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1、心房颤动抗凝治疗指南心房颤动抗凝治疗指南解读解读阜外心血管病医院阜外心血管病医院朱俊朱俊Wolfetal.1991房颤是卒中强烈的独立危险因素房颤是卒中强烈的独立危险因素P0.001卒中发生率（）疾病疾病风险率风险率(与无疾病个体相比与无疾病个体相比)房颤房颤4.84.8心衰心衰4.34.3高血压高血压3.43.4冠心病冠心病2.42.4抗心律失常药抗心律失常药室率控制室率控制抗凝治疗抗凝治疗基础疾病的治疗基础疾病的治疗“上游治疗上游治疗”消融消融转复转复阵发阵发无症状无症状持续持续长期持续长期持续永久永久AFAF抗凝是房颤治疗的重要策略抗凝是房颤治疗的重要策略抗凝治疗抗凝治疗CammAJet
2、 al.Eur Heart J 2012最新房颤处理指南最新房颤处理指南2012 ESC2012 ESC心房颤动指南心房颤动指南2012 美国胸科医师协会美国胸科医师协会 ACCP 9ACCP 92012 2012 英国英国 NICE NICE心房颤动指南心房颤动指南2012 2012 加拿大心房颤动指南加拿大心房颤动指南2012 2012 心房颤动导管和外科消融专家共识心房颤动导管和外科消融专家共识2012 2012 心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识2013 EHRA2013 EHRA新型口服抗凝药临床应用指导新型口服抗凝药临床应用指导 卒中风险评估卒中风险评估 出血
3、风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗ESC 2010ESC 2010房颤指南推荐使用房颤指南推荐使用CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc 评分评估卒中风险评分评估卒中风险(b)(b)基于危险因素的基于危险因素的CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc评分评分危险因素危险因素评分评分心力衰竭心力衰竭/左心室功能不全左心室功能不全1 1高血压高血压1 1年龄年龄7575岁岁2 2糖尿病糖尿病1 1卒中卒中/一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作/血栓栓塞血栓
4、栓塞2 2血管疾病血管疾病a a1 1年龄年龄65657474岁岁1 1性别因素性别因素(如女性如女性)1 1最多得分最多得分9 9卒中、卒中、TIATIA或系统性栓塞，以及年龄超过或系统性栓塞，以及年龄超过7575岁被认为是主要岁被认为是主要危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素危险因素，其余则为与临床相关的非主要危险因素CammAJet al.Eur Heart J 2012CHACHA2 2-DS-DS2 2-VASc-VASc评分评分患者患者(n=73538)(n=73538)1 1年随访中的卒中与血栓血栓年随访中的卒中与血栓血栓事件发生率事件发生率(%)(%)9 9464623
5、.6423.648 828528522.3822.387 71420142021.5021.506 64244424419.7419.745 58942894215.2615.264 413887138879.279.273 317371173715.925.922 212771127713.713.711 1802380232.012.010 0636963690.780.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc评分和卒中风险的关联性评分和卒中风险的关联性CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc与与C
6、HADSCHADS2 2找出真正低危患者找出真正低危患者无卒中无卒中/血栓栓塞的患者比例血栓栓塞的患者比例自出院起的天数自出院起的天数在在CHADSCHADS2 2=0=0的患者中，的患者中，c c统计量为统计量为0.537(0.5390.537(0.5390.608)0.608)；当包含；当包含CHACHA2 2DSDS2 2-VASc-VASc时，该统计量增加至时，该统计量增加至0.641(0.6100.641(0.6100.671)0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9美国美国ACCP 9ACCP 9、加拿大、加拿大201
