质增生为基本特征。(三三
14、)病理生理：病理生理：1、黄疸、黄疸 2、出血、出血 3、肝功能异常、肝功能异常 4、肝肾综合征肝肾综合征 5、肝性脑病肝性脑病6、腹水等、腹水等31【临床表现临床表现】潜伏期：潜伏期：n甲型肝炎1545天n乙型肝炎30180天n丙型肝炎15180天n丁型肝炎28140天n戊型肝炎1075天32（一）临床分型（一）临床分型1、急性肝炎急性肝炎急性黄疸型肝炎；急性黄疸型肝炎；急性无黄疸型急性无黄疸型2、慢性肝炎、慢性肝炎轻度；轻度；中度；中度；重度重度（慢性（慢性迁延性迁延性；慢性慢性活动性）活动性）3、重型肝炎：、重型肝炎：急性重型急性重型；亚急性重型；亚急性重型；慢性重型慢性重型4、淤胆型肝
15、炎：、淤胆型肝炎：5、肝炎肝硬化、肝炎肝硬化【临床表现临床表现】33(二二)临床经过临床经过1、急性肝炎：、急性肝炎：各型肝炎病毒均可引起各型肝炎病毒均可引起（1）急性黄疸型肝炎：急性黄疸型肝炎：本期末出现尿黄本期末出现尿黄 1）黄疸前期黄疸前期:约约57天，甲、戊起病急天，甲、戊起病急 病毒血症：病毒血症：发热、畏寒，较缓慢，显著乏力发热、畏寒，较缓慢，显著乏力;消化道症状：消化道症状：厌油食，恶心、呕吐，腹胀等厌油食，恶心、呕吐，腹胀等 2）黄疸期黄疸期:持续约持续约26W。发发热热消消退退,自自觉觉症症状状减减轻轻,巩巩膜膜及及皮皮肤肤出出现现黄黄疸疸，肝肿大，肝区压痛、叩击痛等肝肿大，
16、肝区压痛、叩击痛等肝脏体征肝脏体征。3）恢复期：恢复期：持续约持续约12个月。个月。各种症状减轻或消失各种症状减轻或消失,肝功能恢复正常。肝功能恢复正常。【临床表现临床表现】3435 （2）急性无黄疸型：）急性无黄疸型：多见（占多见（占90%以上）以上）病程约病程约23个月个月临临床床症症状状较较轻轻，易易被被忽忽视视诊诊断断，成成为为重要的传染源。重要的传染源。【临床表现临床表现】362、慢性肝炎：、慢性肝炎：病程超过病程超过6个月或发病时期不明确个月或发病时期不明确。（1）轻轻度度：临临床床表表现现轻轻微微或或无无，肝肝功功能能仅仅12项轻度异常。项轻度异常。（2）中度：）中度：介于轻重度
17、之间介于轻重度之间（3）重重度度：乏乏力力、纳纳差差、腹腹胀胀、尿尿黄黄等等，肝肝肿肿大大、质质中中等等硬硬度度以以上上，慢慢性性肝肝病病面面容、蜘蛛痣容、蜘蛛痣 和肝掌等；和肝掌等；肝功能持续异常。肝功能持续异常。37慢慢性性迁迁延延性性：病病情情较较轻轻，肝肝功功能能时时好好时时坏坏。慢慢性性活活动动性性：一一般般情情况况较较差差，肝肝肿肿大大，质质中中等等硬硬度度以以上上，慢慢性性肝肝病病面面容容、蜘蜘蛛蛛痣痣 和肝掌等，和肝掌等，肝功能持续异常肝功能持续异常，预后差，预后差38393、重型肝炎：、重型肝炎：（1）急性重型肝炎急性重型肝炎：又称暴发型肝炎又称暴发型肝炎常常有有诱诱因因（过
18、过劳劳、精精神神刺刺激激、营营养养不不良良感感染染、饮饮酒酒、损肝药物）。损肝药物）。病程病程3周。周。发病急骤，高热、极度疲乏、恶心、呕吐等发病急骤，高热、极度疲乏、恶心、呕吐等起起病病10日日内内，病病情情迅迅速速恶恶化化。(黄黄疸疸迅迅速速加加深深,肝肝脏进行缩小脏进行缩小、肝臭、肝臭、出血出血)肝肝功功能能异异常常（出出现现胆胆-酶酶分分离离现现象象,凝凝血血酶酶原原时时间间，凝血酶原活动度，凝血酶原活动度）2周内出现周内出现度以上肝性脑病表现度以上肝性脑病表现后期常因肝、肾功能衰竭、大出血、脑疝等死亡。后期常因肝、肾功能衰竭、大出血、脑疝等死亡。40（2）亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎
