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1、郑州大学一附院急救中心郑州大学一附院急救中心刘秋慧刘秋慧急性中毒的诊断和处理急性中毒的诊断和处理概述概述江苏淮安车祸致液氯泄漏江苏淮安车祸致液氯泄漏28人死亡人死亡（2005.3.30）3月30日凌晨，消防队员在发生液氯泄漏事故的京沪高速公路淮安段清理现场。05年3月30日，消防队员在发生液氯泄漏事故的京沪高速公路淮安段清理现场。3月30日，淮安市第一人民医院医务人员在抢救液氯泄漏事故中毒群众。3月30日，淮安市第一人民医院医务人员在抢救液氯泄漏事故中毒群众。宜昌卫校34名学生食物中毒定义在在短短时时间间内内机机体体吸吸收收剧剧毒毒物物质质或或大大量量毒毒物物，迅迅速速出出现现中毒症状，甚至危
2、急生命。中毒症状，甚至危急生命。急性中毒的特点急性中毒的特点发发病病急急、症症状状重重、病病情情变变化化快快，如如不不及及时时恰恰当当处处理理,常常可可迅迅速速死死亡亡或或导导致致严严重重后后遗遗症。症。中中 毒毒 机机 理理局部刺激、腐蚀作用局部刺激、腐蚀作用缺氧缺氧麻醉作用麻醉作用抑制酶的活力抑制酶的活力干扰细胞膜和细胞器的生理功能干扰细胞膜和细胞器的生理功能受体竞争受体竞争急性中毒诊断和处理总原则：急性中毒诊断和处理总原则：1迅速确定诊断、查找毒源、估计中毒程迅速确定诊断、查找毒源、估计中毒程度。度。2发现危及生命情况，立即抢救。发现危及生命情况，立即抢救。3.撤离中毒环境撤离中毒环境,
3、尽快清除毒物尽快清除毒物4.尽早采用有效解毒方法（解毒剂及毒物尽早采用有效解毒方法（解毒剂及毒物拮抗剂）拮抗剂）5.支持疗法和对症处理支持疗法和对症处理一、迅速确定诊断、查找毒源（一）简要询问病史1神志清醒者可问及本人，拒绝回答或意识障碍者可询问陪护者。2昏昏迷迷者者若若问问不不出出病病史史及及线线索索，要要除除外外因因疾病引起昏迷的可能性。疾病引起昏迷的可能性。3询问重点内容询问重点内容(1)中毒者近期情绪变化及异常表现。中毒者近期情绪变化及异常表现。(2)病史。病史。(3)中毒现场及发现。中毒现场及发现。(4)中毒情况。中毒情况。(5)第一个发现中毒者当时的第一个发现中毒者当时的现状。现状
4、。(6)中毒者主觉不适（无意识障碍者）。中毒者主觉不适（无意识障碍者）。（二）认真而有重点的体格检查（二）认真而有重点的体格检查1BP、P、R、瞳孔及神志情况。瞳孔及神志情况。（1）BP、P、R是否正常。是否正常。（2)嗜嗜睡睡、神神志志恍恍惚惚、昏昏迷迷伴伴瞳瞳孔缩小者孔缩小者（3）惊厥、抽搐、狂躁者）惊厥、抽搐、狂躁者（4）意识障碍伴瞳孔散大者）意识障碍伴瞳孔散大者2面色及肤色面色及肤色（1）皮肤粘膜紫绀伴呼吸困难）皮肤粘膜紫绀伴呼吸困难（2）皮肤粘膜樱桃红色、特）皮肤粘膜樱桃红色、特别是伴别是伴有碳有碳氧血红蛋白浓氧血红蛋白浓(3)皮皮肤肤湿湿冷冷、流流涎涎、瞳瞳孔孔缩缩小小、意识障碍，
5、意识障碍，3呼出气体及呕吐物气味。呼出气体及呕吐物气味。（三三）收收集集呕呕吐吐物物、抽抽出出胃胃内内容容物物、血血液液及及排排泄泄物物及及时时送送检检，以以帮帮助助查查找毒源找毒源（四四）综综合合上上述述资资料料及及生生命命体体征征估估计计中毒程度及确定抢救措施。中毒程度及确定抢救措施。1预测中毒程度预测中毒程度（1）一般状况及神志状态一般状况及神志状态（2）毒物种类及毒物剂量毒物种类及毒物剂量（3）有无严重并发症有无严重并发症（4）就诊是否及时就诊是否及时2重度中毒及病情危重信号重度中毒及病情危重信号（1）深昏迷深昏迷（2）惊厥或癫痫样发作惊厥或癫痫样发作（3）高热或体温不升高热或体温不升
