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1、卒中后营养评价 卒中后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳定的基础上,其中机体营养状态直接影响卒中的转归意识障碍、吞咽困难 偏瘫、认知及情感障碍感染发热等致分解代谢增加营养不良营养不良高龄、病前营养状态差 澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在卒中急性期,16%35%患者有营养不良,并且与卒中的不良结局密切相关Davis JP,Wong AA,Schluter PJ,et al.Impact of premorbid undernutrition on outcome in stroke patients.Stroke,2004,35:193021934.DavalosA,RicartW,Go
2、nzalez2Huix F,et al.Effect ofmalnutrition after acute stroke on linical outcome.Stroke,1996,27:102821032.急性脑卒中患者入院时营养不良发生率为16%，2周之后上升至22%35脑卒中后23周有50的患者存在营养不良，24个月后这个比例降至19 -Davalos A,Ricart W,Gonzalez-Hnix F,et al.Effect of malnutriti on after acute stroke on clinical outcome.Stoke.1996;27:1028-103
3、2.-Axelsson K,Asplund K,Norberg A,et al.Nutritional status in patients with acute stroke.Acta Med Scand.1988;224:217-2242005年中华医学会肠内肠外营养分会主持进行了中国首个大规模住院患者营养不良风险调查。该研究纳入中国11个城市医院6个临床专科住院患者5303例。l研究结果显示，神经内科住院患者的营养不良发生率为11.3，营养不良风险发生率为37.8蒋朱明，陈伟，张澍田，等。中国11个大城市大医院6个临床专科5303例住院患者营养不良风险筛查（期中小结摘要）J.中国临床营养
4、杂志,2006;14(4):263营养不良的影响改变口咽部细菌的种类，降低免疫力导致患者乏力、力弱、意识清醒程度 误吸咳嗽力量及肺部的清除能力整体功能状态、肌肉松弛、缺铁性贫血、损伤愈合能力营养不良对脑卒中预后的影响感染增加增加死亡率及致残率神经功能缺损延长住院日增加花费卒中后营养风险的评估营养过剩over-nutrition营养不良是指任何一种营养素的失衡营养不足或缺乏under-nutrition营养不良分型.蛋白质蛋白质血清清蛋白、转铁蛋白人体测量参数正常临床上易被忽视蛋白质、热量摄入不足,消耗肌肉与皮下脂肪人体测量参数 血浆蛋白可正常脑卒中病人常见蛋白质蛋白质-热量热量混合型混合型骨骼
5、肌和内脏蛋白均人体测量参数 血清蛋白非常严重的、危及生命AMCBM IPA/G营养风险营养风险 TSFHb谁能系统评价？谁能系统评价？体质指数(Body mass index，BMI)中国人中国人BMI正常值为正常值为 18.5BMI24 失语、意识障碍、瘫痪者要获取BMI较困难水肿和胸腹水的患者，BMI并不能代表真实的身高体重关系中国肥胖问题工作组.中国成人体重指数分类的推荐意见 J.中华预防医学杂志，2001；35（5）：349350 BMI体重体重/身高身高2 2（kg/mkg/m2 2）三头肌皮摺厚度（TSF）可以反映体内脂肪组织的储存情况实测皮摺厚度达到正常值的90110为正常；80