19、n又称亚急性肝坏死又称亚急性肝坏死n急急性性黄黄疸疸型型肝肝炎炎起起病病，15日日24周周出现与急性重型肝炎相似的表现。出现与急性重型肝炎相似的表现。41（3）慢性重型肝炎）慢性重型肝炎n与与亚亚急急性性重重型型肝肝炎炎相相似似，但但有有慢慢性性活活动动性肝炎或肝炎后肝硬化病史。性肝炎或肝炎后肝硬化病史。n预后差，病死率高。预后差，病死率高。42n根根据据亚亚急急性性和和慢慢性性重重型型肝肝炎炎的的临临床床表表现现，分分为为早早、中、晚三期。中、晚三期。早早期期：符符合合重重型型肝肝炎炎基基本本条条件件，如如发发病病急急骤骤，高高热热、极极度度疲疲乏乏、恶恶心心、呕呕吐吐等等；血血清清胆胆红红
20、素素正正常常10倍，倍，凝血酶原活动度凝血酶原活动度30%40%；无脑病和腹水无脑病和腹水。中中期期：有有度度肝肝性性脑脑病病或或明明显显腹腹水水，出出血血；凝凝血酶原活动度血酶原活动度20%30%晚晚期期：有有难难治治性性并并发发症症，如如肝肝肾肾综综合合征征、脑脑水水肿肿、严严重重出出血血、严严重重感感染染、难难以以纠纠正正的的电电解解质质紊紊乱乱或或度度以以上上肝肝性性脑脑病病等等；凝凝血血酶酶原原活活动动度度20%n各型重症肝炎主要为乙型病毒性肝炎所致。各型重症肝炎主要为乙型病毒性肝炎所致。434、淤胆型肝炎：、淤胆型肝炎：n又称又称毛细胆管炎型肝炎毛细胆管炎型肝炎n似似急急性性黄黄疸
21、疸型型趣趣病病，但但自自觉觉症症状状轻轻，较较长长期期（24个个月月或或更更长长）肝肝内内梗梗阻阻性性黄黄疸疸。皮肤痒，粪色浅。皮肤痒，粪色浅。急性急性淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：急性起病，梗阻性黄急性起病，梗阻性黄疸持续疸持续3周以上，排除其它原因的肝内外周以上，排除其它原因的肝内外梗阻性黄疸。梗阻性黄疸。慢性慢性淤胆型肝炎：淤胆型肝炎：在慢性肝炎基础上发在慢性肝炎基础上发生上述表现者。生上述表现者。44实验室检查及其他检查实验室检查及其他检查（一）肝功能检查：（一）肝功能检查：1、血清酶的检查：、血清酶的检查：（1）血清转氨酶）血清转氨酶 ALT（GPT）：）：n黄疸出现前黄疸出现前3周开始升
22、高，黄疸消退后周开始升高，黄疸消退后24周恢复正常。周恢复正常。n反映肝细胞的炎症活动程度：反映肝细胞的炎症活动程度：ALT在在正正常常值值3倍倍以以内内为为轻轻度度；ALT在在正正常常值值310倍为倍为中度中度；ALT在正常值在正常值10倍以上为倍以上为重度重度；n重型肝炎可出现重型肝炎可出现ALT，胆、酶分离现象，胆、酶分离现象。AST（GOT）（2）ALP、r-GT：肝炎时不同程度升高；肝炎时不同程度升高；ALP明显升高，明显升高，见于见于梗阻性黄疸梗阻性黄疸。452、胆红素代谢的检测：、胆红素代谢的检测：n直直接接/间间接接胆胆红红素素：均均升升高高，是是判判定定肝肝损损害害程程度的重
23、要指标之一。度的重要指标之一。n尿尿三三胆胆：急急性性肝肝炎炎早早期期尿尿中中尿尿胆胆原原增增加加，黄黄疸疸期期尿胆原和尿胆素均增加。尿胆原和尿胆素均增加。3、蛋蛋白白代代谢谢的的检检测测:慢慢性性肝肝炎炎和和肝肝硬硬化化时时A/G或倒置。或倒置。4、凝血酶原时间延长；、凝血酶原时间延长；凝血酶原活动度凝血酶原活动度40%提示肝损害严重。提示肝损害严重。（二）肝炎病毒标记物检测（二）肝炎病毒标记物检测1、甲型肝炎抗抗HAV-IgM：是诊断：是诊断HAV急性感染的指标急性感染的指标确诊的最主要的标记物确诊的最主要的标记物抗抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力的是保护性抗体，是产生免疫力的