6、（4）严重心律失常严重心律失常（5）心功能不全、肺水肿心功能不全、肺水肿（6）低血压、休克低血压、休克（7）呼吸衰竭呼吸衰竭（8）严重的吸入性肺炎严重的吸入性肺炎（9）急性肾功能不全急性肾功能不全（10）抗胆碱能综合征）抗胆碱能综合征二二尽快清除毒物尽快清除毒物（一）（一）吸入中毒吸入中毒1.迅速撤离中毒现场迅速撤离中毒现场2.宽衣解带，改善呼吸宽衣解带，改善呼吸3.吸氧、必要时可行人工吸氧、必要时可行人工辅助呼吸辅助呼吸4.对症治疗对症治疗(二）皮肤粘膜沾污中毒二）皮肤粘膜沾污中毒脱脱去去被被毒毒物物污污染染的的衣衣服服，用用冷冷水水彻彻底底冲冲洗体表、毛发、指甲等，勿用热水。洗体表、毛发、
7、指甲等，勿用热水。2.毒毒物物污污染染伤伤口口，应应在在伤伤口口近近心心端端扎扎止止血血带带，局局部部冷冷敷敷，彻彻底底清清创创或或用用吸吸引引器将未吸收毒物吸出。器将未吸收毒物吸出。3.眼眼内内溅溅入入毒毒物物，立立即即用用清清水水彻彻底底冲冲洗洗；固固体体性性毒毒物物应应设设法法尽尽快快取取出出；酸酸碱碱性性毒毒物可滴入中和剂。物可滴入中和剂。（三）口服中毒（三）口服中毒1.口服腐蚀性毒物中毒：禁用口服腐蚀性毒物中毒：禁用催吐、洗胃、灌肠、导泻。催吐、洗胃、灌肠、导泻。(1)粘粘膜膜保保护护剂剂：蛋蛋清清、牛牛奶奶、氢氢氧氧化化铝铝凝胶、思密达。凝胶、思密达。(2)对症治疗。对症治疗。2.
8、口服非腐蚀性毒物中毒口服非腐蚀性毒物中毒（1）催催吐吐：神神志志清清醒醒者者、服服毒毒4小小时时以以内内、饭饭后后服服毒毒、服服毒毒剂剂量量小小以以及及轻轻度度中中毒毒者可采用催吐。者可采用催吐。禁忌症：禁忌症：1）已有自发性呕吐者）已有自发性呕吐者2）昏迷）昏迷3）惊厥、抽搐未控制前）惊厥、抽搐未控制前4）腐蚀性毒物中毒）腐蚀性毒物中毒5）挥发性毒物中毒）挥发性毒物中毒6）孕妇）孕妇7）有食管静脉曲张、主动）有食管静脉曲张、主动脉瘤、溃疡出脉瘤、溃疡出血血等。等。8）低血压状态或休克）低血压状态或休克（2）洗胃：）洗胃：1）洗胃时间：洗胃时间：洗胃越早效果越好洗胃越早效果越好2）洗胃液和洗胃
9、量：洗胃液和洗胃量：清水或解毒剂洗胃清水或解毒剂洗胃3）重重度度中中毒毒、神神志志不不清清、洗洗胃胃不不成成功功、服服毒毒在在4小小时时以以内内者者可可切切开开洗洗胃胃，以以挽挽救救生命。生命。4）洗洗胃胃过过程程中中要要严严密密观观察察病病人人生生命命体体征，并及时采取措施以免发生以外。征，并及时采取措施以免发生以外。5)洗洗胃胃禁禁忌忌症症：除除孕孕妇妇、昏昏迷迷及及有有自自发发性呕吐者可洗胃外，余同催吐禁忌症。性呕吐者可洗胃外，余同催吐禁忌症。（3）导泻及灌肠）导泻及灌肠1)硫硫酸酸镁镁或或硫硫酸酸钠钠2030g化化水水后口服或胃管内注入。后口服或胃管内注入。2）服服毒毒8小小时时以以上
10、上，导导泻泻未未起起作作用用或或是是对对肠肠蠕蠕动动有有抑抑制制的的毒毒物物中中中中毒毒，可可用用1%微微温温皂皂液液500ml作高位位连续灌肠。作高位位连续灌肠。三、三、迅速促进毒物排泄迅速促进毒物排泄 1 1 输液及利尿输液及利尿 2 2 换血疗法换血疗法 3 3 血液净化血液净化急性中毒血液净化定义急性中毒血液净化定义采用血液净化技术，清除急采用血液净化技术，清除急性中毒病人血液中有毒物质和由性中毒病人血液中有毒物质和由中毒引起的代谢产物的潴留中毒引起的代谢产物的潴留急性中毒血液净化治疗急性中毒血液净化治疗的指征的指征(1)(1)重度中毒伴有异常生命体征重度中毒伴有异常生命体征 如昏迷、
