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1、培训大纲未雨绸缪：创伤与依恋理解心理危机中的人少女初体验评估干预危机干预案例，处理预案与相关法律问题讨论积极应对危机事件后管理与干预情绪稳定化技术2009北大学工部培训COPYRIGHT 徐凯文案例案例一案例一:来访者来访者,男性男性,22,22岁岁,和同学聊天时提起想要自杀，和同学聊天时提起想要自杀，同学报告学校领导，领导来咨询中心要求帮助处理同学报告学校领导，领导来咨询中心要求帮助处理.案例二案例二:某大学大四女生某大学大四女生,大一与其班级辅导员发生恋情大一与其班级辅导员发生恋情,近来发现该老师的妻子怀孕之后近来发现该老师的妻子怀孕之后,情绪失控情绪失控,反复自杀四反复自杀四次次,及其其
2、他行为异常及其其他行为异常,曾被送入当地精神病院求治曾被送入当地精神病院求治.案例三：某大学大三女生，来咨询中心求询，案例三：某大学大三女生，来咨询中心求询，BDIBDI：3535分。分。COPYRIGHT 徐凯文定义创伤性事件，导致死亡或者严重损害，或者威胁人的生命和躯体安全，或者是个体体验到强烈的负性情绪的事件。危机事件后可能会出现，急性应激障碍（ASD），创伤后应激障碍（PTSD），短暂精神病性障碍，自杀，适应障碍等心理障碍。COPYRIGHT 徐凯文创伤事件的种类自然灾害：地震，水灾，火灾，飓风，雪崩，火山爆发人为创伤人际暴力，战争暴力，犯罪暴力COPYRIGHT 徐凯文创伤的类型单次
3、与重复创伤自然与人为真实(facticity)与替代（agency)COPYRIGHT 徐凯文北川县城COPYRIGHT 徐凯文灾难分类自然灾难技术或人为灾难在普通人群中，13%-30%的儿童和成人至少经历了一次显著的灾难（Briere&Elliott，1999）。主要心理症状PTSD焦虑抑郁分离躯体主诉COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文非战争公众暴力Mass Violence Against Noncombatant恐怖袭击：故意的暴力包括导致大量人员伤害或死亡的暴力但并非发生在战争中。主要心理症状PTSD焦虑抑郁分离吸毒离事发地点越近，效应越严重，并对全世界都有影响（Ga
4、lea et al.2002)COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文大规模的交通事故Large-scale Transportation Accidents空难，海难，火车出轨等。主要心理症状PTSD焦虑抑郁分离吸毒空难后PTSD症状：54%事后存在，10%-15%一年后仍患有PTSD。COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文交通事故Motor Vehicle Accidents（MVA）在美国，19%-23%美国人经历过严重的交通事故。其中，大约7-45%会发生PTSD。主要心理症状PTSD广泛性焦虑抑郁分离吸毒躯体化恐惧症（驾驶恐惧）COPYRIGHT 徐凯文CO
5、PYRIGHT 徐凯文暴露于创伤的急救人员急诊科医护人员、消防队员、危机干预者、执法者等。替代创伤。主要心理症状ACDPTSD休克抑郁分离无助感COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文战争即时死亡、毁容、身体伤害、目击伤害或他人的死亡，伤害或杀死他人、目击或参与暴行、被俘、被拘禁、折磨和剥夺。越战老兵PTSD发病率：时点：男性15.2%；女性8.5%。终身患病率：男性30.6%；女性26.9%。COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文强奸与性侵犯美国女性被强奸的比例14-20%。在所有强奸案中，5-10%的受害者是男性。美国男性被强奸的比例2-4%。主要心理症状害怕愤怒
