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1、咳嗽的诊治东南大学附属中大医院 呼吸内科 韩淑华咳嗽定义及危害n咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作。n益处：将分泌物及有害因子排出n危害：剧烈长期咳嗽可导致咯血，气胸；影响工作及学习 12345678910时间（周）时间（周）急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳嗽一、咳嗽的分类中国咳嗽指南2009二、急性咳嗽的诊断与治疗n普通感冒n急性气管-支气管炎 中国咳嗽指南2008普通感冒诊断标准:鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感，咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热。治疗原则：治疗以对症为主，一般无需用抗菌
2、药物。（1）减充血剂：盐酸伪麻黄麻碱（30-60mg/次，tid）等。（2）退热药物：解热镇痛药类。（3）抗过敏药：第一代抗组胺药，如马来酸氯苯那敏24mg/次，tid）等。（4）镇咳药物：咳嗽剧烈者，必要时可使用中枢性或外周性镇咳药、中成药等。中国咳嗽指南2009急性气管-支气管炎n临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续23周。X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。n治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。一般选用
3、大环内酯类、内酰胺类等药物口服。三、亚急性咳嗽的诊断与治疗感染后咳嗽诊断1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽(3-8周)。2）胸部X线照片无明显异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5）排除其它原因引起的慢性咳嗽。感染后咳嗽治疗感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。中国咳嗽指南2009四、常见慢性咳嗽的病因（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，
4、又称PNDS）(三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽慢性咳嗽X线胸片显示病变：线胸片显示病变：如肺结核、肺癌、支如肺结核、肺癌、支气管扩张、慢支等气管扩张、慢支等不明原因慢性咳嗽：不明原因慢性咳嗽：胸片无明显异常，以咳胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状，嗽为主要或唯一症状，如如 UACS/PNDs咳嗽变异性哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽（GERC）嗜酸细胞性支气管炎（EB）Pratter MR,et al.Chest 2006;129:222s-231s咳嗽与哮喘咳嗽与哮喘n典型哮喘患者在疾病过程中几乎都
5、合并咳嗽典型哮喘患者在疾病过程中几乎都合并咳嗽n咳嗽的缓解伴随哮喘症状的缓解咳嗽的缓解伴随哮喘症状的缓解n可作为哮喘发作的前驱症状可作为哮喘发作的前驱症状n慢性咳嗽中哮喘占慢性咳嗽中哮喘占24-29%n可合并喘息和呼吸困难可合并喘息和呼吸困难n可单独出现可单独出现咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘（Cough Variant Asthma,CVA）CVAn不同于哮喘病人合并咳嗽不同于哮喘病人合并咳嗽n典型哮喘患者咳嗽反射的敏感性无增高；典型哮喘患者咳嗽反射的敏感性无增高；CVA咳嗽反射咳嗽反射敏感性明显增高敏感性明显增高nCVA对乙酰甲胆碱激发的敏感性较典型哮喘低对乙酰甲胆碱激发的敏感性较典型哮喘低
6、n哮喘：气道平滑肌肥大细胞浸润；哮喘：气道平滑肌肥大细胞浸润；CVA：上皮下层增厚：上皮下层增厚临床表现临床表现n刺激性干咳，剧烈；夜咳为重要特征刺激性干咳，剧烈；夜咳为重要特征n感冒、冷空气、灰尘、油烟等常为诱因感冒、冷空气、灰尘、油烟等常为诱因n抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂可缓解症状抗感冒、抗感染治疗无效，支气管扩张剂可缓解症状CVACVA诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南2009CVA的治疗的治疗nCVA治疗同支气管哮喘治疗同支气管哮喘n吸入支气管扩张剂治
7、疗吸入支气管扩张剂治疗1周，症状即可得到部分缓解周，症状即可得到部分缓解n完全缓解需吸入糖皮质激素完全缓解需吸入糖皮质激素8周，部分需口服激素周，部分需口服激素n因此，诊断考虑因此，诊断考虑CVA即应开始正规的哮喘治疗即应开始正规的哮喘治疗n吸入激素治疗存在的缺陷吸入激素治疗存在的缺陷n吸入激素可以诱发吸入激素可以诱发/加重咳嗽（分散剂）加重咳嗽（分散剂）n吸入装置使用不正确吸入装置使用不正确n咳嗽严重或对吸入激素部分有效，可口服激素；或咳嗽严重或对吸入激素部分有效，可口服激素；或先口服，再换用吸入型制剂先口服，再换用吸入型制剂n吸入激素抵抗的咳嗽病人需评价气道炎症情况吸入激素抵抗的咳嗽病人需
