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1、规范病历书写保障医患安全医务科 彭楚云培训重点培训重点l2010年版年版病历书写基本规范病历书写基本规范解读。解读。l病历相关内容由谁写（资质）、怎么写病历相关内容由谁写（资质）、怎么写（内容及格式）、何时写（完成时限）。（内容及格式）、何时写（完成时限）。l需签署知情同意书的情况、由谁签署及需签署知情同意书的情况、由谁签署及相关要求。相关要求。l病历质控依据及单项否决病历。病历质控依据及单项否决病历。病历的定义病历的定义 病历是临床医生将问诊、体格检查及辅助病历是临床医生将问诊、体格检查及辅助检查获得的资料进行归纳、分析、整理，按照检查获得的资料进行归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；
2、是关于病人发病情况，规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。病历书写的意义病历书写的意义l培养临床医师思维能力的基本方法。培养临床医师思维能力的基本方法。l提高临床医师业务水平的重要途径。提高临床医师业务水平的重要途径。l考核临床医师实际工作能力的客观标准。考核临床医师实际工作能力的客观标准。l临床医师学术水平和工作质量的具体体临床医师学术水平和工作质量的具体体现。现。病历的价值l确定疾病诊断、制定治疗计划、评价治疗转归确定疾病诊断、制定治疗计划、评价治疗转归的重要依据。的重要依据。l临床教学、科研工作的重要基础资
3、料来源。临床教学、科研工作的重要基础资料来源。l作为健康保健档案的依据。作为健康保健档案的依据。l医疗保险付费的依据。医疗保险付费的依据。l是涉及和处理医疗纠纷、事故诉讼的重要法律是涉及和处理医疗纠纷、事故诉讼的重要法律依据。依据。l是医院管理，医疗评价，医疗统计和医院评审是医院管理，医疗评价，医疗统计和医院评审的客观依据的客观依据,直接反映医院医疗质量、学术水直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。平及管理水平。病历反映书写者的整体素质病历反映书写者的整体素质l工作态度及责任心。工作态度及责任心。l医学专业知识水平。医学专业知识水平。l临床实践经验。临床实践经验。l文字修养及书面表达能力。
4、文字修养及书面表达能力。l法律意识。法律意识。l病历书写相关规章制度的理解执行情况病历书写相关规章制度的理解执行情况等等。等等。病历书写原则病历书写原则l客观：病史符合患者描述的本意，体征为医师亲自诊查所感受和客观：病史符合患者描述的本意，体征为医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性结果。不能主观臆测或抄袭。检查到的一切阳性结果。不能主观臆测或抄袭。l真实：用医学术语和医学理论把问诊及视触叩听等所得到的资料真实：用医学术语和医学理论把问诊及视触叩听等所得到的资料表述出来，真实地再现疾病发生、发展和演变的全过程。表述出来，真实地再现疾病发生、发展和演变的全过程。l准确：从患者大量疾病描述的语言中提
5、炼与本次疾病有关的内容。准确：从患者大量疾病描述的语言中提炼与本次疾病有关的内容。查体熟练，力求准确。诊断尽量准确。查体熟练，力求准确。诊断尽量准确。l及时：在规定时间内完成相应病历内容的书写。及时：在规定时间内完成相应病历内容的书写。l完整：医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不完整：医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。得丢失。l规范：按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要规范：按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。求书写病历。病历书写的基本要求（一）病历书写的基本要求（一）l按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的
6、按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写病历。相应医务人员书写病历。l书写工具：病历用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病书写工具：病历用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨历资料可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标水笔标“取消取消”字样并签名。字样并签名。l病历书写用中文、通用的外文缩写，无正式中文译名病历书写用中文、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以用外文。的症状、体征、疾病名称可以用外文。l规范使用医学术语，字迹清晰、表达准确、语句通顺、规范使用医学术语，字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确，格式规