6、低自尊性困难（障碍）自杀PTSD抑郁分离症状吸毒COPYRIGHT 徐凯文随着时间症状发生率COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文熟人暴力身体、视觉、言语或性。大多数是男性侵犯女性。9-13%夫妻间存在严重攻击行为。28%的女性报告至少一次被身体攻击。15%报告性侵犯。22%的女性，7%的男性被熟人攻击。在被身体攻击的女性中，45%被性侵犯。寻求庇护的女性，婚内强奸占59%。COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文折磨torture特赦国际（2002）估计111个国家认可或默许折磨。主要心理症状焦虑障碍自我憎恨性困难（障碍）自杀PTSD抑郁内疚睡眠障碍心身症状COPY
7、RIGHT 徐凯文卖淫与性交易Prostitution and sex-trafficking与贫穷、社会剥夺以及先前被伤害有关。在妓女中，童年性虐待发生率50%-90%。40-80%可能性被强奸。PTSD患病率68%。COPYRIGHT 徐凯文威胁生命的疾病Lift-Threating illness癌症艾滋病.COPYRIGHT 徐凯文儿童虐待仅2000年，就有879，000儿童因为虐待或忽视被儿童保护所收留，1200被杀（美国卫生部，2002）。25-35%女性，10-20%的男性在儿童期被性虐待过。10%-20%女性或男性被躯体虐待过。35%-70%有心理问题的女性报告有童年性虐待史。
8、有被虐待史的人，存在慢性PTSD解离症状人格相关问题自我认同人际界限情感调节COPYRIGHT 徐凯文中国情况陈晶琦（2004）调查的565名大学生有200(32160)的女生和143(58405)的男生报告16岁以前曾经历过非身体接触或身体接触的性虐待，其中18名(11.3)女生和31名(7.7)男生经历过身体接触性虐待。儿童期性虐待经历首次发生年龄594的女生、517的男生发生在11岁及以下。陈晶琦（2004）892名女生在被调查的892名女生中，有256(2128892)报告16岁以前经历过或非身体接触或身体接触的性虐待(身体接触的性虐待中包括被试图性交和被强行性交)。其中129人经历过
9、身体接触的性虐待，占145。526的儿童首次性虐待经历发生在12岁及以下。服刑人员和大学生童年期创伤经历的比较COPYRIGHT 徐凯文类型大学生服刑人员 P样本数1452630情感虐待4.10%11.40%0.01躯体虐待4.80%14.20%0.001性虐待13.80%47.10%0.001情感忽视10.50%23.40%0.001躯体忽视21.70%39.10%0.001COPYRIGHT 徐凯文创伤的严重程度存在量效关系对越南老兵的双生子研究（J.Goldberg et al,1990).人为的、重复的、不可测的、多重的，被性虐待狂/恶意伤害，在儿童期发生，被照料者实施，更严重。COP
