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1、 胃癌胃癌 宜宾市第一人民医院普外科宜宾市第一人民医院普外科 尹春梅尹春梅 2017-01-11 2017-01-11小肠疾病病人的护理小肠疾病病人的护理一小肠的解剖和生理概要二 肠梗阻三肠瘘目目 录录一、解剖和生理概要一、解剖和生理概要解剖生理概要解剖生理概要小肠小肠包括十二指肠、空肠、回肠全长约3-5m 空肠与回肠空肠与回肠小肠上2/5段称空肠，下3/5段称回肠通过扇形的小肠系膜固定于腹后壁生理概要生理概要分泌分泌分泌含多种消化酶的碱性肠液分泌多种胃肠激素吸收吸收10m2的吸收面积成人每天经小肠重吸收的液体量约成人每天经小肠重吸收的液体量约8000ml小肠生理：小肠生理：消化消化与与吸收吸
2、收食物的主要部位食物的主要部位肠梗阻肠梗阻：肠内容物由于各种原因不能不能正常运行正常运行、顺利通过顺利通过肠道。肠梗阻肠梗阻二、肠梗阻二、肠梗阻1.按发病 原因 分类机械性肠梗阻机械性肠梗阻：肠腔堵塞、肠壁病变、肠管受压 动力性肠梗阻动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性两类 神经反射神经反射/毒素刺激毒素刺激肌肉功能紊乱肌肉功能紊乱肠蠕动消失肠蠕动消失/痉挛痉挛 血运性肠梗阻血运性肠梗阻：肠管血液循环障碍肠管血液循环障碍肠麻痹，肠麻痹，失去蠕动功能失去蠕动功能病因与分类病因与分类2.根据肠壁血运有无障碍分类单纯性肠梗阻：仅内容物不能通过绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻：伴有肠壁血运障碍的肠梗阻 病因与分类病因
3、与分类高位肠梗阻：空肠上段 低位肠梗阻：回肠末端与结肠 完全性肠梗阻：闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻发生肠扭发生肠扭 转致病变肠袢两端完全阻塞转致病变肠袢两端完全阻塞 不完全性肠梗阻 慢性肠梗阻 急性肠梗阻 3.按梗阻的部位 4.按梗阻的程度 5.按梗阻发展快慢 病因与分类病因与分类病理生理病理生理局部变化停止进食而失水，大量呕吐丢失消化液梗阻以上肠段膨胀，肠壁血运受阻，血浆渗出绞窄性肠梗阻所致血浆和全血丢失肠壁通透性增加，肠内容物及细菌外渗，肠坏死、穿孔、腹膜炎失水、酸性胃液及氯离子的丢失，导致代谢性碱中毒血液浓缩血容量进一步减少毒素吸收致败血症全身中毒、休克全身变化 临床表现临床表现腹痛 单纯性
4、机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻：阵发性剧烈绞痛绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻：持续性伴阵发加重，疼痛剧烈 麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻：全腹持续性胀痛 呕吐 梗阻早期：梗阻早期：为反射性的，呕吐物为食物或胃液 高位肠梗阻：高位肠梗阻：早期发生呕吐且频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁 低位肠梗阻：低位肠梗阻：呕吐出现迟而少，呕吐物为带臭味的粪样物 绞窄性梗阻绞窄性梗阻：呕吐物可呈棕褐色或血性 闭袢型肠梗阻闭袢型肠梗阻：突发性腹部持续绞痛伴阵发加剧麻痹性梗阻麻痹性梗阻：呕吐呈溢出性 腹胀腹胀程度与梗阻部位有关 高位肠梗阻高位肠梗阻：腹胀不明显麻痹性肠梗阻麻痹性肠梗阻：全腹膨胀显著，但不伴有肠型。闭袢型肠
5、梗阻闭袢型肠梗阻：腹胀多不对称，叩诊鼓音 低位肠梗阻低位肠梗阻：全腹膨胀，常伴有肠型。排便排气停止 早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出 绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻（肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成）可自肛门排出血性液体或果酱样便 完全性完全性肠梗阻肠梗阻：多不再排便排气不完全性不完全性肠梗阻肠梗阻：多次少量排便排气辅助检查辅助检查1、实验室检查Hb、RBC压积和尿比重升高WBC计数和中性粒细胞比例升高血气分析、血清电解质出现异常结果：晚期由于出现代谢性酸中毒，血pH值及二氧化碳结合力下降，严重的呕吐出现低K。呕吐物和粪便可有大量红细胞或潜血试验阳性/2、X线检查 l（对诊断