7、范。标点准确，格式规范。l书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上,保保持原纪录清晰可辨，修改人要注明修改时间并签名。持原纪录清晰可辨，修改人要注明修改时间并签名。病历书写的基本要求（二）病历书写的基本要求（二）l上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。责任。l病历应当按照规定由病历应当按照规定由相应医务人员相应医务人员签名，不得签名，不得摹签或摹签或冒签冒签。实习医师、。实习医师、轮转医师（试用期医师）轮转医师（试用期医师）书写的病书写的病历，必须经历，必须经上级医师审查、修改并签名上级
8、医师审查、修改并签名。非本院执业。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。签名。l上级医师修改病历时，必须注明修改日期，修改人要上级医师修改病历时，必须注明修改日期，修改人要签名并保持原记录清楚可辨。签名并保持原记录清楚可辨。l病历中各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，页面整病历中各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，页面整洁，排序正确，内容齐全，不缺页、少页。洁，排序正确，内容齐全，不缺页、少页。l各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。收到辅助检查报告单后收到辅助检查报告单后2
9、4小时内归入病历。小时内归入病历。病历书写的基本要求（三）病历书写的基本要求（三）l用阿拉伯数字书写日期和时间，采用用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。小时制记录。各种记录时间记录至分钟。各种记录时间记录至分钟。l按规定签署各种知情同意书，有授权委托的，签署授按规定签署各种知情同意书，有授权委托的，签署授权委托书。不得摹仿或代替他人签署。权委托书。不得摹仿或代替他人签署。l严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料。严禁拷贝错误。严禁拷贝错误。l打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格
10、式。打印字迹应清晰可辨，符合病历保存期限和复印的要求。印字迹应清晰可辨，符合病历保存期限和复印的要求。l打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。完成录入打印并签名的病历不得修改。l记录格式参照记录格式参照2014 2014 病历书写基本规范详解病历书写基本规范详解中格式。中格式。病历内容（一）l住院病历内容住院病历内容 1.入院记录（再次或多次入院记录、入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小小时内入院死亡记录）（时内入院死亡记录）（入院病历，俗称大病历与入院记录的异同入院
11、病历，俗称大病历与入院记录的异同)。2.病程记录病程记录 1）首次病程记录。）首次病程记录。2）上级医师查房记录。）上级医师查房记录。3）一般病程记录（日常病程记录、有创操作诊疗记录、会诊记）一般病程记录（日常病程记录、有创操作诊疗记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录）。阶段小结、病重（病危）患者护理记录）。4）围手术期记录（术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记）围手术期记录（术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录
12、、录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）。术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）。5）出院（死亡）相关记录（出院记录、死亡记录、死亡病例讨）出院（死亡）相关记录（出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）。论记录）。病历内容（二）3.知情同意书。知情同意书。4.医嘱、辅助检查报告单、体温单。医嘱、辅助检查报告单、体温单。5.病案首页。病案首页。l门门(急急)诊病历、急诊留观病历记录内容诊病历、急诊留观病历记录内容详见详见2014 病历书写基本规范详解病历书写基本规范详解20至至23页。页。入院记录（一）入院记录（一）入院记录入院记录/再次或多次入