10、YRIGHT 徐凯文创伤所致症状与精神障碍COPYRIGHT 徐凯文惊骇话多侵入的图像/声音/气味恶梦睡眠问题强迫思考注意力问题休克反应过度警戒不信任忧虑易激惹发怒内疚感自我责备弱点头痛疲乏紧张情绪混乱触觉疏离的触觉分开的抑郁健忘症侵侵 入入 认认 否否恢复恢复休息休息休息休息在控制之下可预言的公正公平的有意义的不会受伤害的易受伤害的易受伤害的幸存的反应幸存的反应没有感觉到痛没有情绪充分的行为意识很清楚身体上强壮和适宜顺从恐吓到生命意外的无力的COPYRIGHT 徐凯文创伤后应激症状侵入性/再现经历症状，如闪回，梦魇，侵入性思维和记忆回避性症状，回避创伤相关的刺激，包括麻木。过度唤醒症状，睡眠
11、的减少，肌肉紧张，易激怒，或集中注意力困难。解离体验去人格化和去现实化恍惚状态隔开或认知情感的脱离遗忘或时间缺失身份转换或困扰COPYRIGHT 徐凯文创伤相关的认知、情绪困扰基本安全感的丧失控制感的丧失亲密感的破坏低自尊无助感和无望感过度的或不恰当的内疚感羞耻感对侵害者的理想化或者对侵害者的行为不准确的合理化或为之辩解其正当性。COPYRIGHT 徐凯文压力减少行为自毁行为无节制的狂欢和发泄过度的和不适应性的性行为强迫偷窃冲动性攻击行为COPYRIGHT 徐凯文情感紊乱情感紊乱及情感调节失调心境波动自我疏导情绪的能力减弱自伤行为自杀倾向冒险行为对生活的抑郁态度对未来失去希望丧失信念和价值感C
12、OPYRIGHT 徐凯文关系紊乱与他人关系紊乱无法信任他人再次遭受创伤的倾向与自我关系的动荡自我关心不足感到永远被毁坏了有负罪感/感到羞耻感到被孤立和隔绝COPYRIGHT 徐凯文创伤与症状并非所有精神症状均源于创伤。遗传，人际关系，心理冲突，发展性因素，早年丧失，医学因素。并非所有创伤都会导致精神症状。目睹父母亲被杀害的儿童出现100%精神症状（McNally，1993）。COPYRIGHT 徐凯文创伤后反应的决定因素COPYRIGHT 徐凯文受害人因素女性年龄低水平的社会经济状况先前存在心理问题或疾病应对风格功能差家庭失功能：丧失重要亲密关系遗传易患性。过去（童年创伤历史）经历创伤事件越多
13、，出现创伤后症状越严重。COPYRIGHT 徐凯文应激源的特征应激源的强度故意的暴力行为生活的重大打击身体伤害战争期间暴露于战斗的程度目睹死亡怪异的死亡失去朋友或爱的人不可预测或不可控制性暴力COPYRIGHT 徐凯文社会反应社会反应：对不同类型的创伤。强奸、同性恋暴力受到更多歧视。尤其是贫民、外族移民、同性恋、非法移民、妇女、妓女和其他性工作者、无家可归者。污辱羞耻、内疚、自我憎恨COPYRIGHT 徐凯文社会支持和资源家人、朋友、专业人员等。包括接受创伤后反应所爱的人的安抚不羞辱、不责备可以获得各种帮助过度支持也有副作用。好好COPYRIGHT 徐凯文安 COPYRIGHT 徐凯文 朋CO
14、PYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文创伤与依恋关系好好COPYRIGHT 徐凯文爱的发现Harry F.Harlow 哈洛(1958)(1958)The Nature of LoveThe Nature of Love American PsychologistAmerican Psychologist，1313，673-685 673-685 COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文实验结果1.无论哪只母猴提供奶，所有的幼猴都与木制母猴整天呆在一起。2.虽然两组猴子食量同样大，体重增长的速度也基本相同，对铁丝母猴喂养的幼猴对牛奶消化不良，且经常腹泻。爱是人的本能，是对
