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1、宁夏医科大学总医院急诊科宁夏医科大学总医院急诊科曹瑞曹瑞2016-5-262016-5-26更高更快更强让生命在我们手中延续急危重症的识别与相关评分急危重症的识别与相关评分2课程目的p早期识别重症病人u早期信号：症状与体征p早期干预的重要性p病情严重性的评估与判断p常用评分方法u非特异性病情严重程度评分u特定器官功能障碍评分u重症评分系统的评价3第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人 意义意义病情判断是最重要临床工作第一时间把病人分为轻、中、危早重视早抢救早告知提高存活率减少纠纷病 例p病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。p查体:焦虑，T37
2、.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音p记录:2天正平衡3000mlpABG:BE-6,乳酸56第一部分：发现重症病人第一部分：发现重症病人急诊临床工作四条界限濒死与非濒死致命与非致命器质性与功能性传染与非传染重症病人早期信号：症状与体征7传统的诊治流程病史时间。治疗诊断检查查体不适用于急危重症病人！8早期识别重症病人p致死性因素p伴随情况p基本疾病p干预方法的影响u利于判断?u掩盖病情?9不易识别的重症病人p年轻病人：耐受性强，症状体征出现晚p免疫抑制病人：炎症反应差p创伤病人：出现复合、多发创伤可能性大p特殊疾
3、病：如严重心律失常，非进行性加重10早期诊断及治疗p时间紧迫，诊断与治疗常需要同时进行p明确重点，哪些生理指标要首先纠正p初步判断，发现危及生命情况u即使病因不清楚p生命支持，为下一步检查治疗争取时间第二部分：重症病人的评价12评价步骤p病史p查体p表格记录p化验检查p治疗13一一 病史采集病史采集第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？主要特点目击者、家属、医护主要表现更多细节信息主诉既往疾病，手术住院过程药物和过敏史家族史系统回顾14二二 查体查体第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生
4、理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？望，听，触（ABCs）气道呼吸、SpO2循环神志按器官系统查体呼吸系统心血管系统腹部及消化道中枢神经肌肉系统内分泌及凝血系统15Airway气道p病因：创伤，出血，呕吐，异物，中枢神经系统异常（软组织或舌头阻塞气道），感染，炎症等p看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变p听：呼吸杂音，完全阻塞没有声音p感觉：气流减少或没有16Breathing呼吸p中枢驱动力缺失：中枢神经系统障碍p呼吸肌力下降：胸廓异常，疼痛，肌肉病变等p肺部疾病：气胸，血胸，COPD，哮喘，肺水肿，ARDS
5、，肺栓塞，肋骨骨折等p看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸辅助肌肉活动，三凹征，神志改变，呼吸幅度，氧和p听：呼吸杂音，不能言语，叩诊浊音p感觉：胸廓活动，气管位置，捻发音等呼吸急促p涉及呼吸、循环、代谢等多方面p必须高度注意u无论何种程度p是反映病情恶化最重要的、独立的，危险指标极低氧饱和度（70%70%）濒死PaO2正常值：1000.33年龄5低氧血症：PaO2SpO26090%5080%4070%19Circulation循环p病因：p原发：缺血，心律失常，瓣膜病变，心肌病变，心包填塞p继发：药物，缺氧，电解质紊乱，贫血，感染等p看：外周灌注下降，失血，少尿，神志改变等p听：心脏杂音p感觉：脉
6、搏节律，奇脉等20三三 表格记录表格记录第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？基础生命体征心率，心律血压呼吸频率，氧饱和度清醒程度病历记录查体记录诊断和鉴别诊断病程记录21四四 化验检查化验检查第一阶段第一阶段第一分钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？血气分析动脉或者静脉BE快速血乳酸血糖血常规，生化胸片心电图微生物检查代谢性酸中毒与乳酸酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标23五五 治疗治疗第一阶段第一阶段第一分
7、钟第一分钟什么是主要生理问题？什么是主要生理问题？第二阶段第二阶段随后回顾随后回顾什么是可能的病因？什么是可能的病因？与上述步骤同时进行确保气道通畅和氧和充足建立静脉通道，输液评价即时的复苏治疗反应完善治疗，评价反应，回顾病情趋势提供器官功能支持治疗选择最适合的场所取得相关专家的建议和协助病例病例病史:73岁，男性，左半结肠切除术后3天，主诉呼吸困难。双肺底少量湿罗音。既往冠心病，心功能II级。查体:焦虑，体温37.7 C，血压120/55mmHg，脉搏105bpm，呼吸33bpm，吸氧2l/min，氧饱和度92%。记录:2天正平衡3000ml化验：血气BE-6,乳酸5mmol/L治疗:无创通