13、院记录再次或多次入院记录/24小时内入出院记录小时内入出院记录/24小小时内入院死亡记录需由时内入院死亡记录需由经治医师经治医师书写并在入院书写并在入院24小时内小时内完完成。书写形式符合要求。成。书写形式符合要求。一般资料（情况）填写齐全、准确。一般资料（情况）填写齐全、准确。姓名姓名:住址住址:性别性别:职业职业:年龄年龄:入院日期入院日期:民族民族:记录日期记录日期:婚姻婚姻:病史陈述者病史陈述者:出生地出生地:可靠程度可靠程度:入院记录（二）入院记录（二）l主诉：主诉：l现病史：现病史：l既往史：既往史：l个人史：个人史：l婚育史：婚育史：l月经史：月经史：l家族史：家族史：入院记录（
14、三）入院记录（三）l体格检查：体格检查：l专科情况（外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻专科情况（外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻 喉科等）：喉科等）：l辅助检查（辅助检查（入院前所做的与本次疾病相关的主要入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果检查及结果）：）：初步诊断初步诊断:执业医师签名：执业医师签名：主主 诉（一）诉（一）l定定义义：患患者者就就诊诊的的主主要要症症状状或或体体征征+持持续续的的时时间间（起起病到就诊的时间）。病到就诊的时间）。l内容：内容：感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热。感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热。功能障碍：吞咽困难、瘫痪等。功能障碍：吞咽困难、瘫痪等。身身
15、体体某某部部形形态态异异常常：颈颈前前肿肿大大（甲甲状状腺腺）、水水肿肿、腹部膨隆等。腹部膨隆等。其他：消瘦、食欲不振等。其他：消瘦、食欲不振等。主主 诉（二）诉（二）要求：要求：l主诉要简明扼要，不大于主诉要简明扼要，不大于2020字。字。l主诉主诉必须导出第一诊断。必须导出第一诊断。l原则上不用原则上不用诊断名称诊断名称代替。代替。l能能反应疾病起病方式：反应疾病起病方式：如：持续时间为如：持续时间为1小时小时急性。急性。持续时间为持续时间为20年年慢性。慢性。l要用医学术语，不照搬患者的言词。要用医学术语，不照搬患者的言词。主主 诉诉 （三）（三）特殊情况：特殊情况：l病病情情不不连连续
16、续性性：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，近近2 2周周出出现现气气促促、浮肿（浮肿（发现心脏杂音发现心脏杂音2020年，气促、浮肿年，气促、浮肿2 2周）。周）。l白血病复发白血病复发2 2周，要求化疗入院。周，要求化疗入院。l患者如无症状，可用：患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块体检发现右上肺肿块3 3天。天。体检发现血压高体检发现血压高1 1年。年。现现 病病 史（一）史（一）是是病病史史中中的的主主体体部部分分。是是病病人人本本次次患患病病的的全全过过程程：即疾病发生、发展、演变及诊疗的经过。即疾病发生、发展、演变及诊疗的经过。l发发病病情情况况：发发病病的的时时间间、地地
17、点点、起起病病缓缓急急、前前驱驱症症状状、可能的原因可能的原因及诱因。及诱因。l主主要要症症状状特特点点及及发发展展变变化化情情况况：按按发发生生的的先先后后顺顺序序描描述述主主要要症症状状的的部部位位、性性质质、持持续续时时间间、程程度度、缓缓解解或或加加剧剧因素及演变发展情况。因素及演变发展情况。l伴伴随随症症状状：记记录录伴伴随随症症状状，描描述述伴伴随随症症状状与与主主要要症症状状之之间的关系。伴随症状往往是鉴别诊断的依据。间的关系。伴随症状往往是鉴别诊断的依据。现现 病病 史（二）史（二）l发发病病以以来来诊诊治治经经过过及及结结果果：记记录录患患者者发发病病后后到到入入院院前前，在
18、在院院内内外外接接受受检检查查与与治治疗疗的的详详细细经经过过及及结结果果。对对患患者者提提供供的的药药名名、诊诊断断和和手手术术名名称称需需加加引引号号（“”）以以示示区区别。别。l发发病病以以来来一一般般情情况况：简简要要记记录录患患者者发发病病后后的的精精神神状状态态、睡睡眠眠、食食欲欲、大大小小便便、体体重重等情况。等情况。l与与本本次次疾疾病病虽虽无无紧紧密密关关系系，但但仍仍需需治治疗疗的的其其它它疾疾病病情情况况，可可在在现现病病史史后后另另起起一一段段予予以记录。以记录。现病史（三）现病史（三）书写现病史应注意：书写现病史应注意：l现病史描述内容要与主诉一致。现病史描述内容要与