8、评价气道炎症情况n诱导痰或诱导痰或BALF嗜酸细胞增加嗜酸细胞增加更积极的抗炎治更积极的抗炎治疗疗白三烯受体调节剂治疗白三烯受体调节剂治疗CVAn改善改善CVA患者咳嗽评分患者咳嗽评分n抑制试验诱发的咳嗽抑制试验诱发的咳嗽n可以治疗吸入激素治疗无效的病人：更有效调节气道可以治疗吸入激素治疗无效的病人：更有效调节气道上皮内敏感的咳嗽受体的炎症环境上皮内敏感的咳嗽受体的炎症环境CVA诊断标准排除其它原因引起的咳嗽鉴别诊断n刺激性干咳，剧烈刺激性干咳，剧烈n可由感冒诱发，遇冷空气、刺激性气味、可由感冒诱发，遇冷空气、刺激性气味、运动时加重运动时加重n夜间多发夜间多发n存在气道高反应性存在气道高反应性
9、同样出现于非同样出现于非哮喘病人哮喘病人鉴别诊断n感染后咳嗽：感染后咳嗽：n数周或数月前的上呼吸道感染史数周或数月前的上呼吸道感染史n典型表现为持续性干咳典型表现为持续性干咳n可以合并呼吸困难和喘息可以合并呼吸困难和喘息n可以出现可逆性的气流受限可以出现可逆性的气流受限n支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性感染诱发的感染诱发的支气管高反应性支气管高反应性 最常见的是感染后咳嗽最常见的是感染后咳嗽u 与与PND有关有关u 病毒导致咳嗽敏感性增加：机械刺病毒导致咳嗽敏感性增加：机械刺激导致咳嗽激导致咳嗽u 合并窦炎合并窦炎u 刺激机体的炎症反应，引起慢性咳刺激机体的炎症反应，引起慢性咳嗽嗽A/DA
10、/D治疗治疗治疗治疗有效有效有效有效多数为亚急性咳嗽，可自行缓解。可对症治疗多数为亚急性咳嗽，可自行缓解。可对症治疗上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS）n临床表现（原称为鼻后滴流综合征）临床表现（原称为鼻后滴流综合征）n有东西流到喉咙的感觉有东西流到喉咙的感觉n流涕流涕n清嗓子清嗓子n鼻咽镜或口咽镜：粘液或粘液脓性分泌物，粘膜鹅鼻咽镜或口咽镜：粘液或粘液脓性分泌物，粘膜鹅卵石样改变卵石样改变n没有客观指标评价鼻后滴流程度没有客观指标评价鼻后滴流程度n无法建立滴流和咳嗽的因果关系无法建立滴流和咳嗽的因果关系上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS)20%病人无鼻后滴流症状病人无鼻后滴
11、流症状silent PND是慢性咳嗽是慢性咳嗽最常见最常见的病因，占的病因，占44%n分泌物刺激下咽部和喉部的咳嗽受体分泌物刺激下咽部和喉部的咳嗽受体n咳嗽反射增强咳嗽反射增强n外周刺激传入神经外周刺激传入神经n中枢活性增加中枢活性增加n分泌物吸入刺激下呼吸道的咳嗽受体分泌物吸入刺激下呼吸道的咳嗽受体UACS诊断（1）以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后咳嗽缓解。中国咳嗽指南2009UACS/PNDs治治 疗疗n非变应性鼻炎n普通感冒首选第一代抗组胺药+减充血剂依据导致PNDs的基础疾病而定。UACS/PNDs 治治 疗疗变应性
12、鼻炎变应性鼻炎n 鼻腔吸入糖皮质激素n 口服或吸入第二代抗组胺药n 可选用酮替芬等其它抗过敏药n 短期口服激素首选首选UACS/PNDs 治治 疗疗鼻窦炎初治方案鼻窦炎初治方案对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 急性不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用。第一代抗组胺剂3周 鼻用减充血剂1周 鼻吸入糖皮质激素3月 促纤毛运动药物 必要时鼻内镜手术治疗 中国咳嗽指南2008嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎n1989年首先提出年首先提出n定义定义n没有气道功能的异常：没有可变性气流受阻没有气道功能的异常：没有可变性气流受阻n无气道高
13、反应性无气道高反应性n诱导痰中嗜酸性粒细胞增多（诱导痰中嗜酸性粒细胞增多（3%）n无过敏体质（血无过敏体质（血IgE、皮肤过敏原检测）、皮肤过敏原检测）n吸入激素治疗有效吸入激素治疗有效n发病率：发病率：10-30%非哮喘嗜酸细胞性非哮喘嗜酸细胞性非哮喘嗜酸细胞性非哮喘嗜酸细胞性支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘支气管哮喘p 气道炎症相似：气道炎症相似：n 痰、痰、BALF、活检组织嗜酸性粒细胞增加、活检组织嗜酸性粒细胞增加n 基底膜增厚基底膜增厚n 痰中炎症介质：白三烯、痰中炎症介质：白三烯、ECPp 对气道功能的影响不同对气道功能的影响不同n 痰中组胺、痰中组胺