6、肠梗阻有很大价值）可见多个气液平面及胀气肠襻肠扭转时可见孤立、突出的胀大肠襻处理原则处理原则解除梗阻，纠正全身性生理紊乱解除梗阻，纠正全身性生理紊乱1.基础治疗禁食、胃肠减压纠正水、电解质及酸碱平衡失调防治感染(2)手术治疗原则：非手术治疗不能缓解的病人，及时手术解除梗阻单纯性小肠梗阻，直接解除梗阻的原因，如粘连松解、切除狭窄肠段等对于已坏死的肠段应切除并行吻合术肠扭转及肠套叠患者行肠扭转或套叠复位术肠造口术护理评估护理评估1.术前评估 (1)健康史 (2)身体状况局部（腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便状况，有无腹膜刺激征及其范围）全身（脱水程度，是否休克和中毒）辅助检查（实验室检查、X线检查）
7、(3)心理-社会状况2.术后评估术中情况 术后情况 神志、生命体征及切口情况腹腔引流情况有无发生肠粘连、腹腔内感染或肠瘘等并发症常见护理诊断常见护理诊断/问题问题q1.急性疼痛 与肠蠕动增强或肠壁缺血有关q2.体液不足 与频繁呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关q3.潜在并发症 术后肠粘连、腹腔感染、肠瘘q4.腹胀：与肠梗阻肠腔积液、积气有关；q5.体温升高：与肠腔内细菌繁殖有关q6.焦虑：与患者身体严重不适，疲劳，对检查及治疗不了解有关护理目标护理目标1.病人腹痛程度减轻2.病人体液能维持平衡，能维持重要器官、脏 器的有效灌注量3.病人未发生并发症或并发症得以及时发现和 处理护理措施护理措施
8、（一）非手术治疗护理/术前护理1.缓解疼痛、腹胀(2)安置体位：低半卧位(3)应用解痉剂(4)按摩或针刺疗法2.维持体液与营养平衡(1)补液补充液体的量与种类取决于病情(2)饮食与营养支持禁食，给予胃肠外营养梗阻解除后逐步恢复饮食3.呕吐护理呕吐时坐起或头偏向一侧呕吐后给予漱口观察和记录呕吐物颜色、性状和量4.严密观察，及早发现绞窄性肠梗阻实验室检查和X线检查有异常表现早期出现休克，抗休克治疗无效经积极非手术治疗而症状体征未见明显改善5.术前准备慢性不完全性肠梗阻需作肠切除手术者应按要求作肠道准备急诊手术者紧急做好备皮、配血、输液等术前准备（二）肠梗阻的术后护理（二）肠梗阻的术后护理1.体位全
9、麻清醒后给予半卧位2.饮食术后暂禁食、静脉补液，肠蠕动恢复后可逐步过渡恢复饮食3.术后并发症的观察和护理1)肠梗阻术后早期活动密切观察有无肠梗阻症状和体征2)腹腔内感染及肠瘘术后加强腹腔引流管的护理观察有否感染的发生感染者给予全身营养支持和抗感染治疗，局部双套管负压引流，必要时再次手术处理健康教育健康教育1)饮食指导：营养丰富易吸收、忌辛辣食物，反复肠粘连病人少食粗纤维食物；避免暴饮暴食2)保持排便通畅 3)注意个人卫生4)适量锻炼5)自我监测若有肠梗阻症状，及时就诊 三、肠瘘三、肠瘘病因病因1.先天性：脐瘘2.后天性：占95%(1)腹部手腹部手术损伤术损伤：占绝大多数，误伤、吻合不良、异物遗
10、留(2)腹部创伤(3)腹腔或肠道感染：憩室炎、克罗恩病、溃疡性结肠炎、结核等(4)腹腔内脏器或肠道的恶性病变3.治疗性：人工造瘘1.按肠腔是否与体表相通肠外瘘：管状瘘、唇状瘘肠内瘘：胆囊-横结肠、膀胱-直肠、阴道-直肠、空肠-空肠2.按肠道连续性是否存在侧瘘端瘘：多为治疗性分类分类3.按肠瘘的日排出量（500mL为界）高流量瘘：每日消化液排量在500ml以上低流量瘘：每日消化液排量在500ml以内4.按瘘管所在的部位高位瘘：空肠Treitz韧带100cm以内低位瘘：Treitz韧带100cm以远的空肠下段、回肠、结肠三、病理生理三、病理生理特点：特点：高位生理紊乱重、低位感染重。高位生理紊乱重
