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1、麻醉科麻醉科 刘刘 斌斌困难气道患者全身麻醉诱导期的风险管理DEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGYDEPARTMENT OF ANESTHESIOLOGY中国麻醉学科发展的愿景推动推动“舒适化医疗舒适化医疗”的主导学科的主导学科保障医疗安全的关键学科保障医疗安全的关键学科提高医院工作效率的枢纽学科提高医院工作效率的枢纽学科协调各科关系的中心学科协调各科关系的中心学科为社会所熟知和认可的重点学科为社会所熟知和认可的重点学科于布为于布为3全麻诱导期风险控制气道是无法回避的气道是无法回避的问题问题p麻醉学麻醉学 直逼直逼生命底线的生命底线的学科学科p任何麻醉方式任何麻醉方式 “气道
2、气道”为优先为优先保证保证p气道失败致死气道失败致死 越来越难以接受越来越难以接受全麻诱导期风险控制 困难气道困难气道-越插越困难越插越困难 最佳最佳时机时机状态最佳：状态最佳：意识意识呼吸呼吸水肿水肿出血出血药效最佳：药效最佳：局部麻醉局部麻醉 镇静剂镇静剂 肌肌松松剂剂 镇痛镇痛装置最佳：装置最佳：接头接头 光源光源 吸引吸引 润滑润滑 最佳最佳手段手段 最佳人选最佳人选时刻保障有效通气时刻注意监测信息困难气道的定义p 困难气道 五年临床经验的麻醉医师在面罩通气时有困难，或五年临床经验的麻醉医师在面罩通气时有困难，或气管插管时有困难，或两者兼有的一种临床情况。气管插管时有困难，或两者兼有的
3、一种临床情况。困难困难面罩通气面罩通气 Difficult Mask VentilationDifficult Mask Ventilation 困难气管插管困难气管插管 Difficult IntubationDifficult Intubation 插管后通气困难插管后通气困难 Difficult Difficult Ventilation with TubeVentilation with Tube 发生困难气道时：发生困难气道时：n n维持维持不能插管，能通气不能插管，能通气Cannot Cannot intubate,Can intubate,Can ventilateventila
4、ten n避免避免不能插管，不能通气不能插管，不能通气Cannot Cannot intubate,Cannot intubate,Cannot ventilateventilate气道管理原则 总是通气第一病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！病人只会死于通气失败，不会死于插管失败！保证通气和氧合、防止保证通气和氧合、防止缺氧最关键！缺氧最关键！困难气道分级结合国内外的文献，提出我们观点结合国内外的文献，提出我们观点p声门上通气困难声门上通气困难pp意识消失后自主呼吸通气困难意识消失后自主呼吸通气困难pp正压通气困难正压通气困难p声门暴露和插管困难声门暴露和插管困难pp声门显露不良声门显露
5、不良pp声门狭窄，气管导管不能进入声门狭窄，气管导管不能进入p气管内导管进入和通气困难气管内导管进入和通气困难pp气管内导管进入困难气管内导管进入困难pp气管导不能通气气管导不能通气一、声门上通气困难常见原因疾病因素疾病因素解剖因素解剖因素肥胖因素肥胖因素技术因素技术因素通过访视病人可评估通过访视病人可评估通过学习通过学习和和寻求帮助寻求帮助一、声门上通气困难处理原则 除非麻醉医师已经除非麻醉医师已经确定确定通气是可行的，（或有把握通气是可行的，（或有把握确确保保通气）否则不应让病人的呼吸暂停。通气）否则不应让病人的呼吸暂停。麻醉诱导麻醉诱导 用七氟烷逐步吸入，意识消失后评估通气情况和声用七氟
6、烷逐步吸入，意识消失后评估通气情况和声门暴露等级门暴露等级麻醉意识消失后保留自主呼吸气管插管麻醉意识消失后保留自主呼吸气管插管正常麻醉诱导气管插管正常麻醉诱导气管插管清醒气管插管清醒气管插管一、声门上通气困难面罩通气困难 麻醉医师在麻醉医师在无他人帮助无他人帮助的情况下的情况下不能维持不能维持正常的氧合和正常的氧合和/或合适的通气（吸入纯氧，或合适的通气（吸入纯氧，POPO2 2 92%92%）。）。原因分析原因分析 面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大面罩密封不好，过度漏气，或气体出入的阻力过大GradeDescriptionn(%)1234面罩通气顺畅面罩通气需口咽通气道或其他器具
