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1、肾病科病例分享肾病科病例分享 河北以岭医院肾病科河北以岭医院肾病科 陈秀娟陈秀娟 病历摘要 基本信息：患者张*，男性，67岁，河北石家庄人氏。主 诉：食欲减退1月余，加重伴恶心3天。现病史：患者1月余前无明显诱因出现食欲减退，进食量减少，不思饮食，腹部胀满不适，伴有腹泻，每日排黄色稀水样便3、4次，便中未见鲜血、粘液附着，无腹痛，无低热，无盗汗，无吞咽困难，无厌食油腻，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，患者本人未诊疗。1月余来腹胀明显，食欲减退，不思饮食，并逐渐出现周身乏力，活动后胸闷，喘息，时有咳嗽，咳白痰。3天前患者出现恶心，烧心，无呕吐，无反酸，无腹痛，腹泻症状有所缓解，排黄色成形软便，每日1
2、次，为求系统治疗收入消化科。入院时症见：神清，精神可，食欲减退，不思饮食，腹部胀满不适，进食量明显减少，时有咳嗽，咳白痰，活动后胸闷，喘息，周身乏力，心慌，小便量少，大便每日1次，色黄，夜间睡眠可。体格检查体温37.0，脉搏74次/分，呼吸23次/分，血压133/69mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区未触及震颤，心界不大，心律齐，心率74次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部饱满，未见胃肠型及蠕动波。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝大，肋下2横指处可触及，脾脏未触及，墨菲氏征（-），麦氏点压痛阴性，肝区有叩击痛，双肾区无叩击痛，腹部
3、叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，左下肢轻度水肿，右下肢无水肿。个人史个人史吸烟史50余年（目前每日吸香烟40支左右）饮酒史50余年（每日饮42%-45%白酒约250g左右，1月前已戒）既往史既往史高血压病史10余年痛风病史5年化验检查一、门诊一、门诊腹部腹部B B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；乙肝五项未见异常，碳乙肝五项未见异常，碳1414呼气试验阴性；呼气试验阴性；肝功能：肝功能：TBATBA：34umol/L34umol/L，ALP 154.0U/LALP 154.0U/L，GGT 176U/L;GGT 176U/L;血脂：血脂：HDL-C 0
4、.58mmol/LHDL-C 0.58mmol/L。血常规：血常规：RBC RBC 1.461.46*1012/L,HGB*1012/L,HGB 5050g/L,HCT 16.0%,PLT g/L,HCT 16.0%,PLT 6666*109/L*109/L，尿常规：白细胞尿常规：白细胞 22.0022.00p/ulp/ul，细菌，细菌 77.88p/ul77.88p/ul，二、二、入院后入院后化验检查：化验检查：肾功能：肾功能：BUN BUN 28.9928.99mmol/Lmmol/L，CREA CREA 740740umol/Lumol/L，UAUA 957.0 957.0umol/Lu
5、mol/L，BMG:BMG:27.8027.80mg/Lmg/L。血气：血气：PHPH值：值：7.3007.300；PO2:91.0 mmhgPO2:91.0 mmhg；PCO2:PCO2:22.4022.40mmhg BE:mmhg BE:-15.015.0mmol/L;HCO3:mmol/L;HCO3:11.011.0mmol/Lmmol/L，TCO2 TCO2 12.0012.00mmol/L;mmol/L;电解质示：电解质示：K K 5.675.67mmol/L,mmol/L,二氧化碳结合力二氧化碳结合力12.212.2mmol/Lmmol/L，AG 17.50mmol/LAG 17.
6、50mmol/L。凝血四项、便常规未见异常。凝血四项、便常规未见异常。2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量1.321.32g/24hg/24h，2424小时尿肌酐小时尿肌酐8mmol/L8mmol/L。尿常规：维生素尿常规：维生素C+C+，蛋白质，蛋白质-，尿沉渣白细胞，尿沉渣白细胞17.16p/ul17.16p/ul。急转入我科！诊断思路：诊断思路：消化道疾患肾脏疾患血液系统疾病化验检查一门诊一门诊腹部腹部B超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；超：肝大，轻度脂肪肝，左肾多发结石；乙肝五项未见异常，碳乙肝五项未见异常，碳14呼气试验阴性；呼气试验阴性；肝功能：肝功能：TBA：34umol/L，
7、ALP 154.0U/L，GGT 176U/L;血脂：血脂：HDL-C 0.58mmol/L。血常规：血常规：RBC 1.46*1012/L,HGB 50g/L,HCT 16.0%,PLT 66*109/L;尿常规：白细胞尿常规：白细胞 22.00p/ul，细菌，细菌 77.88p/ul，二、二、入院后入院后化化验检查验检查：肾功能：肾功能：BUN 28.99mmol/L，CREA 740umol/L，UA 957.0umol/L，BMG:27.80mg/L。血气：血气：PH值：值：7.300；PO2:91.0 mmhg；PCO2:22.40mmhg BE:-15.0mmol/L;HCO3:1
8、1.0mmol/L，TCO2 12.00mmol/L;电解质示：电解质示：K 5.67mmol/L,二氧化碳结合力二氧化碳结合力12.2mmol/L，AG 17.50mmol/L。凝血四项、便常规未见异常。凝血四项、便常规未见异常。24小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量1.32g/24h，24小时尿肌酐小时尿肌酐8mmol/L。尿常规：维生素尿常规：维生素C+，蛋白质，蛋白质-，尿沉渣白细胞，尿沉渣白细胞17.16p/ul。贫血贫血肾衰竭肾衰竭肾衰急性肾衰？慢性肾衰？慢+急性？贫血失血性贫血溶血性贫血造血不良性贫血（包括肾性贫血）酸中毒酸中毒辅助检查全腹部CT：1、右侧少量胸腔积液并邻近少许肺膨胀不
9、全。2、考虑胆囊炎。考虑胆囊肘部少量积液。3、左肾及左肾周改变，请结合临床。4、考虑左肾盏内多发结石。5、脾大。6、少量腹水。7、前腹壁及后背部皮下水肿，低蛋白血症不除外，请结合临床。贫血1、失血性贫血失血性贫血：患者大便潜血阴性，无急、慢性失血病史。暂时除外。2、溶血性贫血溶血性贫血：患者无黄疸，血胆红素正常。可除外。3、造血不良性贫血造血不良性贫血：（1）血红蛋白合成障碍（2）核成熟障碍（3）骨髓衰竭（包括肾性贫血、恶性肿瘤性贫血、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血等）肾衰竭一、急性肾衰竭急性肾衰竭几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高44.2umol/L;BUN升高0.56mmol/L）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常）。原先肾功能正常，SCr突然升高超过176.82mmol/L或原有肾功能异常（SCr 265.23mmol/L），SCr突然升高超过原先的50。肾小球滤过率较基础值降低 50%。肾衰竭二、慢性肾衰竭二、慢性肾衰竭（1）慢性肾脏病史超过 3 个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。（2）不明原因的或单纯的 GFR 下降60ml/min（老年人GFR1g/24h。临床诊疗指南肾脏病学分册