6、90为轻度体脂消耗，6080为中度，60为重度体脂消耗 Jelliffe标准标准12.5mm 16.5mm上臂围(AMC)与上臂肌围(MAMC)反映皮下脂肪及肌肉的储备情况间接反映体内蛋白质贮存水平推算公式：MAMC（cm）AMC（cm）3.14三头肌皮摺厚度（cm）25.3mm 25.3mm 23.2mm23.2mm JelliffeJelliffe标准标准转铁蛋白转铁蛋白 血红蛋白血红蛋白 淋巴细胞计数 血清白蛋白血清白蛋白 实验室指标 前白蛋白前白蛋白 其他如血浆氨基酸、肌酐身高指数、尿液中氨基酸衍化物测定等目前大多用于科研 2002 年欧洲营养学会推荐营养风险筛查（Nutrition
7、risk screening 2002,NRS2002）为住院患者营养风险筛查的首选工具被2006 年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南(2006版)(草案)”所推荐2007年中国卒中患者营养管理专家共识推荐2009年中华神经科杂志神经系统疾病营养支持工作组“神经系统疾病营养支持共识”推荐最初的最初的筛查筛查是是否否1 1、BMI20.5BMI55或近一周之内或近一周之内进进食量是平食量是平时时的的505070701 1（轻轻度）度）髋髋骨骨折、慢性疾患（特骨骨折、慢性疾患（特别别是合是合并急性合并症）包括肝硬化、慢并急性合并症）包括肝硬化、慢性阻塞性肺病、正在性阻塞性肺病、正在
8、进进行慢性血行慢性血液透析、糖尿病、液透析、糖尿病、肿肿瘤等瘤等2 2（中度）（中度）近近2 2个月内体重减少个月内体重减少55或或BMI18.5BMI18.520.520.5近一周之内近一周之内进进食量是平食量是平时时的的252560602 2（中度）（中度）较较大的腹部外科手大的腹部外科手术术脑脑卒中卒中严严重的肺炎、血液系重的肺炎、血液系统恶统恶性性肿肿瘤瘤3 3（严严重）重）近近1 1个月内体重减少个月内体重减少55或或BMI18.5BMI1010分）分）得分：得分：得分：得分：总总分：分：年年龄龄 如果年如果年龄龄7070岁岁：以上：以上总总分基分基础础上加上加1 1分分 年年龄调龄
9、调整后的整后的总总得分得分得分得分3 3：患者有：患者有营营养养风险风险，应该应该开始制定开始制定营营养治养治疗计疗计划划得分得分36060(60.9(60.9w)-54w)-54(22.7(22.7w)+495w)+495(17.5(17.5w)+651w)+651(15.3(15.3w)+679w)+679(11.6(11.6w)+879w)+879(13.5(13.5w)+487w)+487(61.0(61.0w)-51w)-51(22.5(22.5w)+499w)+499(12.2(12.2w)+746w)+746(14.7(14.7w)+496w)+496(8.7(8.7w)+829
10、w)+829(10.5(10.5w)+596w)+596正常人膳食能量推荐摄入量年龄 Kcal体力活动轻中重男 女男 女男 女182400，21002700，23003200，2700502300，19002600，20003100，2200601900，18002200，2000701900，17002100，1900801900，1700膳食能量来源碳水化合物占总能量的60脂肪占总能量的2530蛋白质占总能量的1015矿物质微量元素维生素卒中患者的营养需求两项前瞻性研究认为:卒中患者的基础能量消耗约高于正常人的30%建议能量摄入为83.68125.52 kJ/kg d (1 kcalth=
11、4.184 kJ)欧洲公共健康委员会制定的住院患者营养管理指南推荐：蛋白摄入量至少1 g/kgd分解代谢过度的情况下(如有褥疮时)应将蛋白摄入量增至1.21.5 g/kg d当蛋白摄入量满足需要时,碳水化合物和脂肪的比例可各自占到总能量50%65%和20%30%膳食物纤维尽可能达到25 30 g/d适当补充维生素、矿物质和微量元素Beck AM,et al.Food safety and consumer health of the partial agreement in the social and public health field.Food and nutritional care