7、困难通气(不充分,不稳定,或需要帮助)不能面罩通气，用或不用肌松药总例数17,535(77.4)4,775(21.1)313(1.4)37(0.16)22,260一、声门上通气困难换一种思路如何换一种思路如何一、声门上通气困难喉喉 罩罩一、声门上通气困难换一种思路如何换一种思路如何CombitubeCombitube管管二、声门暴露和气管插管困难常见原因疾病因素疾病因素解剖因素解剖因素肥胖因素肥胖因素技术因素技术因素通过访视病人可评估通过访视病人可评估通过学习通过学习和和寻求帮助寻求帮助处理原则 麻醉医师最多允许可插管麻醉医师最多允许可插管3/43/4次，次，必须保证不能插管时必须保证不能插管
8、时能够通气能够通气，并能及时终止或保留自主呼吸和清醒插管。，并能及时终止或保留自主呼吸和清醒插管。麻醉诱导麻醉诱导 常规肌松药使用后，多数情况是遭遇不测。常规肌松药使用后，多数情况是遭遇不测。置入喉罩维持通气直至患者清醒或恢复自置入喉罩维持通气直至患者清醒或恢复自主呼吸主呼吸立即寻求帮助，人员或技术支持立即寻求帮助，人员或技术支持备用各种视频插管设施备用各种视频插管设施二、声门暴露和气管插管困难常用可视插管技术二、声门暴露和气管插管困难常用可视插管技术二、声门暴露和气管插管困难常用可视插管技术二、声门暴露和气管插管困难常用可视插管技术二、声门暴露和气管插管困难TruviewTruview可视喉
9、镜可视喉镜常用可视插管技术二、声门暴露和气管插管困难常用可视插管技术二、声门暴露和气管插管困难常用可视插管技术二、声门暴露和气管插管困难 当声门出现狭窄，致使气管导管不能通过声门当声门出现狭窄，致使气管导管不能通过声门进入气时，首先应明确原因进入气时，首先应明确原因。导管位置不当导管位置不当 通过轻柔旋转气管导管后，多数能进入。通过轻柔旋转气管导管后，多数能进入。也可使用插管引导管芯进入。也可使用插管引导管芯进入。解剖结构异常解剖结构异常使用声门上通气技术完成手术使用声门上通气技术完成手术或等病人恢复后进一步检查或等病人恢复后进一步检查二、声门暴露和气管插管困难三、气管内插管和通气困难常见原因
10、气管肿瘤气管肿瘤纵膈肿瘤纵膈肿瘤气管狭窄气管狭窄气管痉挛气管痉挛导管堵塞导管堵塞通过访视病人可评估通过访视病人可评估通过气道阻力和听诊通过气道阻力和听诊通过阅读胸片可评估通过阅读胸片可评估较少见，很难判断较少见，很难判断处理原则 麻醉医师术前应和外科医师充分的沟通。麻醉医师术前应和外科医师充分的沟通。了解影像学资料，手术治疗需求。了解影像学资料，手术治疗需求。巨大纵膈肿瘤巨大纵膈肿瘤 局部麻醉下活检，放化疗之后手术。局部麻醉下活检，放化疗之后手术。气管狭窄或通气困难气管狭窄或通气困难建立体外循环后再给予麻醉药物建立体外循环后再给予麻醉药物麻醉前纤维支气管检查十分重要麻醉前纤维支气管检查十分重要
11、三、气管内插管和通气困难意外事件的处理痰栓堵塞痰栓堵塞 一旦诊断成立，立即拔出气管导管重新插入。一旦诊断成立，立即拔出气管导管重新插入。导管插入后不能通气导管插入后不能通气拔出重新插管，或者直放气囊进入，通气好后再拔出重新插管，或者直放气囊进入，通气好后再退出。退出。气管支气管痉挛气管支气管痉挛一点气都不能进的少见，对症处理一点气都不能进的少见，对症处理三、气管内插管和通气困难纵隔肿瘤麻醉的重要原则uu如果可能在局麻醉下完成全部操作如果可能在局麻醉下完成全部操作uu尽可能在全麻醉前进行放化化疗尽可能在全麻醉前进行放化化疗uu如果必须全麻，应在全麻前进行支纤镜如果必须全麻，应在全麻前进行支纤镜检
12、查和清醒气管插管检查和清醒气管插管uu如果必须全麻，应保持自主呼吸如果必须全麻，应保持自主呼吸三、气管内插管和通气困难麻醉诱导期困难气道的处理总结pp麻醉前必须对通气困难进行预测麻醉前必须对通气困难进行预测pp备好口咽通气道、喉罩、喉镜备好口咽通气道、喉罩、喉镜环甲膜穿刺环甲膜穿刺+高频通气高频通气pp充分预充氧充分预充氧pp高危患者选择清醒诱导，或吸入诱导高危患者选择清醒诱导，或吸入诱导pp普通患者快诱导，合适的麻醉深度和肌松普通患者快诱导，合适的麻醉深度和肌松pp调整头部位置，正确地托下颌，口咽通气道调整头部位置，正确地托下颌，口咽通气道pp双人双手最大努力地通气双人双手最大努力地通气pp外科气道建立技术，或者五官科医师备外科气道建立技术，或者五官科医师备 谢谢大家参与聆听！