11、低血压、急性肾、心、肝如昏迷、低血压、急性肾、心、肝 等器官衰竭。等器官衰竭。(2)(2)中毒药物、毒物达致死量者。中毒药物、毒物达致死量者。(3)(3)药物或毒物种类、剂量不明药物或毒物种类、剂量不明,中中毒患者处于昏迷状态者。毒患者处于昏迷状态者。急性中毒血液净化治疗急性中毒血液净化治疗的指征的指征(4)(4)原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径常排泄途径,而致代谢、排泄困难者。而致代谢、排泄困难者。(5)(5)中毒临床症状重中毒临床症状重,内科治疗无效者。内科治疗无效者。(6)(6)已知延迟性毒性的毒物中毒已知延迟性毒性的毒物中毒,虽未出虽未出现重度
12、中毒症状现重度中毒症状,但延误治疗可能失去抢但延误治疗可能失去抢救机会者。救机会者。血液净化包括血液净化包括血液透析：血液透析：是根据膜平衡的原理，是根据膜平衡的原理，将血液通过半透膜与一定成分的透将血液通过半透膜与一定成分的透析液相接触，可透过半透膜的分子析液相接触，可透过半透膜的分子如水、电解质和小分子物质，做跨如水、电解质和小分子物质，做跨膜移动，达到动态平衡。膜移动，达到动态平衡。只有分子只有分子量小于量小于600600和高度水溶性的毒物才和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除有可能在血液透析中被大量地清除掉掉。血液净化包括血液净化包括血液灌流：血液灌流：血液直接接触由半透
13、血液直接接触由半透膜包着吸附物质，使得有毒物质膜包着吸附物质，使得有毒物质被吸收。除去血液中外源性或内被吸收。除去血液中外源性或内源性毒物。血液灌流清除效果决源性毒物。血液灌流清除效果决定于有毒物质经由聚合体半透膜定于有毒物质经由聚合体半透膜的扩散速度。的扩散速度。灌流吸附剂灌流吸附剂(sorbent):sorbent):活性碳、活性碳、离子及非离子交换树脂等。更有离子及非离子交换树脂等。更有效的清除脂溶性毒物。效的清除脂溶性毒物。血液净化包括血液净化包括血浆置换：是将患者的异常血浆置换：是将患者的异常血浆选择性或非选择性地弃血浆选择性或非选择性地弃去后，将红细胞等有形成分去后，将红细胞等有形
14、成分以及补充的平衡液和白蛋白以及补充的平衡液和白蛋白输回体内，以清除血浆中的输回体内，以清除血浆中的致病物质。致病物质。如何选择血液透析或血液灌流如何选择血液透析或血液灌流适合血液透析的毒药物中毒适合血液透析的毒药物中毒.低分子量；低分子量；.水溶性；水溶性；.低蛋白质结合；低蛋白质结合；出现肾衰竭；有酸碱平衡、电解质、及出现肾衰竭；有酸碱平衡、电解质、及水分累积问题；水分累积问题；低血小板数。低血小板数。如何选择血液透析血液灌流如何选择血液透析血液灌流适合血液灌流的毒药物中毒适合血液灌流的毒药物中毒高分子量；高分子量；.脂溶性；脂溶性；高蛋白质结合；高蛋白质结合；低血压、血液动态不稳定。低血
15、压、血液动态不稳定。血液净化在急性中毒中应用的若血液净化在急性中毒中应用的若干问题（干问题（1 1）血液净化的目的血液净化的目的1 1 毒物动力学上有效，能显著增加毒物动力学上有效，能显著增加 毒物排出毒物排出2 2 临床上有效，缩短病程，减轻病临床上有效，缩短病程，减轻病重程度重程度3 3 相比于其它治疗方法，具有良好相比于其它治疗方法，具有良好的效价比和较小的风险的效价比和较小的风险血液净化在急性中毒中应用的若血液净化在急性中毒中应用的若干问题（干问题（2 2）血液净化清除毒物的特点血液净化清除毒物的特点血液净化都是将毒物从血液中清除，关血液净化都是将毒物从血液中清除，关键点取决于毒物血浆