12、 in hosp itals:how to p revent undernutritionreport and guidelines from the council of europe.ClinNutr,2001,4552460.卒中患者合并感染时,应根据个体化需求适当增加能量摄入心、肺、肾功能不全时,需要控制液体入量,可采用高能量密度的营养配方2009专家共识推荐轻型轻型非卧床非卧床轻型轻型卧床卧床重症应激者25-35cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4热氮比=100-150:120-25 cal/kg/d糖脂比=7:3-6:4热氮比=100-150:120-25 cal/kg/d糖脂比
13、=5:5热氮比=100:1脑卒中后营养治疗 肠内/肠外营养途径开始时间配方的选择输注方式监测FOOD（feed or ordinary diet）多中心、随机、对照研究纳入了1996年至2003年间18个国家共131家医院的5033例近期（7 d之内的）卒中患者随访时间6个月采用生存率、改良Rankin评分(mRS)评估终点时患者残疾的程度1 12 23 3急性卒中不伴吞咽困难者，普通饮食/加强营养补充急性卒中伴吞咽困难者，早期（7天内）/延迟（7天后）喂养组急性卒中伴吞咽困难者，PEG/NGT组FOOD 结论对于入院时营养状况良好、无吞咽障碍的患者无需施行额外的营养补充采用早期管饲可以减少死
14、亡危险，但生存率提高的同时，生存者中不良转归的比例上升在急性卒中发生后23周内进行管饲，鼻饲组比胃造瘘组转归更好不支持对吞咽障碍的卒中患者早期应用胃造瘘肠外造瘘管饲管饲经口经口肠外营养(parenteral nutrition,PN)指营养物质不经胃肠道消化吸收直接经静脉进入人体的一种营养支持治疗方法 肠内营养（enteral nutrition,EN)指人工给予营养物质经胃肠道吸收后进入人体的一种营养支持治疗方法肠内管饲（ETF）管饲营养的起源可以追溯到公元前数个世纪，当时古埃及人应用自制的管道进行直肠喂养，并称每月进行3天，可保持健康发展至今，已经出现了多种有效的管饲途径和方法，导管材质也
15、不断改进，成套的商业产品应运而生肠内管饲成为肠内营养支持治疗的重要途径常用的管饲途径：l经鼻胃管、鼻肠管l经皮内镜造胃造瘘（PEG）EN 还是PN？当患者胃肠功能可以耐受时,应首选EN,因其可获得与PN 相同的效果,且能减少感染等并发症,在医疗费用方面也优于PNGramlich L,Kichian K,Pinilla J,et al.Does enteral nutrition compared to parenteral nutrition result in better outcomes in critically ill adult patients?A systematic revi
16、ew of the literature.Nutrition,2004,20:8432848.EN还是PN严重卒中患者常合并应激性胃肠道黏膜屏障受损所致的消化功能障碍,故急性期提供普通食物和营养制剂不能使所有患者很好获益建议参考来自急性创伤营养治疗的“序贯营养支持”的方法意识障碍胃肠功能衰竭正在进行胃肠减压颅内压增高频繁恶心、呕吐EN还是PN严重卒中建议“序贯营养支持”l首先提供短肽型EN营养制剂(当EN耐受困难时,可加上部分PN),逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食物纤维的整蛋白型肠内营养2009年营养支持共识推荐首选肠内营养肠内营养开始时间7天内，尽早2009年共识推荐来源于FOOD
17、试验短肽短肽短肽短肽氨基酸型氨基酸型氨基酸型氨基酸型整蛋白型整蛋白型整蛋白型整蛋白型肠内营养配方的选择整蛋白型氮源：天然形式的蛋白质和天然食物中提 取的蛋白分离物蛋白质分子量较大，对配方渗透压影响较小需要正常水平的消化酶消化短肽型和氨基酸型氮源：由不同比例的短肽和氨基酸组成渗透压较高几乎不消化就可被小肠完全吸收肠内营养膳食的种类所需各种营养齐全，分要素饮食和非要素饮食完全完全饮食饮食要素饮食：氮源为氨基酸混合物：爱伦多 氮源为低聚肽：百普素 氮源为蛋白质水解物：能全素、安素等非要素饮食：氮源为整蛋白：均浆饮食、混合奶、婴儿饮食等不完全不完全饮食饮食仅含一种或以一种营养为主的饮食糖类、蛋白质、脂