7、22012房颤指南仍然继续推荐房颤指南仍然继续推荐CHADSCHADS2 2 简单实用简单实用 适合发现真正的高危患者适合发现真正的高危患者心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012VanWalravenC,etal.Arch Intern Med2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADSCHADS2 2评分评分分数分数罹患率罹患率 (%)(%)充血性心力衰竭充血性心力衰竭1 13232高血压高血压1 16565年龄年龄7575岁岁1 12828糖尿病糖尿病1 11818中风或中风或TIATIA2 2101
8、0CHADSCHADS2 2评分的优点评分的优点风险风险分数分数罹患率罹患率 (%)(%)中高危险中高危险2250-6050-60低危险低危险0-10-140-5040-50CHADSCHADS2 2评分适合发现真正的高危患者评分适合发现真正的高危患者两种评分的差别两种评分的差别背景与理念背景与理念两种评分的出台的背景两种评分的出台的背景 CHADS2产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多产生于非瓣膜病抗凝理念初期，多数患者没有接受抗凝治疗数患者没有接受抗凝治疗 CHA2DS2-VAS产生于抗凝治疗高度普及和产生于抗凝治疗高度普及和标准化的欧洲标准化的欧洲两种评分的理念两种评分的理念 CHADS2：进
9、行危险分层，找出高危患者，：进行危险分层，找出高危患者，给高危患者抗凝给高危患者抗凝 CHA2DS2-VAS：淡化危险分层，找出真正：淡化危险分层，找出真正低危，不要给低危患者抗凝，其他均抗凝低危，不要给低危患者抗凝，其他均抗凝引自引自引自引自20112011年年年年8 8月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言月欧洲心脏病大会的发言房颤抗凝治疗中国专家共识卒中风险的评估卒中风险的评估“目前国内主要采用目前国内主要采用CHASD2评分系统评估卒中风评分系统评估卒中风险。险。CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，随着估工具，随着
10、CHADS2评分的增高，房颤患者未评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高来发生缺血性卒中的风险逐渐增高”中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗房颤患者出血风险评估的标准房颤患者出血风险评估的标准1.Pisters R,et al.Chest 2010;138:10931100.2.Gage BF,et al.Am Heart J 20
11、06;151:713719.3.Fang MC,et al.J Am Coll Cardiol 2011;58:395401.1 12 23 3HAS-BLED(HAS-BLED(高血压，肾脏高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，或倾向，INRINR易变，老年，共用药物易变，老年，共用药物/酒精酒精)1 1ATRIA(ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素心房颤动的抗凝治疗与危险因素)3 3HEMORRHEMORR2 2HAGES(HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过年龄超过7
12、575岁岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压血压(未控制未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中2 2HAS-BLED评分是唯一对颅内出血具有显著预测意义的评分标准(c-index；0.75；p=0.03)根据Cox回归分析和ROC分析，ATRIA评分3分和任何临床相关出血均不具有显著相关性。HAS-BLEDHAS-BLED具有更强的预测性具有更强的预测性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.ESC 2012ESC 20
13、12房颤指南对出血风险的推荐意见房颤指南对出血风险的推荐意见推荐推荐推荐级别推荐级别证据水平证据水平抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险抗凝治疗的同时应评估患者的出血风险IAHAS-BLED3HAS-BLED3分为出血高危患者，应谨慎使用抗分为出血高危患者，应谨慎使用抗栓药物，且需定期评估其出血风险栓药物，且需定期评估其出血风险IIaAHAS-BLEDHAS-BLED评分有助于用于鉴别可逆的危险因素评分有助于用于鉴别可逆的危险因素(如未控制的高血压，如未控制的高血压，INR INR 不稳定等不稳定等)以及合并以及合并用药用药(如如NSAIDsNSAIDs,ASA,ASA等等)IIaBHAS-BL
