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1、从指南到临床欧美指南演变见证心衰新型治疗药物的发展MCC批号Ent1708806有效期2018-08-28，过期资料，视同作废近期各国已颁布多部心衰指南，以期优化心衰管理2017 ACC/AHA/HFSA指南：心力衰竭的管理指南：心力衰竭的管理(更新版更新版)2016 ESC指南：急慢性心力衰竭的指南：急慢性心力衰竭的诊断与治断与治疗2014 CCS加拿大心衰加拿大心衰诊疗指南更新指南更新2014 中国心力衰竭中国心力衰竭诊断和治断和治疗指南指南美国美国欧洲欧洲加拿大加拿大中国中国中欧美最新版心衰指南中欧美最新版心衰指南1.YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pi
2、i:S1071-9164(17)30107-0.;2.PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128.;3.中华医学会心血管病学分会,等.中华心血管病杂志.2014,42(2):98-122;4.MoeGW,etal.CanJCardiol.2015Jan;31(1):3-16.RCT研究(PARADIGM-HF)显示：对于合适的心衰患者，ARNI较依那普利降低CV死亡或心衰住院复合终点达20%，在死亡及心衰住院事件方面也有明显获益，不同亚组间结论一致2017 ACC/AHA/HFSA心衰指南心衰指南近期研究(PARADIGM-HF)证实，对于合
3、适的心衰患者，LCZ696较依那普利降低死亡或心衰住院风险，因此，对于满足试验入选标准、在最佳治疗下仍伴心衰症状的非卧床性HFrEF患者，推荐LCZ696代替ACEI治疗2016 ESC心衰指南心衰指南鉴于研究(PARADIGM-HF)规模之大、对照药物为治疗金标准(大剂量依那普利)、治疗获益显著，该研究将改变目前的治疗格局，ARNI或带来更大的长期生存获益2014 加拿大心衰加拿大心衰指南指南美国美国欧洲欧洲加拿大加拿大1.YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-02.PonikowskiP,etal.EurHeart
4、J.2016May20.pii:ehw1283.MoeGW,etal.CanJCardiol.2015Jan;31(1):3-16.诺欣妥获得推荐是基于PARADIGM研究证据2016 ESC心衰指南主要更新要点诊断断对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程新增射血分数中间范围的心衰(HFmrEF，LVEF40%49%)预防防&治治疗为预防或延缓心衰的发生，对并存临床情况进行相应治疗HFrEF药物治疗推荐的更新ICD治疗推荐的更新CRT治疗推荐的更新对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间急性心衰需迅速识别并存的威胁生命的临床情况(CHAMP)在急性心衰的早期阶段，基于是否存在充
5、血和外周低灌注选择治疗策略急性急性心衰心衰心衰多学科心衰多学科护理和管理体系理和管理体系慢性心衰慢性心衰PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128HFrEF的治疗流程窦性节律QRS波时限130ms症状性HFrEF患者ACEI、受体阻滞剂治疗(滴定至最大可耐受循证剂量)仍有症状、LVEF35%？是加用MRA(滴定至最大可耐受循证剂量)是能耐受ACEI(或ARB)窦性节律HR70bpm使用使用ARNI代替代替ACEI评估是否需要CRT伊伐布雷定考虑地高辛，或H-ISDN，或LVAD，或心脏移植仍有症状、LVEF35%？仍有症状?否否否I级推荐Il
6、a级推荐H-ISDN：肼屈嗪-硝酸异山梨酯；LVAD：左心室辅助装置无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量使用利尿剂减轻充血症状和体征是2016 ESC指南指南PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128若经OMT后，LVEF35%，或有VT/VF症状史，考虑植入ICD新增新增如有指征，可联用上述治疗除受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险除ACEI外，受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险对于经ACEI和受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，
7、推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险MRA：醛固酮受体拮抗剂PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw1282016 ESC指南指南RecommendationsClassaLevelbAnACE-Idisrecommendedinadditiontoabeta-blocker,forsymptomaticpatientswithHFrEFtoreducetheriskofHFhospitalizationanddeathIAAbeta-blockerisrecommended,inadditionanACE-Id,forpatientswit