19、主诉一致。l书写应注意层次清晰，尽可能反应疾病书写应注意层次清晰，尽可能反应疾病的发展和演变情况。的发展和演变情况。l凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。久远亦应包括在内。既既 往往 史（一）史（一）l既往健康情况既往健康情况:体健、多病、虚弱。体健、多病、虚弱。l疾疾病病史史：如如慢慢性性支支气气管管炎炎、胆胆囊囊结结石石、扁扁桃桃体体炎炎、鼻窦炎等。鼻窦炎等。l传染病史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。传染病史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。l预防接种史：预防接种史：l外伤手术史：外伤手术史：l输血史输血史:l药药物物及及食食物物过过敏敏史史：青青霉
20、霉素素、清清开开灵灵、磺磺胺胺药过敏等。药过敏等。既往史（二）既往史（二）注意：注意：l与本次疾病无与本次疾病无紧密紧密关系，且关系，且不需治疗不需治疗的疾病写入既往的疾病写入既往史。史。l仍仍需治疗需治疗的疾病情况，在的疾病情况，在现病史后现病史后另起一段予以记录。另起一段予以记录。l对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号(“”）。）。l手术外伤史要写明因何种原因做何手术、手术日期、手术外伤史要写明因何种原因做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。l食物和药物过敏史应写明
21、过敏原名称、发生时间、程食物和药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。度等。个人史、婚育史、月经史个人史、婚育史、月经史 l个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药个人史：出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。l婚育史：婚姻状况、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、有婚育史：婚姻状况、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、有无子女。无子女。l月经史：女性患者记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末月经史：女
22、性患者记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）；月经量、色、质；有无痛经；次月经时间（或闭经年龄）；月经量、色、质；有无痛经；白带情况；生育史及计划生育情况。白带情况；生育史及计划生育情况。家家 族族 史史 l父父母母、兄兄弟弟、姐姐妹妹健健康康状状况况，有有无无与与患患者者类类似似疾疾病病，有有无无家家族族遗遗传传倾倾向向疾疾病病：血血友友病病（女女性性遗遗传传，男男性性患患病病）、哮哮喘喘、高血压病、肿瘤等。高血压病、肿瘤等。l直系亲属死亡的原因直系亲属死亡的原因及年龄及年龄体体 格格 检检 查（一）查（一）l全面查体。全面查体。l必要时必要时检查记录肛门直肠、外生殖器
23、。检查记录肛门直肠、外生殖器。l与与主主诉诉现现病病史史有有关关的的查查体体项项目目有有重重点点描描述述，且且与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的体体检检项项目目充充分分；与与专专科科检检查查相相关关的查体项目可写的查体项目可写XX见专科检查。见专科检查。l专专科科检检查查情情况况全全面面、正正确确，与与鉴鉴别别诊诊断断有有关关的的体体征记录详细。征记录详细。l体体检检中中不不能能用用病病名名或或症症状状学学名名词词来来代代替替体体征征的的描描述。述。l记录准确，用词不能模棱两可。记录准确，用词不能模棱两可。体格检查（二）体格检查（二）一、项目齐全，填写完整：一、项目齐全，填写完整：l生命体征生命
24、体征：T T、P P、R R、BPBP。l一般情况：发育、营养、神志、体位、表情一般情况：发育、营养、神志、体位、表情l皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等l全身浅表淋巴结全身浅表淋巴结:l头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。l五官：五官：眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、角膜、瞳孔（大小、对光放射）。角膜、瞳孔（大小、对光放射）。耳：分泌物、乳突有无压痛、听力等。耳：分泌物、乳突有无压痛、听力等。鼻、副鼻窦：鼻、副鼻窦：口、牙、咽、扁桃体：