14、EDHAS-BLED评分并不能是抗凝治疗的禁忌症评分并不能是抗凝治疗的禁忌症IIaB抗血小板治疗抗血小板治疗(包括阿司匹林单药治疗包括阿司匹林单药治疗)和口服和口服抗凝药的出血风险接近抗凝药的出血风险接近IIaBCammAJet al.Eur Heart J 2012加拿大房颤指南对出血风险评估的推荐加拿大房颤指南对出血风险评估的推荐推荐所有的房颤患者（阵发性的、持久性的以及永久性的）都使用CHADS2评分系统进行卒中风险分层和HAS-BLED评分系统进行出血风险评估，并且大多数患者应该接受口服抗凝药和阿司匹林治疗（强烈推荐，高质量证据）指南推荐：与其他复杂的评分方法相比，HAS-BLED评分
15、简单易记、使用方便，是最合适的出血风险评定方法。SkanesAC,CanJCardiol.2012Mar-Apr;28(2):125-36.正确使用正确使用HAS-BLED评分评分评分为评分为02分者属于出血低风险患者，评分分者属于出血低风险患者，评分3分时分时提示患者出血风险增高提示患者出血风险增高不应将不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时，若在使用新型抗凝药时，若HAS-BLED评分评分3分，应分，应使用低剂量：达比
16、加群使用低剂量：达比加群110mg bid（IIaB），利伐），利伐沙班沙班15mg qd（IIaC）卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗CammAJet al.Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南：抗凝药物的选择房颤指南：抗凝药物的选择 656565岁、岁、血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险血管疾病和女性等额外风险因素会增加卒中风险CanadianJournalofCardiology28(2012)12
17、5136心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识 20122012在常规监测在常规监测INRINR的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经的情况下，中高危房颤患者长期使用华法林的疗效已经经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林经过多个临床试验证实，要优于安慰剂、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷中国专家共识中有关中国专家共识中有关抗凝治疗策略的特点抗凝治疗策略的特点充分考虑了我国的国情。充分考虑了我国的国情。强调近期的重点是抓好高危患者的抗凝强调近期的重点是抓好高危患者的抗凝没有完全否定阿司匹林，特别是在中危患者没有完全否定阿司匹林，特别是在中危患者没有
18、强调双联抗血小板治疗没有强调双联抗血小板治疗介绍了新型口服抗凝药介绍了新型口服抗凝药 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗阿司匹林在老年患者中疗效较差阿司匹林在老年患者中疗效较差缺血性卒中OAC vs.安慰剂(P=0.07)缺血性卒中AP vs.安慰剂(P=0.01)Van Walraven C,et al.Stroke.2009;40:1410-16危害比OAC：口服抗凝药；AP：抗血小板药物年龄年龄严重出血AP vs.安慰剂(P=0.72)ESC
19、2012：抗血小板药物地位进一步降低抗血小板药物地位进一步降低2012年推荐意见推荐等级 证据水平当患者拒绝接受OAC治疗时(无论是VKAs还是NOACs)，可考虑采用抗血小板治疗，即每日联合服用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷，或仅服用75325 mg阿司匹林(疗效较差)IIaB2010年推荐意见推荐等级 证据水平具有一种“临床上相关非主要”危险因素的患者为中等风险患者，建议进行抗血栓治疗，或为：A/BOAC治疗(例如VKA)，或IA阿司匹林75325mg，一次/日IBEuropeanHeartJournal2010;31:23692429.doi:10.1093/eurhear
20、tj/ehq278European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识根据我国具体情况，建议对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者可选用阿司匹林（75-100mg/d）治疗；CHADS2为0分者一般无需阿司匹林治疗中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期推荐意见推荐意见推荐类别推荐类别证据级别证据级别在华法林剂量调整用药在华法林剂量调整用药INRINR不稳定或相关不良反应，或不稳定或相关不良反