15、亲密感与生俱来的需要。COPYRIGHT 徐凯文依恋理论John Bowlby 和 Mary Ainsworth陌生情景实验成长的中心是人际间亲密的情感连接，此即依恋。人的一生中，形成和维系这种依恋关系十分重要，但最为重要的是因而与照料者的依恋关系。COPYRIGHT 徐凯文John Bowlby（1907-1990）出生于伦敦在剑桥大学时对自然科学医学和心理学很有兴趣。1933年开始精神疾病研究及精神分析的工作。同时开始和Klein一同从事进行儿童精神病的研究。两岁的孩子去医院（James Robertson）。COPYRIGHT 徐凯文依恋关系母婴连接是依恋原型。依恋本质是亲密感：儿童向母
16、亲靠近的趋向。依恋关系是人的安全感和基本信任的基础。在整个心理发展过程中，婴儿的依恋行为与照料者的照料行为相互影响（Scarr 1992;Slade and Aber，1992）。婴儿期的依恋经历是儿童、成人期依恋行为的模版。COPYRIGHT 徐凯文假设假设一：假如母亲给孩子安全感让孩子觉得可以依靠她当这种关系建立之后孩子比较会有自信及探索外在世界的勇气。假设二：这种契约式的关系会被孩子内化而影响他日后的友谊及爱情关系的模式。通过依附孩子会变成被动的接受者其实依附形式是一种关系是彼此影响及有互动的。COPYRIGHT 徐凯文依恋关系母婴连接是依恋原型。依恋关系是人的安全感的基础。John B
17、owlby认为儿童期与照料者的温暖、亲密和持续的关系是心理健康的基础（Scarr，1992）。依恋的本质是亲密感：儿童向母亲靠近的趋向。安全感基础：即基本信任COPYRIGHT 徐凯文陌生情景实验：将母婴引入一间有玩具的房间，观察母亲离开一会儿再回来过程中婴儿的反应，发现了四种典型的表现：COPYRIGHT 徐凯文陌生情况的场景场景 事 件观察的依恋行为1实验者把孩子和父母带进游戏室，然后离开。2父母作者看孩子玩玩具。父母是安全保障3陌生人进入，坐下和父母交谈对不熟悉成人的反应4父母离开，陌生人和孩子交流，如不安则安慰他分离焦虑5父母回来，和孩子打招呼，有必要的话安慰他。陌生人离开。重逢的反应
18、6父母离开房间分离焦虑7陌生人进入房间安慰接受陌生人抚慰的能力。8父母回来，和孩子打招呼，再次激起孩子玩玩具的兴趣。重逢的反应COPYRIGHT 徐凯文依恋类型安全型：55%安全型依恋是创伤的解毒剂。其母亲是可得到和可依赖的。不安全型：适应性地应对有问题的或应激的母婴关系的策略。回避：拒绝的母亲25%抵抗：不敏感，不反应或是反应不一致5%紊乱型：15%多源于性、身体、情感虐待，完全的忽视。令人恐惧的母亲。安全是令人担忧的。此即很多创伤性关系的核心体验。安全型安全型：55%安全型依恋是创伤的解毒剂。其母亲是可得到和可依赖的。在陌生情境中，当妈妈在身边的时候可以自由地探索环境，和陌生人互动，当妈妈
19、离开时可能会难过哭泣，当妈妈回来时，小孩会很快地靠近妈妈寻求安抚。我很容易与人接近，信赖他们或让他们信赖我是件开心的事。我不怎么担心被抛弃或害怕别人离我太近。COPYRIGHT 徐凯文不安全型不安全型：适应性地应对有问题的或应激的母婴关系的策略。回避：拒绝的母亲25%。会回避和忽视母亲的存在，在母亲离开或回来不表会回避和忽视母亲的存在，在母亲离开或回来不表现出情绪。现出情绪。抵抗：不敏感，不反应或是反应不一致5%没有固定连贯的反应方式。会依据环境的回应来表现抵抗或回避没有固定连贯的反应方式。会依据环境的回应来表现抵抗或回避与他人接近让我不安；我很难完全相信、依靠他们。有人对我太亲近时我会很紧张