25、口、牙、咽、扁桃体：体体 格格 检检 查（三）查（三）l颈、气管、甲状腺、颈静脉、颈动脉等。颈、气管、甲状腺、颈静脉、颈动脉等。l胸部：形态、呼吸、乳房、皮下气肿、静脉曲张等。胸部：形态、呼吸、乳房、皮下气肿、静脉曲张等。l肺：视、触、叩、听。肺：视、触、叩、听。l心：视、触、叩、听。心：视、触、叩、听。l周周围围血血管管征征：有有无无毛毛细细血血管管搏搏动动、射射枪枪音音、水水冲冲脉脉和和动脉异常搏动。动脉异常搏动。l腹部（肝、脾等）：视、触、叩、听。腹部（肝、脾等）：视、触、叩、听。l脊柱：活动度，有无畸形、压痛和叩击痛等。脊柱：活动度，有无畸形、压痛和叩击痛等。l四四肢肢：有有无无畸畸形
26、形，杵杵状状指指（趾趾），静静脉脉曲曲张张，骨骨折折及及关节红肿、疼痛、压痛，积液等。关节红肿、疼痛、压痛，积液等。体格检查（四）体格检查（四）l神神经经系系统统：生生理理反反射射（深深反反射射、浅浅反反射射）及及病病理理反反射射（椎椎体体束束征征、脑脑膜膜刺刺激激征征），必必要要时时做做运运动动、感感觉觉等等及及其其它它神神经经系系统统特殊检查。特殊检查。l肛门、外生殖器：必要时检查。肛门、外生殖器：必要时检查。l专专科科情情况况：外外科科、妇妇产产科科、口口腔腔科科、眼眼科、耳鼻喉科等。科、耳鼻喉科等。辅助检查（一）辅助检查（一）l三大常规。三大常规。lX线、线、CT、磁共振。、磁共振。l
27、心电图。心电图。l超声波。超声波。l肺功能。肺功能。l血管造影。血管造影。l放射性核素等。放射性核素等。辅助检查（二）辅助检查（二）l记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查记录入院前所做的与本次疾病相关的主要检查和结果（和结果（切记别将入院后的辅助检查结果记入，切记别将入院后的辅助检查结果记入，以免发生时间位点错误以免发生时间位点错误）。）。l分类按检查时间顺序记录检查结果，如分类按检查时间顺序记录检查结果，如2015-07-08 血常规：血常规：.。l其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查编号。如及检查编号。如2015-07-08 血常规：血
28、常规：.（XX医院，检查编号：医院，检查编号：6698）。）。初步诊断初步诊断诊断合理，疾病名称规范，主次分明：诊断合理，疾病名称规范，主次分明：l本科疾病放在前，他科疾病放在后。本科疾病放在前，他科疾病放在后。l主要疾病放在前，次要疾病放在后。主要疾病放在前，次要疾病放在后。l原发疾病放在前，继发疾病放在后。原发疾病放在前，继发疾病放在后。l急性疾病放在前，慢性疾病放在后。急性疾病放在前，慢性疾病放在后。l危重疾病放在前，轻微疾病放在后。危重疾病放在前，轻微疾病放在后。l传染疾病放在前，非传疾病放在后。传染疾病放在前，非传疾病放在后。l后遗疾病放在前，原有疾病放在后。后遗疾病放在前，原有疾病
29、放在后。l损伤中毒性疾病放在前，非此疾病放在后。损伤中毒性疾病放在前，非此疾病放在后。l医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少医疗费用或精力花费多的、诊疗时间长的放在前，少的、短的放在后。的、短的放在后。签名签名l一般要求执业医师书写。一般要求执业医师书写。l必须本院执业医师签名。必须本院执业医师签名。首次病程记录（一）首次病程记录（一）l由由经治医师经治医师或或值班医师值班医师在患者入院在患者入院8小时小时内完成。内完成。l要求本院执业医师书写及签名。要求本院执业医师书写及签名。l内容：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、内容：病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断和诊疗计划等。初步诊断和
30、诊疗计划等。首次病程录（二）首次病程录（二）要求：要求：不得简单重复入院记录的内容，必须对入院记录的内容进行不得简单重复入院记录的内容，必须对入院记录的内容进行归纳提炼。要求高度概括、重点突出、逻辑性强。归纳提炼。要求高度概括、重点突出、逻辑性强。病例特点：病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等：症状和体征等：l年龄段（新生儿、婴儿、幼儿、少年、青年、壮年、年龄段（新生儿、婴儿、幼儿、少年、青年、壮年、老
31、年）老年）+性性别别+病史。病史。l发病情况（缓、急，如慢病急发、慢性病程、急性发病等）发病情况（缓、急，如慢病急发、慢性病程、急性发病等）+经过经过分析、归纳和整理后的现病史中的分析、归纳和整理后的现病史中的重点重点内容。内容。l体检：体检：T,P,R,BP+精神状态精神状态+专科检查及其它阳性体征。专科检查及其它阳性体征。l辅助检查：辅助检查：切记别将记录时间后的辅助检查结果写入，以免时间切记别将记录时间后的辅助检查结果写入，以免时间位点错误。位点错误。首次病程录（三）首次病程录（三）初步诊断：初步诊断：l第一诊断应与主诉相符。第一诊断应与主诉相符。l诊断排序：同入院记录初步诊断。诊断排序