14、、PGD2仅在非哮喘性嗜酸性细胞性支气管仅在非哮喘性嗜酸性细胞性支气管炎中增加炎中增加气道表面肥大细胞激活气道表面肥大细胞激活n 非哮喘性嗜酸性细胞性支气管炎气道刷片中肥大细胞非哮喘性嗜酸性细胞性支气管炎气道刷片中肥大细胞增加；哮喘患者平滑肌中肥大细胞增加增加；哮喘患者平滑肌中肥大细胞增加？嗜酸细胞性支气管炎的诊断（1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功能正常，气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检查嗜酸细胞比例2.5%（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南2009嗜酸细胞性支气管
15、炎的治疗n通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250500 g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天1020 mg，持续35 d。胃食道反流综合征胃食道反流综合征n胃食道返流可以引起慢性咳嗽，甚至出现喘息胃食道返流可以引起慢性咳嗽，甚至出现喘息n慢性咳嗽中的发病率5-41%n慢性咳嗽，除外UACS、哮喘、NAEB，92%由GERD引起n75%无胃肠道症状胃食道反流综合征胃食道反流综合征n哮喘可以出现胃食道返流哮喘可以出现胃食道返流n夜间症状与反流的关系不清夜间症状与反流的关系不清n哮喘病人胃食道反流的发生哮喘病
16、人胃食道反流的发生3倍于正常人倍于正常人n茶碱、口服茶碱、口服2受体激动剂、糖皮质激素松弛下食道受体激动剂、糖皮质激素松弛下食道括约肌括约肌n有些哮喘患者可以从抗返流治疗中受益有些哮喘患者可以从抗返流治疗中受益临床诊断线索临床诊断线索患者有进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。患者伴有GER症状，如反酸、嗳气、胸骨后 烧灼感等。排除CVA、EB、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。GERD的最新全球定义食管症状食管症状食管外症状食管外症状症状症状综合征综合征伴食管损伤的伴食管损伤的综合征综合征已证实已证实相关相关可能可能相
17、关相关典型反流症状典型反流症状（烧心、反流）（烧心、反流）反流性胸痛反流性胸痛综合征综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄BEBE食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎Vakil N et al.Am J Gastroenterol,20062006年Montreal 关于GERD共识会议胃食管反流性咳嗽发病机制n返流物刺激上呼吸道返流物刺激上呼吸道n吸入吸入影响下呼吸道影响下呼吸道n刺激食道刺激食道-气道
18、咳嗽反射（返流之食道下段即可引起咳气道咳嗽反射（返流之食道下段即可引起咳嗽）嗽）胃食道反流综合征诊断胃食道反流综合征诊断n诊断性治疗：诊断性治疗：91%抗返流治疗有效，即使没有抗返流治疗有效，即使没有GI症状；症状；70-100%的病人单纯使用抑酸治疗即可使咳嗽得到改善的病人单纯使用抑酸治疗即可使咳嗽得到改善n24小时食道小时食道pH监测：监测：n唯一可反映返流与咳嗽的因果关系：可能只有少数咳嗽与返唯一可反映返流与咳嗽的因果关系：可能只有少数咳嗽与返流有关；咳嗽的严重性与返流的频率、时间无关流有关；咳嗽的严重性与返流的频率、时间无关n无法检测非酸返流无法检测非酸返流n其它检查：食道镜、钡餐、超
19、声、核素显像等等其它检查：食道镜、钡餐、超声、核素显像等等GERC诊断性治疗n服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。中国咳嗽指南2009GERC治疗（1）调整生活方式：低脂、不饮咖啡、茶、苏打、巧克力、薄荷、柑橘产品，限制西红柿、酒精，不吸烟，限制剧烈运动。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。以质子泵抑制剂效果为佳。（3）无效，加用促动力药：如多潘立酮等。（4）控制危险因素：控制其它原因的咳嗽；治疗肥胖及OSAHS；药物因素。（5）治疗反应的评估：1-3月GERC治疗（6）如有胃十二指肠
20、基础疾病（慢性胃炎、胃溃疡、十二指肠炎或溃疡）伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗。（7）内科治疗时间要求3个月以上，一般需24周方显疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。手术指征1、治疗前食道pH监测表明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。2、至少经过3个月的治疗，咳嗽症状没有改善；3、治疗后食道pH监测等检查，反流未能获得控制；4、咳嗽严重影响患者的生活质量。GERCn咳嗽可以引起返流咳嗽可以引起返流n返流加重咳嗽返流加重咳嗽nGERD对气道的影响与咳嗽本身的影响相似对气道的影响与咳嗽本身的影响相似n开始广泛深入细致的检查！开始广泛深入细致的检查！变应性咳嗽（
