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1、基本医疗服务与基本公共卫生服务有基本医疗服务与基本公共卫生服务有效融合的慢性病管理模式介绍效融合的慢性病管理模式介绍深圳市观澜人民医院社管中心深圳市观澜人民医院社管中心牛湖社区健康服务中心牛湖社区健康服务中心何能清何能清 1355490154513554901545主要内容主要内容一、基本情况一、基本情况二、背景资料二、背景资料三、管理模式三、管理模式四、成效四、成效五、体会五、体会六、工作展望六、工作展望l社社 区区 混合型社区、面积混合型社区、面积5 5平方公里平方公里l人人 口口 服务人口服务人口3.13.1万，期中常住非户籍人口占万，期中常住非户籍人口占94.6%94.6%l用用 房房
2、 14401440平方米平方米l人人 员员 2828名，其中副高职称名，其中副高职称5 5名、中级职称名、中级职称1616名，硕士名，硕士3 3名名l设设 备备 彩超、彩超、DRDR放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪l门诊量门诊量 日门诊人次日门诊人次300-500300-500一、牛湖社康中心基本情况一、牛湖社康中心基本情况 1 1、“卫生部社区适宜技术试点卫生部社区适宜技术试点”监测单位监测单位 20082008年观澜人民医院牛湖社康中心成为年观澜人民医院牛湖社康中心成为“卫生卫生部社区适宜技术试点部社区适宜技术试点”监测单位，需按监测单位，需按“
3、社区适宜社区适宜技术规范技术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范化管理。范化管理。二、背景资料二、背景资料 2 2、20082008年以前的慢病管理模式年以前的慢病管理模式单人兼职管理单人兼职管理l一名全科医师兼职管理一名全科医师兼职管理l管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民l不能按适宜技术要求完成试点任务不能按适宜技术要求完成试点任务 3 3、2008-20092008-2009年慢病管理模式年慢病管理模式专科团队管理模式专科团队管理模式l专科团队专科团队 专科医师、全科医师、社区护士各专科医师、全科医师、社
4、区护士各1 1名名 不参与全科门诊不参与全科门诊 l二楼健康管理室二楼健康管理室 慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理l其他全科医师其他全科医师 慢病门诊筛查登记，不管理慢病门诊筛查登记，不管理l其他社区护士其他社区护士 不参与管理工作不参与管理工作n建立专科管理团队的原因建立专科管理团队的原因l管理工作量大，单人不能完成管理工作量大，单人不能完成l全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1 1小时以上，难以在全科门诊完成小时以上，难以在全科门诊完成l对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验l不影响全科门诊
5、工作及收入不影响全科门诊工作及收入l工作熟悉后，对其他医护人员轮训工作熟悉后，对其他医护人员轮训n专科团队管理模式的缺点专科团队管理模式的缺点l筛查与管理脱节筛查与管理脱节l筛查病例数量少筛查病例数量少l管理患者数有限管理患者数有限l慢病管理与全科诊疗分离慢病管理与全科诊疗分离l慢病医师与全科医师互不认同慢病医师与全科医师互不认同三、慢病管理新模式三、慢病管理新模式 全科医师团队责任制服务全科医师团队责任制服务 1 1、团队组成及服务内容、团队组成及服务内容l人员组成人员组成：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与l全科团队全科团队：由：由1 1名全
6、科医师和名全科医师和1 1名社区护士组成，共名社区护士组成，共6 6个个l服务内容服务内容：基本医疗服务：基本医疗服务 慢性病患者健康管理慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。高危人群及中老年人健康管理。(一一)、团队建设、团队建设 2 2、团队人员职责、团队人员职责l全科医师全科医师:全程负责全程负责l社区护士社区护士:协助全科医师，预约、随访、整理资料等协助全科医师，预约、随访、整理资料等l团团 队队 长：长：全面负责慢性病患者健康管理工作全面负责慢性病患者健康管理工作l公卫医师：公卫医师：负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈l中心主任：中
7、心主任：督导各团队协调工作督导各团队协调工作(一一)、团队建设、团队建设(一一)团队建设团队建设3 3、培、培 训：转变服务理念，提高实操能力训：转变服务理念，提高实操能力l理论培训理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训l实操培训实操培训：团队长技术指导、人员岗位轮换：团队长技术指导、人员岗位轮换l轮流讲课轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课 并对有关问题进行交流与讨论并对有关问题进行交流与讨论l考试考核：考试考核：结果与当月绩效工资挂钩结果与当月绩效工资挂钩牛湖社康中心全牛湖社康中心全科医师服务团队科医师服
