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1、PCI术后单联抗血小板药物应用术后单联抗血小板药物应用1例例石家庄市第一医院心内四科石家庄市第一医院心内四科杨艳杨艳病例特点病例特点张XX，男，76岁主诉：间断胸闷13年，加重2小时。现病史：13年前，患者出现活动后胸闷，于我院行冠状动脉造影术，结果示：回旋支中段狭窄约90%，植入支架一枚。口服双联抗血小板药物，1周后出现胃部不适、恶心、呕吐，无呕血、便血，胃镜示：中度充血性全胃炎。故停用阿司匹林，单用氯吡格雷抗血小板治疗1年。1年前，患者因胸闷多次住院治疗，间断口服氯吡格雷。本次入院前2小时，夜间睡眠中出现胸部憋闷，伴有出汗，约10余分钟缓解。病例特点病例特点既往史：高血压、2型糖尿病。查体
2、：无特殊。辅助检查：心脏彩超：左房增大，左室舒张功能减低。化验检查无异常。胃镜结果：如下。病例特点病例特点诊疗过程：本次入院后复查冠状动脉造影示：右冠近中段不规则狭窄约50%。回旋支近段狭窄约90%，中段原支架内再狭窄约50%，远段未见狭窄及阻塞性病变。并于回旋支近段再次植入支架一枚。诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛PCI术后2.高血压3级 很高危3.2型糖尿病出院调整医嘱：替格瑞洛90mg2/日，停氯吡格雷。冠心病的抗血小板治疗2013抗血小板治疗中国专家共识 临床推荐：(1)如无用药禁忌证，慢性稳定性心绞痛患者都应服用阿司匹林，最佳剂量范围75150mg/d。(2)不能耐
3、受阿司匹林的患者，氯吡格雷可作为替代治疗。慢性稳定性心绞痛临床推荐：(1)所有患者立即口服阿司匹林300mg，75100 mg/d长期维持。在禁忌应用阿司匹林的患者，可用氯吡格雷替代。(2)使用阿司匹林的基础上，尽早给予氯吡格雷负荷量300mg（保守治疗患者）或600mg（PCI患者），然后75mg/d，至少12个月。(3)需用血小板GIPlIb/a受体拮抗剂的情况有：冠状动脉造影示有大量血栓，慢血流或无复流和新的血栓并发症；拟行PCI的高危而出血风险较低的患者。(4)计划行冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者，至少停用氯吡格雷5d，除非需紧急手术。急性冠脉综合征临床推荐：(1)如无禁忌证，P
4、CI后阿司匹林75-150mg/d长期维持。(2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月；ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。(3)无出血高风险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(PCI)冠状动脉血运重建术后抗血小板治疗(CABG)临床推荐：(1)CABG前抗血小板治疗：术前阿司匹林100-300mg/d，正在服用阿司匹林的患者，术前不需停药；使用血小板GPb/a受体拮抗剂增加出血，应短
5、时间静脉内注射，并术前2-4h停用。(2)CABG后抗血小板治疗：术前未服用阿司匹林，术后6h内开始口服，75-150mg/d；对阿司匹林有禁忌证者，用氯吡格雷75mg/d；阿司匹林联合氯吡格雷常规用于CABG后缺乏证据；PCI后的CABG患者，按照PCI患者的建议行双联抗血小板治疗。临床推荐：(1)UA/NSTEMI中、高危和STEMI而无出血高风险的患者：替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持。(2)在年龄75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史等高出血风险的患者：普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。ACS患者应用新型P2Y12受体抑制剂 药物治疗的NSTE-