21、应，或不能接受不能接受INRINR监测时推荐应用监测时推荐应用NOACsNOACsI IB B根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选根据净临床获益，大多数的非瓣膜性房颤患者优先选择择NOACNOAC而非华法林而非华法林IIaIIaA ACammAJet al.Eur Heart J 2012ESC 2012ESC 2012房颤指南房颤指南:所有新型抗凝药均优先于华法林所有新型抗凝药均优先于华法林新型口服抗凝药新型口服抗凝药:临床试验主要终点临床试验主要终点30RE-LY(III期,110,150 与华法林)ROCKET AF(III期,20 mg 与华法林)ARISTOTLE(III期
22、,5 mg 与华法林)1.De Caterina et al.J Am Col Cardiol 2012;59:1413-1426.新型口服抗凝药新型口服抗凝药:临床试验主要安全性终点临床试验主要安全性终点31RE-LY(III期,110,150 与华法林)ROCKET AF(III期,20 mg 与华法林)ARISTOTLE(III期,5 mg 与华法林)1.De Caterina et al.J Am Col Cardiol 2012;59:1413-1426.2012 CCS 指南对指南对NOAC的评价的评价当需要OAC治疗时，相比华法林，患者应该优选应用达比加群酯、利伐沙班或阿哌沙班（
23、高质量证据），因为：A.预防卒中风险效果方面，达比加群酯和阿哌沙班疗效显著优于华法林，利伐沙班与华法林相似；B.大出血风险方面，达比加群酯和利伐沙班不多于华法林，而阿哌沙班少于华法林。C.上述三种新型口服抗凝药相对华法林更方便使用、且颅内出血更低SkanesAC,CanJCardiol.2012Mar-Apr;28(2):125-36.心房颤动抗凝治疗中国专家共识心房颤动抗凝治疗中国专家共识新型口服抗凝药新型口服抗凝药有关达比加群酯的有关达比加群酯的RE-LY研究、有关利伐沙班的研究、有关利伐沙班的ROCKET-AF研究以及研究以及有关阿哌沙班的有关阿哌沙班的ARISTOTLE和和AVERRO
24、ES研究表明，研究表明，新型口服抗凝药新型口服抗凝药物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血物预防房颤患者卒中事件的疗效不劣于或优于华法林，而发生严重出血性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。此外，性并发症（特别是颅内出血）的风险低于华法林。此外，阿哌沙班的阿哌沙班的AVERROES研究表明，研究表明，阿哌沙班阿哌沙班较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身较阿司匹林更为有效的预防卒中与全身血栓栓塞事件，且不增加严重出血事件风险血栓栓塞事件，且不增加严重出血事件风险中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期优势
25、用法简单药代动力学特性稳定不需要常规监测凝血指标较少受食物和其他药物影响 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗2012 2012 ACCP 9ACCP 9：INRINR的监测频率的监测频率20122012年年20082008年年对于接受对于接受VKAVKA治疗且治疗且INRINR持续稳定持续稳定的患者，建议的患者，建议1212周以上监测一次，周以上监测一次，而不是每而不是每4 4周一次周一次(Grade 2B)(Grade 2B)2.3.2.2.3.
26、2.对于接受稳定剂量口对于接受稳定剂量口服抗凝剂的患者，建议不超过服抗凝剂的患者，建议不超过4 4周间隔监测一次周间隔监测一次(Grade 2C)(Grade 2C)HolbrookA.Chest2012;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest2008;133（6suppl）:160S-198S.指南或共识指南或共识剂量监测剂量监测心房颤动抗凝治疗中国心房颤动抗凝治疗中国专家共识专家共识20122012应用华法林治疗初期，至少应每应用华法林治疗初期，至少应每3-53-5日检测一日检测一次次 INRINR。当。当INRINR达到目标值、华法林剂量相对达到目标值、华
27、法林剂量相对固定后，每固定后，每4 4周检测一次即可周检测一次即可中国专家共识建议剂量稳定后每月或中国专家共识建议剂量稳定后每月或4 4周监测周监测1 1次次心房颤动抗凝治疗中国专家共识关于关于INR监测和华法林剂量的调整监测和华法林剂量的调整分类需采取的措施INR3.0但5.0（无出血并发症）适当降低华法林剂量或停服1次，1-2d后复查INR。当INR回复到目标值以内后调整华法林剂量并重新开始治疗INR5.0但9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K1（1.0-2.5mg），6-12h后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林开始治疗INR9.0（无出血并发症）停用华法林，肌注维生素K