32、：同入院记录初步诊断。首次病程录（四）首次病程录（四）诊断依据：诊断依据：l病史（排序：病史（排序：1.与第一诊断有关的疾病；与第一诊断有关的疾病；2.此此次住院需治疗的其它疾病；次住院需治疗的其它疾病；3.需维持治疗的需维持治疗的慢性病；慢性病；4.此次住院不需治疗的疾病）。此次住院不需治疗的疾病）。l主要症状。主要症状。l阳性体征。阳性体征。l辅助检查阳性结果。辅助检查阳性结果。注意：初步诊断必须与诊断依据相符。注意：初步诊断必须与诊断依据相符。首次病程录（五）首次病程录（五）l鉴别诊断：诊断不明时需写出鉴别诊断鉴别诊断：诊断不明时需写出鉴别诊断并进行分析。要有针对性，不能东拉西并进行分析
33、。要有针对性，不能东拉西扯，漫无边际。诊断明确者写扯，漫无边际。诊断明确者写“诊断明诊断明确确”，不能写不能写“明确诊断明确诊断”或或“无须鉴无须鉴别别”。首次病程录（六）首次病程录（六）诊疗计划需提出具体的检查及治疗诊疗计划需提出具体的检查及治疗措施：措施：l护理级别。护理级别。l饮食宜忌。饮食宜忌。l生命支持。生命支持。l监护、治疗措施、辅助检查等等。监护、治疗措施、辅助检查等等。上级医师查房记录上级医师查房记录首次查房及日常查房：首次查房及日常查房：l主治医师首次查房应当于患者入院主治医师首次查房应当于患者入院48小时小时内完成。内完成。l对对疑难危重病例疑难危重病例上级医师（科主任、主
34、任、副主任医师）须上级医师（科主任、主任、副主任医师）须及时查房并及时查房并记录。记录。l记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等。l科主任及高级职称医师科主任及高级职称医师查房记录至少查房记录至少每周每周1次次。l上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定。上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊治情况确定。l书写格式：书写格式：第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业
35、技术职务（如某某副主任医师查房记录），最好标明第几次查房。专业技术职务（如某某副主任医师查房记录），最好标明第几次查房。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职务。另上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职务。另起行空两格记录查房内容。起行空两格记录查房内容。注意：上级医师查房记录需描述的重点内容。注意：上级医师查房记录需描述的重点内容。一般病程记录（一）一般病程记录（一）l书写资格要求：实习、试用、进修医生书写资格要求：实习、试用、进修医生皆可书写签名，但同时应有经治（执业）皆可书写签名，但同时应有经治（执业）医师签名；医师签名；l时限：病危患者随时记录，至少
36、每天一时限：病危患者随时记录，至少每天一次，时间具体到分钟。病重患者，至少次，时间具体到分钟。病重患者，至少二天一次。病情稳定者，至少三天一次。二天一次。病情稳定者，至少三天一次。会诊当天、输血当天、手术前一天、术会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天（至少有一次手术者查看患后连续三天（至少有一次手术者查看患者记录）、出院前一天或当天应有病程者记录）、出院前一天或当天应有病程记录。记录。一般病程记录（二）一般病程记录（二）日常病程记录：日常病程记录：1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。2.患者病情变化情况，包括患
37、者自觉症状、体征并分析其原因。患者病情变化情况，包括患者自觉症状、体征并分析其原因。3.重要的辅助检查结果及临床意义。重要的辅助检查结果及临床意义。4.所采取的诊疗措施及效果。所采取的诊疗措施及效果。5.医嘱更改内容及理由。医嘱更改内容及理由。6.向患者及其近亲属告知的重要事项，必要时请患方签名。向患者及其近亲属告知的重要事项，必要时请患方签名。7.输血前评估、输血记录、输血后评价（标题单列）。输血前评估、输血记录、输血后评价（标题单列）。8.危急值报告处理记录（标题单列）。危急值报告处理记录（标题单列）。9.患者、近亲属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导患者、近亲属及有关人员的反映、