8、务团队 全科医师首诊负责制：全科医师首诊负责制：在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主查、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进动提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行追踪和管理。行追踪和管理。（谁发现、谁管理、谁负责）（谁发现、谁管理、谁负责）(二二)、管理制度、管理制度(三三)筛查方式筛查方式n慢性病患者筛查方式选择：慢性病患者筛查方式选择：l社区卫生调查社区卫生调查：数量有限数量有限l健康体检：健康体检：成本高，效率成本高，效率
9、 （20092009年年6 6月体检月体检558558人，筛查慢病患者人，筛查慢病患者4747例，平均例，平均1 1万元万元/例）例）l双向转诊：双向转诊：20102010年全年下转慢性病人年全年下转慢性病人8 8人人l宣传日活动：宣传日活动：数量有限数量有限l首诊测血压测血糖首诊测血压测血糖：效率高、成本小效率高、成本小 (2010(2010年平均筛查慢性病患者年平均筛查慢性病患者6060例例/月月)(四四)工作流程工作流程n慢病患者健康管理工作流程整合慢病患者健康管理工作流程整合全科门诊：全科门诊：基本医疗、门诊筛查基本医疗、门诊筛查健康管理室：健康管理室：新建专案、随访、整理资料新建专案
10、、随访、整理资料轮班制度：轮班制度：团队医师护士团队医师护士5 5天全科门诊，天全科门诊，1 1天健康管理室天健康管理室1 1、制度设计、制度设计l医疗安全重点环节管理制度医疗安全重点环节管理制度l全科医师首诊负责制全科医师首诊负责制l首诊测血压血糖制度首诊测血压血糖制度l首诊建档制度首诊建档制度l晨会制度晨会制度l团队协作制度团队协作制度(五五)支撑体系支撑体系n晨会制度晨会制度l日交班（周一至周五）日交班（周一至周五）汇报前一天的慢病筛查、汇报前一天的慢病筛查、管理、随访等情况，对特殊患者进行讨论管理、随访等情况，对特殊患者进行讨论l月交班（月初）月交班（月初）汇报本团队上月慢性病筛查、汇
11、报本团队上月慢性病筛查、管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开管理、随访及控制率等情况，并对相关问题展开集体讨论集体讨论2 2、绩效管理、绩效管理n适量减少医疗收入所占比重适量减少医疗收入所占比重n将基本公共卫生服务纳入业务收入将基本公共卫生服务纳入业务收入l健康档案：健康档案：原有活动档案每人每月原有活动档案每人每月0.50.5元；新建档案每人次元；新建档案每人次1 1元元l预防接种：预防接种：按市区按市区CDCCDC要求，每接种要求，每接种1 1针次下拨针次下拨5 5元元l高血压、糖尿病管理：高血压、糖尿病管理：每例每月每例每月3030元元l孕妇建册管理：孕妇建册管理：每人每月每人每月
12、3030元元 l0 03 3岁儿童系统管理：岁儿童系统管理：每人每月每人每月1010元元l精神病管理：精神病管理：每例每月每例每月1010元元l结核病管理：结核病管理：每例每月每例每月1010元元 （1 1）医院与社康中心的一级分配方案）医院与社康中心的一级分配方案n筛选建立绩效考核评估指标体系，通过筛选建立绩效考核评估指标体系，通过时间成本法时间成本法计算计算出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核n按团队绩效考核按团队绩效考核n绩效考核与分配比例：绩效考核与分配比例：l基本医疗基本医疗：数量占：数量占40%40%，质量占，质量占10%10%；l公共卫生公
13、共卫生：数量占：数量占20%20%，质量占，质量占10%10%；l基本管理：基本管理：20%20%（2 2）社康中心二次分配方案）社康中心二次分配方案2 2、绩效管理、绩效管理(六六)服务特点服务特点l全科门诊：全科门诊：主要服务场所，为落实主要服务场所，为落实“两大任务两大任务”的起始点的起始点l管理制度：管理制度：全科医师首诊负责制全科医师首诊负责制l医护人员：医护人员：人人参与、团队服务人人参与、团队服务l有效融合：有效融合：社区基本医疗与社区基本公共卫生服务社区基本医疗与社区基本公共卫生服务l服务特征：服务特征：体现全科医学服务特色体现全科医学服务特色 （主动、预约、连续、融合、可及主
14、动、预约、连续、融合、可及）四、成效四、成效1 1、慢性病筛查情况、慢性病筛查情况2 2、慢性病管理情况、慢性病管理情况3 3、观澜社康推广情况、观澜社康推广情况 五、体会五、体会l落实首诊测血压测血糖制度是慢性病筛查最有效的方法落实首诊测血压测血糖制度是慢性病筛查最有效的方法l全科医师首诊负责制更适合人口流动性大的社区全科医师首诊负责制更适合人口流动性大的社区l“两大任务两大任务”有效融合的服务体现了防治结合，是落实慢性病有效融合的服务体现了防治结合，是落实慢性病健康管理工作的关键健康管理工作的关键l绩效管理是社区卫生服务可持续发展的保障绩效管理是社区卫生服务可持续发展的保障l慢病管理全科医师团队责任制服务体现了家庭医生萌芽慢病管理全科医师团队责任制服务体现了家庭医生萌芽六、工作展望六、工作展望1 1、进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量与质量。进一步提高慢性病、老人、儿童等重点人群管理数量与质量。2 2、不断优化完善绩效管理方案。不断优化完善绩效管理方案。3 3、在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区在现有全科医师团队责任制服务模式基础上，探索如何与社区居民建立有效契约，从而促进家庭医生责任制的落实。居民建立有效契约，从而促进家庭医生责任制的落实。4 4、在本地区积极推广相关工作经验。在本地区积极推广相关工作经验。