24、标志标志2、乙型肝炎n乙肝的三对抗原、抗体系统乙肝的三对抗原、抗体系统：1）HBsAg与抗与抗HBs：n HBsAg（澳抗）澳抗）阳性表明存在现正阳性表明存在现正HBVHBV感染，感染，或无症状或无症状 携带者。携带者。阴性则不能排除阴性则不能排除 HBVHBV感染。感染。n 抗抗HBs 保护性抗体保护性抗体 阳性提示可能通过预防接种或过去感染阳性提示可能通过预防接种或过去感染 产生对产生对HBV的免疫力，的免疫力，阴性说对阴性说对HBV易感，需要注射乙肝疫苗。易感，需要注射乙肝疫苗。2）HBcAg与抗与抗-HBcHBcAg：HBVHBV复制的标志，存在于受染的肝细复制的标志，存在于受染的肝细
25、 胞核内。胞核内。抗抗-HBc：IgM型抗型抗-HBc-HBc（出现早，持续短）（出现早，持续短）：见于急性肝炎和慢性肝炎急性发作者见于急性肝炎和慢性肝炎急性发作者 IgG型抗型抗-HBc（出现迟，持续长）（出现迟，持续长）：感染过感染过HBV的标志。的标志。2）HBcAg与抗与抗-HBc：nHBcAg阳性阳性：HBV活动性复制，活动性复制，传染性传染性 强的标志强的标志n抗抗HBcAg:低滴度抗低滴度抗-HBc阳性提示为过去感染；阳性提示为过去感染；高滴度抗高滴度抗-HBc阳性则提示阳性则提示HBV有活有活动性复制，可能是低水平的。动性复制，可能是低水平的。3）HBeAg与抗与抗-HBe：n
26、 HBeAg 持续阳性表明存在持续阳性表明存在HBV活动性复活动性复 制，提示传染性较大制，提示传染性较大，容易转为慢性。，容易转为慢性。n 抗抗-HBe 持续阳性：提示持续阳性：提示HBV复制减少，复制减少，传染性降低传染性降低。4）HBVDNA：HBV感感染染最最直直接接、特特异异、灵灵敏指标（操作繁复）。敏指标（操作繁复）。HBV DNAP：HBV复制能力的标志。复制能力的标志。血清中血清中HBVDNA阳性表明阳性表明HBV有活动有活动性复制，血循环内存在性复制，血循环内存在HBV颗粒，颗粒，传染性传染性较大；较大；肝细胞内肝细胞内HBVDNA阳性已同宿主阳性已同宿主DNA整合，并长期潜
27、伏下来。整合，并长期潜伏下来。丙丙肝肝3、丙型肝炎 抗抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志为非保护性抗体，阳性为病毒感染标志HDAg HDV-RNA（+）：HDV感染的直接标志感染的直接标志抗-HDV：不具有保护性丁丁肝肝HDAg和抗和抗-HDV抗抗HDV-IgG：是：是HDV既往感染的标志既往感染的标志抗抗HDV-IgM：是：是HDV早期感染标志早期感染标志慢性慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存感染时，两种抗体可长期共存4、丁型肝炎有确诊意有确诊意义义抗抗-HEV：抗抗HEV-IgM：是近期内：是近期内HEV感染的标志，感染的标志，有早期诊断价值有早期诊断价值抗抗HEV-IgG：H
28、EV感染后可长期存在，感染后可长期存在，可用于流行病学调查可用于流行病学调查5、戊型肝炎55诊断要点诊断要点(一一)流行病学资料流行病学资料：季节，密切接触史季节，密切接触史.(二二)临床表现：临床表现：1、急急性性肝肝炎炎：肝肝炎炎症症状状、体体征征，ALT，A/G正正常，总胆红素常，总胆红素。2、慢慢性性肝肝炎炎：病病程程6个个月月，慢慢性性肝肝炎炎症症状状及及体体征，征，ALT，A/G或倒置。或倒置。3、重型肝炎：重型肝炎：病情迅速恶化。病情迅速恶化。4、淤淤胆胆型型肝肝炎炎：黄黄疸疸，肝肝肿肿大大显显著著，粪粪、皮皮肤肤的改变，的改变，ALP，尿胆红素，尿胆红素，尿胆原，尿胆原(三三)