6、ACS患者当前抗血小板治疗存在哪些不足？药物治疗的NSTE-ACS患者抗血小板治疗情况并不理想指南推荐NSTE-ACS患者应尽早服用双联抗血小板药物，并维持治疗12个月当前抗血小板药物氯吡格雷受CYP2C19基因多态性影响，抗血小板作用存在多样性CYP2C19基因多态性决定了氯吡格雷的疗效也存在多样性CYP2C19*2功能缺失等位基因在中国人群中的比例约为30%药物治疗的NSTE-ACS患者当前抗血小板治疗存在哪些不足？药物治疗的药物治疗的NSTE-ACS患者死亡和心血管事件患者死亡和心血管事件复发风险高，需要更加积极的抗血小板治疗复发风险高，需要更加积极的抗血小板治疗 起效延迟作用不一致，不
7、同个体对氯吡格雷治疗反应差异大氯吡格雷治疗存在的问题氯吡格雷治疗存在的问题活性物质活性物质中间代谢产物中间代谢产物前体药物前体药物倍林达倍林达氯吡格雷氯吡格雷15%*85%*无活性代谢物无活性代谢物无需代谢激活无需代谢激活可逆结合可逆结合CYP依赖性依赖性氧化作用氧化作用CYP依赖性依赖性氧化作用氧化作用不可逆结合不可逆结合P2Y12替格瑞洛为非前体药物，不需要肝脏代谢激活即可发挥抗血小板作用1；1.替格瑞洛与血小板P2Y12受体可逆结合，停药后，其抑制血小板作用随血浆浓度的降低而减弱2；2.氯吡格雷与血小板P2Y12受体不可逆结合，使血小板永久失活，血小板功能恢复依赖于新生的血小板3（血小板
8、的寿命为710天4）1.替格瑞洛为活性药物，无需肝脏代谢激活，作用效果不受人群的CYP2C19基因功能的影响1；2.氯吡格雷是前体药物，需要经肝脏两步代谢后才能变成活性药物，不同人群CYP2C19基因功能存在差异1直接作用：可逆结合：作用一致：替格瑞洛：非前体药物，直接作用，可逆结合，作用一致替格瑞洛结合位点为“囊袋”，可逆结合构象不变，解离后血小板功能迅速恢复替格瑞洛与受体可逆结合并完整离开受体替格瑞洛替格瑞洛ADPADPP2YP2Y1212噻吩并吡啶类药物占据噻吩并吡啶类药物占据ADP结结合位点，共价结合结构改变，合位点，共价结合结构改变，受体永久失活。血小板功能恢受体永久失活。血小板功能
9、恢复依赖于新生的血小板复依赖于新生的血小板噻吩并吡啶类药物噻吩并吡啶类药物可逆结合使得：可逆结合使得：替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，降低出血风险替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，降低出血风险替格瑞洛与替格瑞洛与P2Y12 受体可逆结合：更强抑制血小板，受体可逆结合：更强抑制血小板，并降低出血风险并降低出血风险2014年AHA/ACC NSTE-ACS指南指南推荐推荐级别证据水平对于接受早期侵入性治疗或缺血指导策略*治疗，且无禁忌症的患者，推荐应用P2Y12抑制剂联合 阿司匹林治疗12个月替格瑞洛*:180mg 负荷剂量,继而 90mg BID氯吡格雷:300mg或600mg
10、负荷剂量,继而75mg/dIB接受早期侵入治疗或缺血指导策略治疗的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷优先选择 替格瑞洛作为P2Y12抑制疗法是合理的IIaB指南推荐推荐级别证据水平建议对所有缺血事件中度至高度风险(如肌钙蛋白升高)的患者应用替格瑞洛(180mg负荷量，继而90mg bid)，不论患者的起始治疗方案如何，也包括之前应用过氯吡格雷的患者(应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷)IB无法获得替格瑞洛或普拉格雷治疗或需要口服抗凝药物的患者，推荐服用氯吡格雷(负荷剂量300-600mg负荷剂量，继而75mg/d)IB2015年ESC NSTE-ACS指南总结总结NSTE-ACS患者接受药物治疗的比例较高，这些患者死亡和心血管事件复发风险高，指南推荐药物治疗的NSTE-ACS患者双联抗血小板药物应尽早服用，并维持治疗12个月。替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者心血管死亡/心梗/卒中复合终点，其疗效优势12个月持续增加，且不增加主要出血风险。替格瑞洛临床获益在非血运重建的NSTE-ACS患者中一致存在。替格瑞洛是指南推荐ACS患者抗血小板治疗的优先选择。不良反应不良反应 呼吸困难 谢谢！