11、、低位感染重。1.水、电解质及酸碱失衡2.营养不良3.消化液腐蚀及感染高位肠瘘以水、电解质紊乱及营养丢失较严重低位肠瘘以继发性感染更为明显四、临床表现四、临床表现1.腹膜炎期腹膜炎期创伤创伤或或术术后后 35天天p局部表现肠内容物外漏，对周围组织器官强烈刺激瘘口排出物，性状与瘘管位置有关高位肠瘘：含大量胆汁、胰液，蛋花样、刺激性强高位肠瘘：含大量胆汁、胰液，蛋花样、刺激性强低位肠瘘：含粪渣，有臭气低位肠瘘：含粪渣，有臭气p全身表现体温升高，水电解质失衡严重者休克、脓毒症、多器官功能障碍2.腹腔内腹腔内脓肿脓肿期期瘘形成后瘘形成后710日日恶心呕吐、腹泻、里急后重等瘘口排大量的脓性液体甚至脓血性
12、液体3.瘘管形成期瘘管形成期瘘管局部刺激症状4.瘘管瘘管闭闭合合瘘管炎症反应消失，瘢痕愈合辅助检查辅助检查1.实验室检查Hb、RBC下降WBC和中性粒细胞升高Na、K浓度降低血清清蛋白、转铁蛋白、前清蛋白水平和总淋巴细胞计数下降肝酶谱及胆红素值升高2.特殊检查口服染料亚甲蓝或药用炭适用于肠外瘘形成初期瘘管组织活检及病理学检查可明确结核、肿瘤等病变3.影像学检查B超及CT：助于发现腹腔脓肿、积液和占位性病变瘘管造影：助于明确瘘的部位、长度、走向、大小处理原则处理原则 纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营纠正水电酸碱平衡、控制感染、加强瘘口护理、重视营养支持、维护重要器官功能和防治并发
13、症。养支持、维护重要器官功能和防治并发症。1.非手术治疗输液及营养支持控制感染药物治疗：生长抑素、生长激素经皮穿刺置管引流封堵处理2.手术治疗早期腹腔引流术：肠瘘后，腹膜炎症状明显，有局限性腹腔脓肿或瘘管形成早期经皮穿刺专管引流困难者瘘口造口术：瘘口大、腹腔污染严重、不能耐受一次性彻底手术者肠段部分切除吻合术肠瘘局部楔形切除缝合术护理诊断护理诊断/问题问题1.体液不足 与禁食、肠液大量外漏有关2.体温过高 与腹腔感染有关3.营养失调 低于机体需要量与肠液大量丢失、炎症和创伤引起的机体高消耗状态有关4.皮肤完整性受损与瘘口周围皮肤被消化液腐蚀有关5.潜在并发症 出血、腹腔感染、粘连性肠梗阻护理措
14、施护理措施（一）非手（一）非手术术治治疗护疗护理理/术术前前护护理理1）维持体液平衡补充液体和电解质根据病情及时调整液体与电解质的种类与量 2）控制感染）控制感染 -体位：低半卧位 -应用抗生素 3)负压负压引流的引流的护护理理调节负压（1020kPa，即75150mmHg）保持通畅调节灌洗液的量及速度：每日冲洗量为20004000ml，4060滴/分，3040观察和记录：观察灌洗时病人有无不良反应，注意记录引流质、量、色。4）营营养支持养支持发病初期禁食，全胃肠外营养随着病情的好转，逐渐恢复肠内营养5）瘘口周）瘘口周围围皮肤皮肤护护理理及时清除溢出的肠液，保持皮肤清洁干燥用复方氧化锌软膏、皮
15、肤保护粉或皮肤保护膜保护皮肤若发生糜烂，可采取红外线或超短波等进行理疗6）瘘口堵塞）瘘口堵塞护护理理外堵法：注意外堵物是否合适，肠液有无继续外漏，病人有无主诉疼痛不适，瘘口周围组织有无红肿及生命体征变化。内堵法：观察有无因堵片损伤周围组织而致炎症，堵片位置是否合适，肠液外溢的量。若溢液量大，注意堵片位置有无移动，必要时更换堵片。7）心理）心理护护理理8）术术前准前准备备肠道准备：术术前前3天天进少渣半流质，并进少渣半流质，并口服口服肠肠道不吸收道不吸收抗生素抗生素；术前；术前2天进无渣流质，术前天进无渣流质，术前1天禁食。术前天禁食。术前3日日用生理盐水用生理盐水灌洗瘘口及灌洗瘘口及旷旷置置肠
16、肠袢的，袢的，术术日晨清日晨清洁洁灌灌肠肠（从肛（从肛门门及瘘口两个及瘘口两个进进路）路）皮肤准备：使瘘口周围皮肤保持干燥。保持口腔卫生（二）术后护理（二）术后护理1.饮食（禁食46日）2.引流管护理应妥善固定严格无菌技术操作保持各管道引流通畅及时调整负压吸引压力观察并记录各引流液的颜色、性状和量3.术后并发症的观察与护理1)术后出血 原因：术中止血不彻底 创面感染侵蚀血管 负压吸引压力过大，损伤肠粘膜严密观察出血征象，若发生，采取积极止血处理2)腹腔感染术前充分肠道准备术后加强营养加强各种引流管的护理 全身抗菌素 加强病情观察及早发现及早处理3)粘连性肠梗阻早期活动观察有无肠梗阻症状若发生，按医嘱给予相应的处理九、健康教育九、健康教育（一）指导病人进食：开始低脂、低渣、高碳水化合物、适量蛋白，肠胃功能恢复时增加蛋白和脂肪量。（二）鼓励和指导病人早期活动。（三）定期门诊随访。感谢聆听