29、实验室及影像检查实验室及影像检查56（二）鉴别诊断n1、感染中毒性肝病n2、酒精性、药物性肝损害n3、肝外梗阻性黄疸57 【各型肝炎临床转归（预后）各型肝炎临床转归（预后）】急性肝炎急性肝炎 急性甲、戊型急性甲、戊型病毒性肝炎基本痊愈病毒性肝炎基本痊愈,无慢性化无慢性化,个别个别 可转化为重型肝炎可转化为重型肝炎,或遗留肝炎后高胆红素血症。或遗留肝炎后高胆红素血症。急性乙、丙、丁型急性乙、丙、丁型病毒性肝炎有多种临床转归病毒性肝炎有多种临床转归:痊愈；痊愈；慢性肝炎；慢性肝炎；重型肝炎重型肝炎58 【各型肝炎临床转归（预后）各型肝炎临床转归（预后）】慢性肝炎病毒感染:无症状或临床诊断为慢性轻度
30、肝炎，无反复炎无症状或临床诊断为慢性轻度肝炎，无反复炎症活动者症活动者,预后良好预后良好,一般不会发展至肝硬化一般不会发展至肝硬化 反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份反复炎症活动的中度以上慢性肝炎患者小部份(30%)可发展至肝硬化和肝癌可发展至肝硬化和肝癌(15%)重型肝炎:预后差预后差,病死率达病死率达70%以上以上淤胆型肝炎:预后良好预后良好,慢性者可至胆汁性肝硬化慢性者可至胆汁性肝硬化 59治疗要点治疗要点尚未无特效治疗尚未无特效治疗原则：原则：n以适当休息、合理营养为主，以适当休息、合理营养为主，n辅以适当的药物治疗。辅以适当的药物治疗。n防止过劳和精神刺激，防止过劳和精神刺激，
31、n避免饮酒和使用有损害肝的药物。避免饮酒和使用有损害肝的药物。新武器新武器60 (Treatmentofviralhepatitis)（一）急性病毒性肝炎的治疗（一）急性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法为主一般支持疗法为主适当的隔离（甲型肝炎至起病后适当的隔离（甲型肝炎至起病后3周；戊型肝炎周；戊型肝炎至起病后至起病后2周）周）恰当的对症治疗恰当的对症治疗抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用抗病毒治疗：急性无黄疸型丙型肝炎可考虑应用干扰素抗病毒治疗干扰素抗病毒治疗病毒性肝炎(治疗）61（二）慢性病毒性肝炎的治疗（二）慢性病毒性肝炎的治疗 一般支持疗法一般支持疗法（适当休息、合理饮食、心理辅
32、导）（适当休息、合理饮食、心理辅导）恰当的对症治疗：恰当的对症治疗：“护肝护肝”药物不宜应用过多，在药物不宜应用过多，在有肝脏明显炎症活动时宜有肝脏明显炎症活动时宜采用采用1 12 2种种“护肝药护肝药”抗纤维化治疗抗纤维化治疗抗病毒治疗抗病毒治疗病毒性肝炎(治疗）(Treatmentofviralhepatitis)62（二）慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗（二）慢性乙型病毒性肝炎的抗病毒治疗 1 1、干扰素干扰素（IFN,复合干扰素复合干扰素,聚乙二醇干扰素聚乙二醇干扰素）用药指征：用药指征：有有HBVHBV复制活跃，复制活跃，ALTALT升高的慢性乙型肝炎病人升高的慢性乙型肝炎病人 禁禁
33、忌忌 症：症：TBILTBIL正常值上限的正常值上限的2 2倍，倍，失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 有自身免疫性疾病有自身免疫性疾病 有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）有重要器官病变（严重心、肾疾病；神经精神异常等）不良反应：不良反应：较多较多病毒性肝炎(治疗）(Treatmentofviralhepatitis)63 2、拉米夫定（拉米夫定（Lamivudine）用用法：法：100mgQd，疗程视疗效而定，疗程视疗效而定用用药药指指征：征：有有HBV复制活跃的慢性乙型肝炎病人复制活跃的慢性乙型肝炎病人相对禁忌症：相对禁忌症：有自身免疫性疾病；遗传性肝病、骨髓抑制患者有自身免疫性疾