20、，并且爱侣想让我更亲近一点我也有点不自在。COPYRIGHT 徐凯文紊乱型紊乱型：15%多源于性、身体、情感虐待，完全的忽视。令人恐惧的母亲。安全是令人担忧的。此即很多创伤性关系的核心体验。当母亲离开时，孩子会非常的沮丧；当母亲回到身旁时，孩子又变得很矛盾，明明想跟母亲保持亲近却充满愤怒，当母亲开始注意他时又会想要抵抗。我想让人亲近我，可别人不情愿。我常担心我的同伴不是真的爱我或者想离我而去。我想和他人完全融为一体，可这个愿望有时会吓跑别人。COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文交互作用与恶性循环在整个心理发展过程中，婴儿的依恋行为与照料者的照料行为相互影响（Scarr 1992
21、;Slade and Aber，1992）。经历创伤后的良性循环与恶性循环。婴儿期的依恋经历是儿童、成人期依恋行为的模版。COPYRIGHT 徐凯文婴幼儿期后的依恋毕生发展的依恋。人与生俱来（生物倾向）要朝向亲密与安全的依恋。而人的依恋系统具有良好的弹性。归属与团体能满足对安全依恋的需要。COPYRIGHT 徐凯文创伤对依恋的影响12个月的时候的安全依恋可导致此后童年期的来年刚好的调整能力，包括社交技能，好的同伴关系，减少出现精神病性障碍风险（Main et al.1985;Slade and Aber，1992）。最糟糕的创伤是来自于其最初的照料者，通常即母亲。家庭内暴力（父亲对母亲的攻击）
22、也会造成安全感的破坏。成年以后的创伤也会破坏我们的核心的安全感。COPYRIGHT 徐凯文儿童依恋类型成人教养依恋类型成人浪漫依恋类型夫妻和家庭关系特征安全型:有限悲伤；在分离团聚后继续探索安全型:恰当的互动;认识到依恋关系的重要性，父母对孩子的需要敏感自由/自主灵活的距离规则；适应新的人际关系；分享和接触回避型:儿童表现淡漠退缩型:忽视依恋关系；退缩并拒绝的养育方式回避关系疏远和退缩;人及关系疏远;回避情感和身体的接近抵抗型:孩子显得悲伤；粘着着照料者先占型:认识到依恋关系的重要性但受过去关系影响，父母亲发火;时好时坏。矛盾/占有过份接近和侵入性的关系；纠缠控制，界限不清角色互换紊乱和瓦解型
23、:很难体验重聚(80%被虐待)未解决/紊乱型:受到过去创伤记忆的影响而害怕，导致瞬时分离特殊的人际关系策略,包括回避冲突的类型，分裂，人际关系方向不清COPYRIGHT 徐凯文创伤对依恋的影响12个月的时候的安全依恋可导致此后童年期的来年刚好的调整能力，包括社交技能，好的同伴关系，减少出现精神病性障碍风险（Main et al.1985;Slade and Aber，1992）。最糟糕的创伤是来自于其最初的照料者，通常即母亲。家庭内暴力（父亲对母亲的攻击）也会造成安全感的破坏。成年以后的创伤也会破坏我们的核心的安全感。COPYRIGHT 徐凯文创伤与关系COPYRIGHT 徐凯文创伤与关系创伤
24、会激活依恋系统。与人际关系无关的创伤也可能唤醒过去的创伤记忆。基于人际关系的创伤最难以忍受。关系越亲密，越严重。COPYRIGHT 徐凯文人际关系中的重复创伤早年的创伤经历常常会在此后的人际关系中不断重复。强迫性重复（Freud，1920）：重获掌控。对创伤事件的重演有利于吸收，消化克服创伤性体验。COPYRIGHT 徐凯文海马回体积研究曾经在童年遭受身体虐待或性侵害的病人研究发现这些病人同样有记忆力减退的情形(Bremner,et a1.,1995)，海马回的体积缩小。左侧缩小的情形比较严重，缩小了12%(Bremner，et a1.,l997)。儿童期PTSD 的受虐待的儿童，其前扣带回皮
