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1、工程建设项目立项用地规划许可阶段申请表项目基础信息表申请单位基本信息单位名称 (*) 单位证照类型(*)企业营业执照 组织机构代码证（企业法人）组织机构代码证（国家机关法人） 组织机构代码证（事业单位法人） 组织机构代码证（社会团体法人） 统一社会信用代码 其他单位证照号码(*)经济类型国有独资 国有控股 集体 私营 个体 联营 股份制 其他单位通讯地址法定代表人姓名(*)手机(*)固定电话法定代表人证件类型*)中国大陆身份证 港澳台身份证 护照 国外身份证 其他有效证件法定代表人 证件号码(*)申请人基本信息名称（姓名）(*)手机(*)身份证件号码(*)通讯地址(*)项目联系 信息 项目联系
2、人（姓名）(*)手机(*)固定电话项目联系证件类型(*)中国大陆身份证 港澳台身份证 护照 国外身份证 其他有效证件项目联系人 证件号码(*)项目联系人 邮箱项目联系人 通讯地址项目基本信息项目名称(*)项目总编号项目统一代码(*)立项时间建设地点(*)申报事项自然资源部门建设项目建设项目用地预审和选址意见书核发 政府储备建设用地使用权出让、租赁审批 国有建设用地使用权划拨审核 建设用地（含临时用地）规划许可证核发 发改部门固定资产投资项目节能审查 企业投资项目备案林业管理部门建设工程永久占用林地审核 建设工程临时占用林地审批生态环境部门建设项目环境影响评价审批文广电旅体部门建设工程文物保护和
3、考古许可文书送达方式窗口领取 邮政速递，邮寄地址：申请人承诺： 我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致性）负责，若有任何虚报、瞒报、造假等不正当情形，审批机关可终止审理或撤销已核发的许可证件， 我单位（个人）自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手段而产生的一切法律责任。 申请单位（盖章）： 申请人（签名）： 年 月 日 备注：专家评审、土委会、规委会（专委会）审议、依法应公示、评估、听证等时间不纳入审批时间计算；申请单位缴纳土地价款、城市基础设施配套费、税费等缴费时间不纳入审批时间计算。立项用地许可申请表子项1建设项目用地预审与选址意见书项目建设依据行业分类项目
4、批准机关项目投资（亿元）项目统一代码涉及县（区）用地规模（公顷）总规模农用地建设用地水利用地围填海耕地（基本农田）备注立项用地许可申请表子项2节能审查项目主要能耗指标表项目主要耗能品种主要能源种类计量单位年需要实物量折标系数折标煤量（tce）项目年综合能源消费总量（tce）当量值等价值项目主要能效指标指标名称本项目同类项目水平（国家标准或我省标准或行业标准中的最高标准）对比结果立项用地许可申请表子项3建设项目环境影响评价审批申请信息 根据中华人民共和国环境影响评价法、建设项目环境保护管理条例等相关法律法规的规定，我单位已经委托_（环评单位名称）编制环境影响（报告书、报告表）。填报了环境影响登记表。 现将环评文件及相关材料呈报贵局申请审批。