34、病；遗传性肝病、骨髓抑制患者有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性有重要器官病变（严重心、肾疾病；不稳定性糖尿病、神经精神异常等）糖尿病、神经精神异常等）妊娠妇女妊娠妇女不不良良反反应：应：少见，少见，用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病用药依从性差、过早停药后复发率高，甚至病情加重情加重(Treatmentofviralhepatitis)病毒性肝炎(治疗）643、免疫调节剂、免疫调节剂 胸腺素：胸腺素：胸腺素胸腺素 1（T 1）：）：1.6mg,im，TIW 24周周胸腺素：胸腺素：100 160mg/d,ivbydrip 12周周 其他免疫调节剂其他免疫调节剂转移因子、特异性免疫核
35、糖核酸、左旋米唑、转移因子、特异性免疫核糖核酸、左旋米唑、猪苓多糖、香姑多糖猪苓多糖、香姑多糖(Treatmentofviralhepatitis)病毒性肝炎(治疗）65(三三)重型病毒性肝炎的治疗重型病毒性肝炎的治疗采取支持采取支持,对症对症,促进肝细胞再生等综合治疗措施促进肝细胞再生等综合治疗措施1、支持疗法、支持疗法:（1）绝对卧床休息）绝对卧床休息（2）饮食：减少蛋白质入量，高热量，充足维）饮食：减少蛋白质入量，高热量，充足维生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和维持水电解生素，高蛋白，输血浆，白蛋白和维持水电解质平衡。质平衡。病毒性肝炎(治疗）(Treatmentofviralhepatit
36、is)662、对症治疗对症治疗（1）肝性脑病的治疗）肝性脑病的治疗:氨中毒的防治氨中毒的防治:减少氨的吸收：减少氨的吸收：低蛋白或无蛋白饮食，口服不吸低蛋白或无蛋白饮食，口服不吸收的抗生素（诺氟沙星），乳果糖，食醋灌肠收的抗生素（诺氟沙星），乳果糖，食醋灌肠)降低血氨：降低血氨：精氨酸精氨酸,鸟氨酸鸟氨酸(雅博司雅博司)纠正神经递质和氨基酸失衡纠正神经递质和氨基酸失衡:左旋多巴左旋多巴,支链氨基酸支链氨基酸防治脑水肿防治脑水肿:甘露醇甘露醇,速尿速尿,高渗糖等高渗糖等67（2）出血的防治）出血的防治:输新鲜血输新鲜血,血小板血小板,血浆血浆消化道出血可用络赛克消化道出血可用络赛克,雷尼替丁雷尼
37、替丁,善得定等止血药物的应用善得定等止血药物的应用（3）腹水的治疗）腹水的治疗:补充白蛋白补充白蛋白,利尿利尿,抗感染抗感染不主张快速大量放腹水不主张快速大量放腹水,但可腹水回收治但可腹水回收治疗疗（4）肝肾综合征的治疗）肝肾综合征的治疗:扩张肾血管扩张肾血管,补充血容量，补充血容量，利尿不用对肾有损害的药物利尿不用对肾有损害的药物必要时血液透析治疗必要时血液透析治疗（5）继发感染的防治）继发感染的防治:以抗革兰阴性细菌感染为主以抗革兰阴性细菌感染为主,或根据药敏结果选择或根据药敏结果选择重症病毒性肝炎治疗重症病毒性肝炎治疗68 3、人工肝支持系统、人工肝支持系统血浆交换血浆交换灌流灌流胆红素
38、吸附等胆红素吸附等生物人工肝生物人工肝4、肝移植、肝移植肝细胞移植肝细胞移植肝器官移植肝器官移植重症病毒性肝炎(治疗）69 （四）淤胆型病毒性肝炎的治疗（四）淤胆型病毒性肝炎的治疗一般支持一般支持,对症处理对症处理必要时使用糖皮质激素必要时使用糖皮质激素病毒性肝炎病毒性肝炎(治疗）治疗）70 【病毒性肝炎的预防】(Preventionofviralhepatitis)（一）（一）经胃肠道传播的病毒性肝炎（经胃肠道传播的病毒性肝炎（A、E)早期发现早期发现,隔离和治疗病人隔离和治疗病人切断传播途径切断传播途径:重要重要保护易感人群保护易感人群：免疫球蛋白：免疫球蛋白甲型肝炎病毒疫苗甲型肝炎病毒疫