8、气，强心，利尿24病 例p病史:73岁，男性，左股骨骨折内固定术后3天，呼吸困难。既往冠心病，心功能II级。p查体:焦虑，T37.7C，BP120/55mmHg，P105bpm，RR33bpm，吸氧2l/min，SpO2:94%，双肺底少量湿罗音p记录:2天正平衡3000mlpABG:BE-6,乳酸5p治疗:无创通气，强心，利尿总 结p早期识别是防止病情恶化的重点p呼吸急促是早期最重要的独立预测指标p代谢性酸中毒是反映危及生命状态的最重要指标p稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前开始p详细的了解病史非常重要p注重指标对治疗的反应第三部分：急危重症评分系统急危重症患者病情评价及评分
9、意义u早期识别潜在危重症u评价危重患者风险u评价疾病严重程度u评价治疗措施、远期生活质量u科研设计、分组对比统一的尺度如何选择评分系统u急诊流水、观察室、抢救室 -潜在危重病评分系统u急诊病房 -针对性的评分系统uEICU -综合的评分系统 一 RAPS和REMSRAPSrapidacutephysiologyscore快速急性生理评分u适用范围：16岁以上成人u适用场所：院前、急诊、普通病房和ICUu临床应用：评价院前转运的风险评估、急诊非创伤病人病情的评价uRAPS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS四项参数每个参数赋值0-4分，总分0-16分REMSREMSrapidemergencyme
10、dicinescore快速急诊内科评分，2003，OlssonuREMS评分包括：血压、呼吸、脉搏、GCS、年龄和SpO26个参数每参数赋值0-6分，总分0-26分uREMS优于RAPS：可以预测急诊病人近期和远期病死率 RAPS和REMS评分表分值变量0123456脉搏70-10955-6940-54179呼吸频率12-2410-1125-346-935-4949GCS评分1311-138-105-75年龄74SPO28986-8975-85200或71-8070心率(bpm)51-10041-50或101-110130呼吸(次/分)9-1415-2021-29或30体温35-38.438.
11、5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应EWS和MEWSuEWS3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案uMEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最佳临界点评分9分,死亡危险明显增加需住ICU接受治疗。三SIRSSIRSsystemicinflanmmatoryresponse全身炎症反应综合症u体温38C或90次/分u呼吸频率20次/分或PaCO232mmHgu外周血白细胞计数1.2万/L或10%患者有2项或2项以上的临床表现Sepsis=感染+SIRS2Sepsis3.0qSOFAp感染或可疑感染p呼吸22次/分p精神状态改变（GCS）p收缩压100mmHg四 创伤评分系统意义：
12、TI总分越高伤情越重，总分9轻损伤，可门诊治疗；总分1016中度伤；总分17分重度伤，应住院治疗；总分21分死亡率剧增；总分29分，80一周内死亡创伤评分（TSTS）表意义：总分越小，伤情越重，总分1416分生存率96；总分413分抢救效果显著；总分13分死亡率96%。一般以TS11分轻伤；总分0.8uCAL拟合优度检验51ICU常用评分系统p非特异性病情严重程度评分uAPACHEIIuTISSuMODSuSOFAuLODSp特定器官功能障碍评分uRansonuRamsay52急性生理与慢性健康评分（APACHE）AcutePhysiologyAndChronicHealthEvaluatio
13、npKnaus于1981年建立第一代，1985年提出APACHEII，至2005年推出第四代。pAPACHE简便可靠，设计合理，预测准确，免费，目前应用普遍。p作为重症患者病情分类和预后的预测系统，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。53APACHE的结构和使用方法pAPACHE由A项、B项及C项三部分组成。uA项：急性生理学评分共12项。uB项：年龄评分从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为0-6分。uC项：慢性健康评分。凡有所列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病行急诊手术或非手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。54生理指标生理指标不正常值高限不正常值高限0 0不
14、正常值低限不正常值低限4 43 32 21 11 12 23 34 41 1、体温（肛温）、体温（肛温）(C(C）414139-40.939-40.938.5-38.938.5-38.936-38.436-38.434-35.934-35.932-33.932-33.930-31.930-31.929.929.92 2、平均动脉压、平均动脉压（mmHgmmHg）160160130-159130-159110-129110-12970-10970-10950-6950-6949493 3、心室率（次、心室率（次/分）分）180180140-179140-179110-139110-13970-1
15、0970-10955-6955-6939394 4、呼吸（次、呼吸（次/分）分）505035-4935-4925-3425-3412-2412-2410-1110-116-96-9555 5、氧合、氧合a:a:A-aDOA-aDO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)500500350-499350-499200-349200-349 200200b:pb:paOaO2 2(F(F!O O2 2 0.5)0.5)707061-7061-7055-6055-60 55556 6、动脉、动脉PHPH7.77.77.6-7.697.6-7.697.5-7.597.5-7.597.33-7.4