8、hstable,symptomaticHFrEFtoreducetheriskofHFhospitalizationanddeath.IAAnMRAisrecommendedforpatientswithHRrEF,whoremainsymptomaticdespitetreatmentwithanACE-Idandabeta-blocker,toreducetheriskofHFhospitalizationanddeath.IA金三角(ACEI、受体阻滞剂、MRA)在NYHA II-IV级HFrEF患者的应用其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(一)推荐推荐推荐推荐级别级别证证据据水平
9、水平利尿利尿剂剂对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量IB对于有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险IIaBARNI(LCZ696)对对于于经经ACEI、受体阻滞受体阻滞剂剂或或MRA治治疗疗后仍有症状的后仍有症状的HFrEF患者，可使用患者，可使用ARNI替代替代ACEI进进行治行治疗疗，以以进进一步降低心衰住院和死亡一步降低心衰住院和死亡风险风险IBIf通道抑制通道抑制剂剂(伊伐布雷定伊伐布雷定)对于经循证剂量(或最大耐受剂量)的受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、MRA(或ARB)治疗后仍有症状、LVEF35%、窦性节律、静息心率70bp
10、m的HFrEF患者，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险IIaB对于症状性、LVEF35%、窦性节律、静息心率70bpm的HFrEF患者，如对受体阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗IIaCPonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128新增新增2016 ESC指南指南推荐推荐推荐推荐级别级别证证据据水平水平ARB推荐ARB用于ACEI不耐受的症状性HFrEF患者，以降低心衰住院和心血管死亡风险(患者需同时接受受体阻滞剂和MRA治疗
11、)IB对于已接受受体阻滞剂治疗、不耐受MRA的症状性HFrEF患者，可使用ARB治疗，以降低心衰住院和死亡风险IIbC肼肼屈屈嗪嗪-硝酸异山梨硝酸异山梨酯酯对于已接受ACEI、受体阻滞剂或MRA治疗的LVEF35%，或LVEF45%且合并左室扩大的HFrEF黑人患者(NYHAIII-IV级)，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低心衰住院和死亡风险IIaB对于症状性的HFrEF患者，若对ACEI或ARB均不耐受，可使用肼屈嗪-硝酸异山梨酯，以降低死亡风险IIbBPonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物(二
12、)2016 ESC指南指南对既往既往发发生生导导致血流致血流动动力学不力学不稳稳定的定的室性心律室性心律失常的失常的，LVEF35%的症状的症状性性(至少至少给给予最予最优优化化药药物治物治疗疗3个月以个月以上上)的心衰患者的心衰患者，推荐植入心律转复除颤器(ICD)，以降低猝死风险和全因死亡率不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时植入并不能改善预后QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合指南指南对ICD的推荐的推荐更新要点更新要点指南指南对CRT的推荐的推荐更新要点更新要点对至少至少给予最予最优化化药物治物治疗3个月个月以上仍有以上仍有症症状状且且LVEF35%、窦性性心律、心
13、律、QRS波波时限限130 ms且呈左且呈左束支束支传导阻滞形阻滞形态的心衰患者的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率QRS波时限30mL/min&K+1年，心梗超过40天)NYHAII-IVLVEF35%,窦律&QRS150ms,LBBBNYHAII-III,窦律,受体阻滞剂最大耐受剂量下心率仍70bpm醛固酮受体拮抗剂(CORI)停用ACEI或ARB，改为ARNI治疗(CORI)硝酸异山梨酯(CORI)ICD(CORI)CRT或CRT-D(CORI)伊伐布雷定(CORIIa)顽固性NYHAIII-IV级症状(D期)心衰症状改善姑息治疗(CORI)心脏移植(COR
14、I)LVAD(CORIIa)参与临床试验COR,推荐级别；CrCl,肌酐清除率；CRT-D,心脏再同步治疗装置；GDMT,指南指导的管理及治疗；ICD,植入型心律转复除颤器；LBBB,左束支传导阻滞；LVAD,左心室辅助装置；NSR,正常2017 ACC指南指南YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0HFrEF C&D期治疗流程HFrEF C期药物治疗推荐(一)对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEII,A、ARBI,A、ARNII,B-R)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗，以降低发病率和死
15、亡率YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0新增新增2017 ACC指南指南Recommendations for Renin-Angiotensin System Inhibition With ACE Inhibitor or ARB or ARNICORLOERecommendationsComment/RationaleACE-I:AThe clinical strategy of inhibition of the renin-angiotensin system with ACE inhibitors(Le