28、1（5mg），6-12h后复查INR。INR3后重新以小剂量华法林开始治疗；若患者具有出血高危因素，可考虑输注凝血因子严重出血（无论INR水平如何）停用华法林，肌注维生素K1（5mg），输注凝血因子，随时监测INR。病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性中华医学会心血管病学分会;心房颤动抗凝治疗中国专家共识J;中华内科杂志;2012年11月第51卷第11期1.1.新型抗凝药如达比加群和新型抗凝药如达比加群和XaXa因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗因子抑制剂，剂量与血药浓度和抗凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，凝效应呈线性关系，出血风险不显著，且为固定剂量，半衰期短，
29、不需要常规监测。不需要常规监测。2.2.但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患但某些情形下仍需评估凝血功能，如急诊、极低体重或肥胖患者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的者、儿科患者、肝肾功能不佳的患者、出现出血或血栓并发症的患者、外科干预前等。患者、外科干预前等。3.3.传统出凝血指标如传统出凝血指标如PT/INRPT/INR和和aPTTaPTT可能并不完全适合。可能并不完全适合。新型抗凝药抗凝活性的新型抗凝药抗凝活性的“监测监测”ThrombHaemost2010;103:34-39.aPTT增高可用于估计达比加群出血风险。敏感性PT可用于利伐沙班出血性风
30、险 卒中风险评估卒中风险评估 出血风险评估出血风险评估 抗凝策略和选择抗凝策略和选择 不同抗凝药物评价不同抗凝药物评价 抗凝药物的监测抗凝药物的监测 特殊患者的抗凝治疗特殊患者的抗凝治疗2012 HRS/EHRA/ECAS2012 HRS/EHRA/ECAS房颤导管与外科消融共识房颤导管与外科消融共识20072007年共识年共识20122012年共识年共识术后服用华法林至少术后服用华法林至少2 2月月术后服用华法林、术后服用华法林、直接凝血酶抑制直接凝血酶抑制剂或剂或a a因子抑制剂因子抑制剂至少至少2 2月月根据根据CHADSCHADS2 2评分决定术后是评分决定术后是否长期抗凝否长期抗凝根
31、据根据CHADS2CHADS2或或CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc评分决定评分决定术后是否长期抗凝术后是否长期抗凝不建议不建议CHADSCHADS2 2评分评分2 2者术者术后后停停用用OACOACCHADSCHADS2 2或或CHACHA2 2DSDS2 2VAScVASc评评分分2 2者者术后术后不建议停不建议停用用OACOAC存在争论，患者本人意愿起重要作用存在争论，患者本人意愿起重要作用根据卒中风险选择根据卒中风险选择抗栓药物抗栓药物根据风险和获益权根据风险和获益权衡选择抗栓药物衡选择抗栓药物根据风险和获益权根据风险和获益权衡选择抗栓药物衡选择抗栓药物稳定型冠心病稳定型
32、冠心病PCIPCI最近最近ACSACSCHADSCHADS2 2=0=0CHADSCHADS2 211CHADSCHADS2 222CHADSCHADS2 211CHADSCHADS2 222CHADSCHADS2 211阿司匹林阿司匹林口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷+口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷氯吡格雷加拿大加拿大20122012房颤指南：房颤指南：房颤合并冠心病房颤合并冠心病CCSAtrialFibrillationGuidelines2012:Prevent
33、ionofStrokeandSystemicThromboembolisminAtrialFibrillationandFlutterESCESC房颤指南房颤指南房颤行房颤行PCI时抗凝策略时抗凝策略提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求：提出了明确的思路，对冠心病介入医生提出了要求：术前必须对患者进行出血的危险分层术前必须对患者进行出血的危险分层对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架对需要抗凝的房颤患者，避免使用药物涂层支架（限用于长病变，小血管和糖尿病）（限用于长病变，小血管和糖尿病）（IIa C）对对ACS和出血风险和出血风险3分者，建议使金属裸支架分者，建议使金属裸支架尽量使