18、肪、维生素和矿物质复合营养素制品2009共识推荐胃肠道功能正常者：首选整蛋白配方，有条件时选用还有膳食纤维的整蛋白标准配方消化或吸收功能障碍者：选用短肽或氨基酸型配方便秘患者：选用含不溶性膳食纤维配方限制入量者：高能量密度配方2009专家推荐糖尿病或血糖增高者：有条件时选用糖尿病配方高脂血症或血脂增高者：选用优化脂肪配方低蛋白血症患者：选用高蛋白配方糖尿病/血糖增高者合并低蛋白血症者：糖尿病适用型配方或高蛋白配方病情复杂者：根据主要临床问题进行营养配方选择肠外营养制剂-糖类l最易获得、最经济、适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖l占总热量的5060l成人每天提供100g葡萄糖即可达到
19、节省蛋白质的作用l机体代谢葡萄糖的能力有限，供给过多过快时导致脂肪肝l每天不宜300400g肠外营养制剂-脂肪l脂肪不能直接输入静脉，必须制成细微颗粒的乳剂才能静脉输注l成人每天提供12g/kg，占总能量的2030l脂肪乳剂包括长链甘油三酯占100中、长链甘油三酯各占50，物理混合结构脂肪乳：中长链甘油三酯经加热处理，使一个甘油三酯分子中都可能包含中长链脂肪酸（推荐）脂肪乳剂脂肪乳（我院）l脂肪乳（长链脂肪乳）l中长链脂肪乳溶液250ml（20）：25g大豆油、25g中链TG、3g卵磷脂、6.25g甘油一天250ml基本满足需要，遇到急性应激需要机体增加做功时可使用250ml浓度为30的脂肪乳
20、肠外营养支持-氨基酸现有的复方氨基酸溶液种类多，都按照一定模式配比而成：人乳模式、全蛋模式、必须氨基酸模式分类：平衡型（营养不良）、非平衡型每天提供的氨基酸量约11.6g/kg，占总能量的1520肠外营养支持-维生素现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性及脂溶性维生素，均按照每日推荐量配比，每日加一支于静脉输液内，应用方便。在感染、手术等应激条件下，机体对部分维生素的需要量增加如VitC、B6等，适当补充。警惕脂溶性维生素长期提供导致蓄积中毒肠外营养的输注途径周围静脉l12周l营养支持或部分营养补充l中心静脉置管或护理有困难时中心静脉l长期、全量补充营养时肠内营养的输注方式床头：持续抬高30度
21、容量：从少到多，首日500ml，2-5天达全量管道：每4小时用20-30ml温水冲洗1次速度：从慢到快，首日20-50ml/h,次日80-100ml/h经口饮食：吞咽功能正常或轻度受损者l能经口摄入足够的营养物质l基本没有误吸l可采取适当的代偿性方法l可在吞咽困难的康复治疗基础上进行经口进食的要求患者保持坐位/半坐位尽量自己进食对需要帮助喂食者，需对看护者进行喂食训练：l食物从中线提供l每口量小于一口量l识别真正吞咽动作l掌握一定的吞咽策略：交互吞咽、点头吞咽等提供给患者安静的进餐环境有急救措施经口进食的内容：普食/性状改变吞咽功能良好者：普食有吞咽功能障碍者：l改变食物性状：糊状、泥状、碎软
22、食物l改变液体性状：增稠剂营养支持治疗的监测 目的：每天丢失的定量数据每天所需补充量达到维持代谢平衡监测中毒或缺乏状态及早发现并发症 监测内容：容量与类型血糖（每46小时1次）血脂：危重者每周1次，强化他汀者2周复查电解质：钠、钾、镁及磷（每天1次）肝功能、全血细胞计数（每周1次）体重（每周1次）监测内容消化道症状（恶心、呕吐，腹泻、腹胀）4小时1次喂养管深度（44-55cm）：4小时1次胃残留液：4小时1次并发症及处理呕吐腹胀：减速/减量甚至改为肠外腹泻：减速/减量，等渗配方，严格无菌操作，注意鉴别诊断便秘：加强水分，调整配方，通便、灌肠胃动力不全：加用胃复安等，超过24小时不恢复改为鼻肠管或肠外营养休息一下