39、苗病毒性肝炎病毒性肝炎(预防）预防）71【病毒性肝炎的预防】(Preventionofviralhepatitis)（二）（二）经胃肠道外传播的病毒性肝炎（经胃肠道外传播的病毒性肝炎（B,C,D)1、控制传染源控制传染源:筛选献血员筛选献血员,不从事有关职业不从事有关职业2、切断传播途径切断传播途径:做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一做好医疗过程中的严格消毒与隔离使用一次性医疗用品次性医疗用品3、保护易感人群、保护易感人群:母婴传播的预防母婴传播的预防:HBsAg(-)：应用乙型肝炎病毒疫苗应用乙型肝炎病毒疫苗 HBsAg(+)：联合应用抗联合应用抗HBV高效价免疫球蛋白高效价免疫球蛋白(H
40、BIG)和和乙型肝炎病毒疫苗乙型肝炎病毒疫苗暴露前的预防暴露前的预防:乙型肝炎病毒疫苗乙型肝炎病毒疫苗(5-10g;0,1,6)暴露后的预防暴露后的预防:联合应用联合应用HBIG和乙型肝炎病毒疫苗和乙型肝炎病毒疫苗病毒性肝炎病毒性肝炎(预防）预防）72慢性肝炎病人的合理营养慢性肝炎病人的合理营养 n 肝炎病人要吃肝炎病人要吃饱吃好，但吃好，但 不要盲目追求不要盲目追求“三高三高一低一低”(指高糖、高蛋白、高指高糖、高蛋白、高维生素和低脂肪生素和低脂肪)饮食。食。应应多吃一些新多吃一些新鲜蔬菜和水果蔬菜和水果为好。好。n吃糖过多，可能导致脂肪肝，加重原有的肝炎病吃糖过多，可能导致脂肪肝，加重原有
41、的肝炎病变，无形之中增加了肝脏和胰脏的负担，使体内变，无形之中增加了肝脏和胰脏的负担，使体内的糖代谢发生紊乱。的糖代谢发生紊乱。n蛋白质过多也不好。n脂肪是人体重要的能量来源，脂肪过低则不能满足病人机体的需要。“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc急性肝炎早期，传染性强急性肝炎早期，传染性强“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc急急性性或或慢慢性性现现症症感感染染，传传染染性性强强。“
42、大三阳大三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc有无传染性应结合有无传染性应结合HBVDNA检测结果检测结果“小三阳小三阳”“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc有过有过HBV感染，目前有无传染性应结合感染，目前有无传染性应结合HBVDAN结果结果“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性感染的恢复期，有免疫力，无传染性“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc注射疫苗后；注射疫苗后；遥远的过去有过遥远的过去有过HBV感染感染“两对半两对半”分析举例分析举例HBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBcHBsAg抗抗-HBsHBeAg抗抗-HBe抗抗-HBc窗口期，抗窗口期，抗-HBs即将出现；即将出现；HBV感染已过感染已过80思考n肝炎的临床类型有哪几种？n肝炎病人肝功能检查？n如何预防肝炎？81