21、变应性咳嗽（AC）n临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。n其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确。n临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高。变应性咳嗽（变应性咳嗽（AC）诊断标准：诊断标准：（1）慢性咳嗽。（2）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性。（3）具有下列指征之一：过敏物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性I
22、gE增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽。（5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。咳嗽诊断费时费力咳嗽诊断费时费力上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征1 1代抗组胺药及减充血剂代抗组胺药及减充血剂代抗组胺药及减充血剂代抗组胺药及减充血剂胸片无异常胸片无异常咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘支气管舒张试验支气管舒张试验支气管舒张试验支气管舒张试验 支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验支气管激发试验正规哮喘治疗正规哮喘治疗正规哮喘治疗正规哮喘治疗嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管
23、炎嗜酸细胞性支气管炎诱导痰检查诱导痰检查诱导痰检查诱导痰检查吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素吸入糖皮质激素GERDGERDPPI+PPI+促动力药促动力药促动力药促动力药？n咳嗽临床表现：性质、持续时间伴随症状等对诊断意义咳嗽临床表现：性质、持续时间伴随症状等对诊断意义不大不大n治疗反应最有意义：足量足疗程治疗反应最有意义：足量足疗程n由最常见的病因开始试验治疗由最常见的病因开始试验治疗n排除常见病因再考虑少见病因排除常见病因再考虑少见病因n推荐在开始阶段进行经验性治疗，不必进行广泛的检查推荐在开始阶段进行经验性治疗，不必进行广泛的检查咳嗽诊治注意事项咳嗽诊治注意事项咳嗽诊治注意事项
24、咳嗽诊治注意事项n多因素重叠多因素重叠n试验性治疗效果是确立诊断的重要依据试验性治疗效果是确立诊断的重要依据n哮喘治疗是其中不可或缺的重要环节哮喘治疗是其中不可或缺的重要环节其它慢性咳嗽病因的诊治 变应性咳嗽（AC)慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽中国咳嗽指南2009慢性支气管炎慢性支气管炎n在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。中国咳嗽指南2009误诊的原因n对慢性咳嗽的病因认识不足n慢支的诊
25、断缺乏客观标准n未开展相应的慢性咳嗽检查慢性咽喉炎与慢性咳嗽n很多慢性咳嗽病因伴随慢性咽喉炎改变n很多慢性咳嗽病因被误诊为慢性咽喉炎n慢性咽喉炎的诊断标准？AC CVA EBGERCPNDs总例数2735301729咽炎改变1422271125比例%51.9%62.9%90.0%64.7%86.2%5种单一慢性咳嗽病因患者共计138例，其中71.1的患者合并有慢性咽炎的改变，具体各病因中的情况如下：慢性咳嗽与慢性咽炎样改变五、慢性咳嗽病因诊断程序 诊断原则：（1）重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史。（2）根据病史选择有关检查，由简单到复杂。（3）先检查常见病，后少见病。（4）如条件不具备
26、时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。2009版指南版指南慢性咳嗽治疗模式全面检查，最后治疗选择检查，程序治疗不作检查，经验治疗经验治疗原则针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。经验治疗原则UACS或PNDS、CVA、EB的经验性治疗常为12周，GERC至少24周。口服糖皮质激素一般不超过1周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。六、常用镇咳与祛痰药物周围性镇咳药 抑制周围(气管、支气管和肺组织等）咳 嗽感受器中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽感受器 镇咳药分类依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药 中枢性：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等 周围性：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁1.愈创木酚甘油醚（Gguaifenesin）2.氨溴索（Ambroxol）与溴已新3.稀化粘素（Myrtolmyrtol）4.乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）5.羧甲司坦（Carbocistein）6其它 祛痰药物