38、希望和意见，以及行政领导 所交代的重要事项。所交代的重要事项。一般病程记录（三）一般病程记录（三）日常病程记录：日常病程记录：l输血前评估：患者输血适应指征（诊断，目前输血前评估：患者输血适应指征（诊断，目前症状、体征、辅助检查结果特别是血常规检查症状、体征、辅助检查结果特别是血常规检查结果等）、输血种类及量、输血前准备情况等。结果等）、输血种类及量、输血前准备情况等。l输血记录：输血开始及结束时间。输血过程中输血记录：输血开始及结束时间。输血过程中有无输血反应。输血后患者情况等。有无输血反应。输血后患者情况等。l输血后评价：患者病情有无改善，血常规化验输血后评价：患者病情有无改善，血常规化验
39、结果及下一步诊疗措施等。结果及下一步诊疗措施等。一般病程记录（四）一般病程记录（四）危急值报告处理记录：危急值报告处理记录：l危机值的定义：危机值的定义：l危急值报告处理记录格式：危急值报告处理记录格式：年年-月月-日，时：分日，时：分 危急值报告处理记录危急值报告处理记录 今日今日X时时X分我科分我科XXX护士（医师）接护士（医师）接XX科科XXX报告危急值：报告危急值：。双方复核无误后。双方复核无误后XXX护士（医师）已记录于危急值报告登记本护士（医师）已记录于危急值报告登记本并立即报告并立即报告XXX值班医师，值班医师，XXX值班医师立值班医师立即查看患者并进行了即查看患者并进行了.处理
40、处理。一般病程记录（五）一般病程记录（五）有创操作诊疗记录：有创操作诊疗记录：l操作后即刻书写。操作后即刻书写。l内容：内容：1.操作名称操作名称 2.操作时间操作时间 3.操作步骤、结果及患者一般情况。操作步骤、结果及患者一般情况。4.过程是否顺利。过程是否顺利。5.有无不良反应。有无不良反应。6.术后注意事项及是否向患者说明。术后注意事项及是否向患者说明。7.操作医师签名。操作医师签名。一般病程记录（六）一般病程记录（六）疑难病例讨论记录：疑难病例讨论记录：l主持人资质：科主任及高职医师。主持人资质：科主任及高职医师。l针对针对确诊困难或疗效不确切病例。确诊困难或疗效不确切病例。l要记录每
41、位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见。主持人应对疑要记录每位发言人的具体发言内容，不能只记综合意见。主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。难病例讨论记录进行审阅、修改并签名。l记录格式：记录格式：年年-月月-日日，时：分时：分 疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录 讨论日期：讨论日期：主持人（姓名及专业技术职务）：主持人（姓名及专业技术职务）：参加人员（姓名及专业技术职务）：参加人员（姓名及专业技术职务）：讨论意见：讨论意见：主持人小结意见：主持人小结意见：主持人签名主持人签名/书写医师签名书写医师签名一般病程记录（七）一般病程记录（七）交接班记录：交接班记录：l医师发生变更之际，交
42、班医师及接班医师分别对患者病情及诊疗情况进医师发生变更之际，交班医师及接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。行简要总结的记录。l交班记录的格式（交班前由交班医师书写完成）：交班记录的格式（交班前由交班医师书写完成）：年年-月月-日，时：分日，时：分 交班记录交班记录 姓名、性别、年龄，因何主诉于姓名、性别、年龄，因何主诉于X年年X月月X日日X时入院。时入院。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：目前情况：目前情况：目前诊断：目前诊断：交班注意事项：交班注意事项：医师签名：医师签名：一般病程记录（八）一般病程记录（八）接班记录的格式（接班医师接班后接班记录的格
43、式（接班医师接班后24小时内完成）：小时内完成）：年年-月月-日，时：分日，时：分 接班记录接班记录 姓名、性别、年龄，因何主诉于姓名、性别、年龄，因何主诉于X年年X月月X日日X时入院。时入院。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：目前情况：目前情况：目前诊断：目前诊断：接班诊疗计划：接班诊疗计划：医师签名：医师签名：一般病程记录（九）一般病程记录（九）转科记录：转科记录：转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转转科记录指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录出科室和转入科室医师分别书写
44、的记录l转科记录包括转出记录、转入记录。转科记录包括转出记录、转入记录。l转出记录格式（转出科室医师在转出时完成）：转出记录格式（转出科室医师在转出时完成）：年年-月月-日，时：分日，时：分 转出记录转出记录 姓名、性别、年龄，因何主诉于姓名、性别、年龄，因何主诉于X年年X月月X日日X时入住时入住XX科。现转入科。现转入XX科。科。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：目前情况：目前情况：目前诊断：目前诊断：转科目的及注意事项：转科目的及注意事项：医师签名：医师签名：一般病程记录（十）一般病程记录（十）转入记录格式（转入科室医师在患者转入后转入记录格式（转入科室医师在患者