16、vel of Evidence:A)(128-133),OR ARBs(Level of Evidence:A)(134-137),OR ARNI(Level of Evidence:B-R)(138)in conjunction with evidence-based beta blockers(9,139,140),and aldosterone antagonists in selected patiens(141,142),is recommended for patients with chronic HFrEF to reduce morbidity and mortalityNE
17、W:NewclinicaltrialdatapromptedclarificationandimportantupdatesARB:AARNI:B-RARNI:B-R对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率HFrEF C期药物治疗推荐(二)YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-0新增新增2017 ACC指南指南B-RARNI不应与ACEI同时使用，在从ACEI转换为ARNI时，距离ACEI最后一次用药时间至少间隔36
18、h：HarmC-EOARNI不应该用于有血管性水肿病史的患者新增新增新增新增HFrEF C期药物治疗推荐(三)对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性HFrEF患者(NYHAII或III级，LVEF35%)，在已经接受最大耐受剂量的受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且静息心率70bpm时，应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险(IIa,B-R)YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-02017 ACC指南指南CORLOERecommendationsComment/RationaleaB-RIvabradinecanb
19、ebeneficialtoreduceHFhospitalizationforpatientswithsymptomatic(NYHAclass-)stablechronicHFrEF(LVEF35%）whoarereceivingGDEM*,includingabetablockeratmaximumtolerateddose,andwhoareinsinusrhythmwithaheartrateof70bpmorgreateratrest(154-157).NEW:Newclinicaltrialdata.HFpEF C期的药物治疗应根据现有指南控制HFpEF患者的SBP和DBP，以预防
20、发病(I,B)对于HFpEF患者，利尿剂可用于改善容量过度负荷所致的症状(I,C)冠脉疾病患者，尽管遵循了GDMT，症状(心绞痛)或心肌缺血仍会对症状性HFpEF产生不利影响，进行冠脉血运重建是合理的(IIa,C)根据现有指南对HFpEF患者的房颤进行管理，对于改善症状性心衰是合理的(IIa,C)HFpEF患者使用受体阻滞剂、ACEI和ARB来控制血压是合理的(IIa,C)对于合理选择的HFpEF患者(EF45%，BNP升高或1年内因心衰入院，eGFR30mL/min，肌酐2.5mg/dL，血钾5.0mEq/L)，或许可以考虑醛固酮受体拮抗剂以减少入院风险(新增)(IIb,B-R)或许可以考虑
21、使用ARB来减少HFpEF患者的入院风险(IIb,B)HFpEF患者常规使用硝酸酯或磷酸二酯酶5抑制剂来增加活力或改善生活质量，是无效的(新增)(III:无获益,B-R)HFpEF患者不推荐常规使用营养补充剂(III:无获益,C)YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-02017 ACC指南指南新版欧美心衰指南同步对诺欣妥进行I级推荐，书写心衰治疗新篇章对于慢性HFrEF患者，推荐给予RAS抑制剂(ACEII级推荐，A类证据、ARBI级推荐，A类证据、ARNII类推荐推荐，B-R类证据)联合基于证据的受体阻滞剂和醛固酮受
22、体拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率对于NYHAII或III级，能够耐受ACEI或ARB的慢性有症状的HFrEF患者，推荐以ARNI替代ACEI或血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)，以进一步降低发病率和死亡率I类推荐推荐，B-R类证据2017 美国心美国心脏脏病学会病学会(ACC)/美国心美国心脏协脏协会会(AHA)美国心衰学会美国心衰学会(HFSA)指南指南2016欧洲心欧洲心脏脏病学会病学会(ESC)急慢性心衰急慢性心衰诊诊断治断治疗疗指南指南对于经血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险(I类类推荐推荐，B类证据)1.YancyCW,etal.JCardFail.2017Apr25.pii:S1071-9164(17)30107-02.PonikowskiP,etal.EurHeartJ.2016May20.pii:ehw128THANKS谢 谢 观 看