34、用挠动脉途径尽量使用挠动脉途径对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建对血栓栓塞高危且正在接受华法林治疗的患者，建议不要停用，保持议不要停用，保持INR2-3（IIa C），没有推荐用肝），没有推荐用肝素或素或LMWH桥接桥接 EHRA关于新型口服抗凝药的应用指南关于新型口服抗凝药的应用指南（2013年年5月月1日公布）日公布）NOAC开始使用和日后随访开始使用和日后随访如何观测如何观测NOAC的抗凝作用的抗凝作用NOAC的药代动力学和药物相互作用的药代动力学和药物相互作用抗凝治疗的转换抗凝治疗的转换保证患者的服药顺从性保证患者的服药顺从性如何处理服药错误如何处理服药错误慢性肾病的患者慢性
35、肾病的患者如何处理超量服用而没有出血的患者和血凝化验有危险异常的患者如何处理超量服用而没有出血的患者和血凝化验有危险异常的患者如何处理出血并发症如何处理出血并发症需要外科手术或介入治疗的患者需要外科手术或介入治疗的患者需要急诊外科手术的患者需要急诊外科手术的患者房颤合并冠心病患者房颤合并冠心病患者心脏复律心脏复律用用NOAC的患者发生急性卒中的患者发生急性卒中合并恶性肿瘤的房颤患者合并恶性肿瘤的房颤患者起始治疗前准备评估抗凝指征是否选择NOAC根据地域及经济因素合理选择NOACs必要时考虑合用PPI以减少出血风险监测基线血红蛋白，肝肾功能权衡风险获益比进行患者教育提供患者卡片，掌握患者信息强调
36、依从性的重要性NOACs的半衰期很短，漏服可能造成危险！PPI:质子泵抑制剂随访间期3个月6个月1年灵活监测随访项目临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功能(CrCl:15-30ml/min)临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功能(CrCl:30-60ml/min)临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功能(肾功能正常)临床常规随访项目血红蛋白，肝肾功能(根据影响肝肾功能的特殊情况)治疗前准备并制定随访方案治疗前准备并制定随访方案Europace(2013)15,625651指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞
37、征象、合并用药、不良反应、出血事件应、出血事件INR2.0，立即起始NOACs2.0INR2.5，立即起始NOACs(最好第二天起始)INR2.5，预估INR2.5所需时间，监测INR值普通肝素：停药后(半衰期2h)，立即起始NOACs低分子肝素：下次注射低分子肝素时起始NOACs阿司匹林或者氯吡格雷停药后，立即起始NOACs如何进行药物转换如何进行药物转换药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险VKAsNOACs注射用抗凝药物NOACs阿司匹林或氯吡格雷NOACsEuropace(2013)15,625651如何从传统抗凝药物转换为NOACs保证用药的顺从性保证用药的顺从性N
38、OACs在用药后12-24小时抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要。提出8条保证顺从性的建议虽然一日一次比一日两次依从性更好，但并不知道服药次数与疗效和安全性的关系患者及家属教育制定严密随访计划采取辅助措施*Europace(2013)15,625651*短信提醒等使用NOACs时出血处理延迟或停止一次剂量考虑合并用药的影响支持措施：机械按压手术止血补液输血新鲜冰冻血浆血小板替代对于达比加群利尿考虑血液透析以下措施作为参考：PCC：25 U/kgaPCC：50IE/kg；最大剂量200 IE/kg/天rFVIIa：90 mg/kgEuropace(2013)15,625651如
39、何处理出血并发症如何处理出血并发症NOACs的短半衰期使得停药时间成为最重要的的短半衰期使得停药时间成为最重要的“拮抗剂拮抗剂”维生素维生素k和新鲜血浆一般无用，除非有其他指征和新鲜血浆一般无用，除非有其他指征小小 结结l抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一抗凝治疗是房颤治疗的核心策略之一l应根据我国的具体情况推行风险评估应根据我国的具体情况推行风险评估l加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要加强高危房颤患者的抗凝治疗是我国当前的重要任务任务l华法林仍然为抗凝治疗的首选药物华法林仍然为抗凝治疗的首选药物l新型抗凝药将逐渐发挥其优势，在抗凝治疗中将新型抗凝药将逐渐发挥其优势，在抗凝治疗中将占有重要地位，但需正确应用，加强管理占有重要地位，但需正确应用，加强管理谢谢！谢谢！