16、97.33-7.497.25-7.327.25-7.327.15-7.247.15-7.247.157.157 7、血浆钠（、血浆钠（mmol/Lmmol/L）180180160-179160-179155-159155-159150-154150-154130-149130-149120-129120-129111-119111-1191101108 8、血浆钾（、血浆钾（mmol/Lmmol/L）776-6.96-6.95.5-5.95.5-5.93.5-5.43.5-5.43-3.43-3.42.5-2.92.5-2.9 2.52.5559 9、血浆肌酐、血浆肌酐（mg/dlmg/dl）
17、急性肾衰）急性肾衰评分加倍）评分加倍）3.53.52-2-3.43.41.5-1.91.5-1.90.6-1.40.6-1.4 0.60.61010、HCT(%)HCT(%)606050-59.950-59.946-49.946-49.930-45.930-45.920-29.920-29.920201111、白细胞（千、白细胞（千/mm/mm3 3)404020-39.920-39.915-19.915-19.93-14.93-14.91-2.91-2.91 11212、GlasgowGlasgow评分（评分（GCSGCS）=15-=15-实测实测GCSGCS值值A A、总急性生理评分（、总
18、急性生理评分（APSAPS）=12=12项评分总和项评分总和C C、慢性健康善评分；、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；病人的评分；a a、非手术或急诊手术者、非手术或急诊手术者-5-5分分b b、择期手术者、择期手术者-2-2分分APACHE APACHE 评分；评分；A+B+CA+B+C的和的和A;APSA;APS评分评分B B：年龄评分年龄评分C C：慢性健康状况评分：慢性健康状况评分B B、年龄评分、年龄评分年龄（岁）年龄（岁）评分值评分值 44440 045-5445-542 2APACHE APACHE 总值评分总值评分；55-64
19、55-643 365-7465-745 5 75 756 656Glasgow昏迷评分(GCS)睁眼(E)语言(V)运动(M)自主睁眼4语言正常5遵嘱动作6语言刺激睁眼3语言混乱4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2用词不恰当3疼痛刺激屈曲4不睁眼1声音无法理解2疼痛(异常)屈曲3无语言1疼痛伸展2疼痛无反应157APACHE的临床应用p动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果p医疗质量和医疗费用控制评价p评估病情，有利于制定治疗方案。p用评分选择手术时机p科研或学术交流，控制对照组间的病情可比性p预测预后uLn(1/RR)=-3.517+(APACHE得分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手
20、术者）58多脏器功能障碍病情评分p多脏器功能障碍评分(MultipleOrganDysfunctionScore)uMarshall1995年提出，Richard2001年改良u参数少，评分简单，对病死率和预后预测准确u不足：u只反映6个常见器官功能的一个指标，不能全面反映其功能状态u对其他影响预后的因素没有考虑59MODSMODS器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg301226-300151-22576-15076血液系统血液系统血小板血小板,109/L15015010050240PAHR压力调整心压力调整心率率HR(CVP/MA
21、P)1010.1-1515.1-2020.1-3030中枢神经系中枢神经系统统Glasgowcomascore1513141012796肾脏肾脏肌酐肌酐,mol/L50060多脏器功能障碍病情评分SOFAp全身性感染相关性器官功能衰竭评分（SepsisRelatedOrganFailureAssessment，SOFA）u1994年欧洲重症医学会提出u早期，动态监测u6个器官，0-4分u每日记录最差值u趋向于使用最高评分和评分差值评价病情61SOFA器官衰竭器官衰竭变量变量0分分1分分2分分3分分4分分呼吸系统呼吸系统PaO2/FIO2,mmHg400400300200onMV100onMV血
22、液系统血液系统血小板血小板,109/L1501501005020肝脏肝脏胆红素胆红素,mg/dL12.0心血管系统心血管系统平均动脉压平均动脉压,mmHg70515多巴酚丁胺多巴酚丁胺,g/kg-1min-1任何剂量任何剂量肾上腺素肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1去甲肾上腺素去甲肾上腺素,g/kg-1min-10.10.1中枢神经系统中枢神经系统Glasgowcomascore1513141012696肾脏肾脏肌酐肌酐,mg/dL1.21.21.92.03.43.54.95.0尿量尿量,mL/day500500200总 结 p急危重症早期识别ABCsp生命体征：T，HR，RR，BP，SpO2p评分系统：MEWS，TISS，SIRS，GCS，SOFA，APACH-谢谢