45、转入后24内小时完成）：内小时完成）：年年-月月-日，时：分日，时：分 转入记录转入记录 姓名、性别、年龄，因何种原因何时由姓名、性别、年龄，因何种原因何时由X科转入科转入X科。科。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：目前情况：目前情况：目前诊断：目前诊断：转入诊疗计划：转入诊疗计划：医师签名：医师签名：一般病程记录（十一）一般病程记录（十一）阶段小结：阶段小结：l针对住院时间长的患者。针对住院时间长的患者。l时限：一般病人时限：一般病人1月记月记1次；危重病人半月记次；危重病人半月记1次。次。l格式：格式：年年-月月-日，时：分日，时：分 阶段小结阶段小结 姓名、性别
46、、年龄，因何主诉于姓名、性别、年龄，因何主诉于X年年X月月X日日X时入院。时入院。入院情况：入院情况：入院诊断：入院诊断：诊疗经过：诊疗经过：目前情况：目前情况：目前诊断：目前诊断：诊疗计划：诊疗计划：医师签名：医师签名：一般病程记录（十二）一般病程记录（十二）抢救记录：抢救记录：l内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓内容：病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。名及专业技术职务等。l抢救时间应具体到分钟。抢救时间应具体到分钟。l必须由执业医师书写。必须由执业医师书写。l记录方式：按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施，记录方式：按时间顺
47、序详细记录病情变化及所采取的具体措施，如药物治疗及各种医疗器械的使用，详细记录参加抢救的医护人如药物治疗及各种医疗器械的使用，详细记录参加抢救的医护人员姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他员姓名及职称，尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度及要求。们对抢救的意愿、态度及要求。l抢救危重患者，未能及时书写的，在抢救结束后抢救危重患者，未能及时书写的，在抢救结束后6小时内据实补记，小时内据实补记，并加以注明。并加以注明。l记录格式见记录格式见2014 病历书写基本规范详解病历书写基本规范详解82至至83页。页。一般病程记录（十三）一般病程记录（十三）会诊记
48、录：会诊记录：l时限：常规会诊时限：常规会诊24小时内，小时内，急会诊急会诊10分分钟。钟。l记录内容及格式见我院会诊申请单。记录内容及格式见我院会诊申请单。l申请会诊医师应在会诊当天在病程记录申请会诊医师应在会诊当天在病程记录中记录会诊意见执行情况。中记录会诊意见执行情况。围手术期记录（一）围手术期记录（一）术前小结：术前小结：l时限：择期手术于术前时限：择期手术于术前24小时小时完成；完成；急危手术可免写，但相关内急危手术可免写，但相关内容应记录在首次病程记录中。容应记录在首次病程记录中。l内容：内容：简要病情：简要病情：术前诊断：术前诊断：手术指征：手术指征：拟施手术名称和方式：拟施手术
49、名称和方式：拟施麻醉方式：拟施麻醉方式：注意事项：注意事项：手术者术前查看患者相关情况：手术者术前查看患者相关情况：医师签名：医师签名：围手术期记录（二）围手术期记录（二）术前讨论记录（术前讨论记录（术前术前72小时完成小时完成）：）：l针对病情较重或手术难度较大的患者。针对病情较重或手术难度较大的患者。内容：内容：l讨论日期：讨论日期：l讨论地点：讨论地点：l术前准备情况：术前准备情况：l手术指征：手术指征：l手术方案：手术方案：l可能出现的意外及防范措施：可能出现的意外及防范措施：l参加讨论者的姓名、专业技术职务：参加讨论者的姓名、专业技术职务：l主持人及记录者签名等。主持人及记录者签名等
50、。术前讨论记录：术前讨论记录：记录格式记录格式;年年-月月-日日 时：分时：分 术前讨论记录术前讨论记录 讨论日期：讨论日期：讨论地点：讨论地点：主持人主持人 （姓名及专业技术职务）：（姓名及专业技术职务）：参加人员（姓名及专业技术职务）：参加人员（姓名及专业技术职务）：讨论内容：讨论内容：主持人小结：主持人小结：主持人签名主持人签名/书写医师签名书写医师签名围手术期记录（三）围手术期记录（四）围手术期记录（四）麻醉术前访视记录：麻醉术前访视记录：l时间：麻醉实施前。时间：麻醉实施前。l内容及格式见我院麻醉术前访视记录及内容及格式见我院麻醉术前访视记录及麻醉风险评估记录。麻醉风险评估记录。围手