25、层的代谢都出现明显异常(de Bellis,Keshavan,Spencer,&Hall,2000b)。越战退伍军人PTSD病患的双侧海马回体积减少了26%。海马回的萎缩以及延迟性视觉回想错误，都和接触战争程度显著相关(Gur Vits el a1.,1996)。COPYRIGHT 徐凯文人际关系中的重复创伤早年的创伤经历常常会在此后的人际关系中不断重复。强迫性重复（Freud，1920）：重获掌控。对创伤事件的重演有利于吸收，消化克服创伤性体验。COPYRIGHT 徐凯文COPYRIGHT 徐凯文创伤性的联结（bonding）斯德哥尔摩综合症，1973年8月。对攻击者的认同哺乳动物中也有这样
26、的现象。Scott（1987）保持社会接触，形成依恋关系对社会性动物的一生来说是如此之必要，以至于没有什么能阻断它。COPYRIGHT 徐凯文创伤性的联结（bonding）由于对亲密感的需要，再糟糕的关系都比没有关系好。创伤性的联结的本质：虐待越严重而可怕，对虐待者的联结就越稳固。对依恋的需要，孤独感和不平衡的权力共谋导致创伤性联结。被虐待或恐吓的人感到自己要完全依赖施虐者（Symonds，1982）。造成这样的矛盾冲突：安全感的基础源于危险。安全感的基础源于危险。创伤联结强化了这一冲突：伤害越大，对被保护与舒适的需要就越强，连接就越紧密。COPYRIGHT 徐凯文依恋依恋vs.创伤联结关系创
27、伤联结关系依恋联结依恋联结 创伤联结创伤联结爱爱 可怕的可怕的长期的长期的即时的即时的相互影响和照料相互影响和照料 控制和恐惧控制和恐惧为了生存下去为了生存下去 为了生存下去为了生存下去接近接近=安全安全 接近接近=冲突冲突分离和独立分离和独立 不独立的，是他人不独立的，是他人 需要的外延需要的外延自我掌控自我掌控 受人控制受人控制自主和个性化的自主和个性化的 顺从他人的意愿顺从他人的意愿 COPYRIGHT 徐凯文问题关系模式隔离isolation：受虐待的儿童倾向于与同伴隔离，退缩和隔离产生与羞耻感和要保守秘密。通过独处、幻想来寻求安全和庇护。向往yearning:对亲密接近、情感、舒适感
28、和保护的热切期望。矛盾：创伤既引起隔离与疏远又激发对依恋的需要。可怕Fearfulness对与人接触的向往与创伤经历的结合：任何接近于亲密都是危险的无法信任。对被伤害身体，控制，剥削，坑害，恐吓，强迫，窒息，羞辱的恐惧。COPYRIGHT 徐凯文问题关系模式依赖Dependency找到可以提供情感、保护、养育和亲密的关系。对安全感基础的长期期待最终使这种安全感不那么安全害怕被抛弃。容易被伤害依赖导致创伤重演，强化创伤连接。受害者工作模式：不是受害者而是幸存者。自我保护的失败（Herman，1992）导致虐待的重复。人际关系的180度变化：强烈的依赖与可怕的退缩。COPYRIGHT 徐凯文问题关
29、系模式极端需要控制无助感权力斗争避免被控制是不够的，还必须要控制别人才能感到安全。内化攻击模式：对攻击者的认同被虐待者成为虐待者。代代相传。1/3被虐待的儿童在成年后会虐待自己的孩子，1/3不会，1/3继续被虐待（Olive，1993）。虐待孩子的人，否认被自己父母虐待。COPYRIGHT 徐凯文总 结病理性创伤记忆是创伤体验的核心症状。病理性的依恋关系与（特别是早期的）创伤性经历是影响成年后心理健康的重要因素。依恋关系作为保护性因素，创伤事件作为破坏性因素的相互作用决定经历创伤者的预后。依恋关系影响早期大脑新皮层的发育（心理功能的形成和发展），而创伤则会导致大脑功能的紊乱，此即各种心理、情感和躯体症状形成的基础。COPYRIGHT 徐凯文心理创伤心理创伤照料者创伤照料者创伤大脑发育大脑发育强迫性重复的问题关系模式基本安全感基本安全感基本信任基本信任情绪紊乱，情绪紊乱，自我认同自我认同,知觉障碍、知觉障碍、记忆损害与解离障碍记忆损害与解离障碍 COPYRIGHT 徐凯文重建依恋关系抚平内心创伤谢谢大家！