16、中的浓度，血浆浓键点取决于毒物血浆中的浓度，血浆浓度与其分布体积有关，小于度与其分布体积有关，小于1 1L/KgL/Kg的毒物，的毒物，才能通过此法有效清除。才能通过此法有效清除。游离的毒物才能被清除，且毒物与游离的毒物才能被清除，且毒物与HbHb结结合力必须弱，结合量小于合力必须弱，结合量小于60%60%血液净化的清除率毒物的自发清除率血液净化的清除率毒物的自发清除率血液净化在急性中毒中应用的若血液净化在急性中毒中应用的若干问题（干问题（3 3）影响血浆中毒物浓度变化的因素影响血浆中毒物浓度变化的因素 1 1 毒物的自发清除毒物的自发清除 2 2 血液净化对毒物的清除血液净化对毒物的清除 3
17、 3 毒物从机体的深部组织或细胞内毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动速度。向细胞外间隙或血液的移动速度。如速度慢，则血液净化能迅速降低如速度慢，则血液净化能迅速降低血浆中毒物浓度血浆中毒物浓度血液净化在急性中毒中应用的若血液净化在急性中毒中应用的若干问题（干问题（4 4）血液净化过程中抗凝剂使用方法 1 全身肝素适合无出血倾向者 2 近期有手术外伤史、明显出血倾向或尿毒症心包炎者，可选用局部或小剂量肝素化（不需首次量，动脉导管内以510mg/h）持续注入肝素血液净化在急性中毒中应用的若血液净化在急性中毒中应用的若干问题（干问题（5 5）无肝素透析选用于脑血管意外、胃无肝素透析
18、选用于脑血管意外、胃肠道出血、出血性心包炎、外伤和肠道出血、出血性心包炎、外伤和手术有高度出血危险者需要应用血手术有高度出血危险者需要应用血仿膜透析器仿膜透析器4 4 透析结束时，若有明显出血者可透析结束时，若有明显出血者可用鱼精蛋白中和肝素用鱼精蛋白中和肝素四四 解毒剂或毒物拮抗剂的应用解毒剂或毒物拮抗剂的应用常用特效解毒剂常用特效解毒剂特效解毒剂特效解毒剂适应症适应症纳络酮纳络酮阿片类麻醉性镇痛剂中毒阿片类麻醉性镇痛剂中毒氯磷定、解磷定、双复磷氯磷定、解磷定、双复磷有机磷化合物中毒有机磷化合物中毒阿托品、苯那辛阿托品、苯那辛有机磷化合物中毒有机磷化合物中毒二巯丁二钠、二巯丙磺钠二巯丁二钠、
19、二巯丙磺钠砷、汞等中毒砷、汞等中毒亚甲蓝亚甲蓝亚硝酸盐、苯胺等中毒亚硝酸盐、苯胺等中毒氟马西尼氟马西尼苯二氮卓类药物中毒苯二氮卓类药物中毒乙酰胺乙酰胺有机氟农药中毒有机氟农药中毒氧、高压氧氧、高压氧一氧化碳中毒一氧化碳中毒各种抗毒血清各种抗毒血清肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等中毒肉毒、蛇毒、蜘蛛毒等中毒五五支持疗法支持疗法（一）（一）低血压或休克：低血压或休克：1 1 补液、扩补液、扩 容、改善微循环容、改善微循环 2 2 纠正酸中毒及电解质紊乱纠正酸中毒及电解质紊乱 3 3 经以上治疗无效血压仍低时，经以上治疗无效血压仍低时，可用可用 升压药升压药 4 4 防止多脏器功能衰竭防止多脏器功能衰竭 (二二)心律失常心律失常 （三）心脏骤停。（三）心脏骤停。（四）呼吸衰竭。（四）呼吸衰竭。（五）中毒性脑病。（五）中毒性脑病。（六）急性肾功能衰（六）急性肾功能衰谢谢