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1、2024年护士执业资格考试学霸笔记 第1章：基础护理知识和技能 本章重点考核 重点内容为医院内感染的预防和控制、消毒法、无菌操作技术、卧位和安全的护理、生命体征的评估、常见热型及疾病表现、脉搏测量方法、异常呼吸及其表现、测量血压的注意事项、药物疗法和过敏试验、皮内注射法、青霉素过敏试验、病情观察与危重病人的抢救；水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理；血清电解质检查、呼吸性酸中毒的临床表现等。学霸笔记 1.护理诊断现存的:是对护理对象现存的健康状况或生命过程反应的描述。高危的:有危险的护理诊断就是对这一类问题的描述。健康的:是对护理对象向更高水平发展的潜能的描述。2.锐器伤防护措施 使用后的锐器不
2、应与其他医疗垃圾混放，须及时并直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒内，以防被刺伤。锐器盒要有明显标志。紧急处理方法：立即用手从伤口的近心端向远心端挤压，挤出伤口的血液，禁止进行伤口局部挤压或按压，用肥皂水彻底清洗伤口，并在流动水下反复冲洗；用等渗盐水冲洗黏膜。用 0.5碘伏或 75乙醇消毒伤口，并包扎。向主管部门报告并及时填写锐器伤登记表。3.门诊护理工作 做到先预检分诊，再指导病人挂号就诊。如遇高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病人，应立即采取措施，安排提前就诊或送急诊室处理；对病情较严重者、年老体弱者，可适当调整就诊顺序。对传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊并做好疫情报告。4.急诊护理工作
3、预检分诊：遇有危重患者立即通知值班医生及抢救室护士；遇意外事件应立即通知护士长及医务部；遇有法律纠纷、刑事案件、交通事故等应立即通知保卫部门或与公安部门取得联系，并请家属或陪送者留下。抢救工作:一切抢救物品做到“五定”，即定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌和定期检查维修，使急救物品完好率达到 100%。5.病室温度和湿度 一般病室适宜的温度为 1822；婴儿室、手术室、产房等，室温调高至 2224 为宜。病室相对湿度以 50%60%为宜。通风:每次 30 分钟左右。6.热力消毒灭菌法 燃烧法:常用于无需保留的污染物品，如污染的纸张，破伤风梭菌、炭疽杆菌、铜绿假单胞菌等特殊感染的敷料等
4、，不适用于锐利刀剪的消毒，避免锋刃变钝；干烤法:用于油剂、粉剂、玻璃器皿和金属制品等，灭菌时箱温 160，2 小时；箱温 170，1 小时；180 ，30 min。煮沸消毒法 外科手术器械不宜用此法。从沸腾后开始计算消毒时间，15 min 可杀灭多数细菌芽胞(杀灭破伤风梭菌芽胞需要煮沸60 min)。水中加入碳酸氢钠可提高消毒灭菌效果。金属、搪瓷及玻璃类物品应放入冷水中，橡胶类物品需在水沸腾后放入。压力蒸汽灭菌法:医院最常用的灭菌方法，不宜用于凡士林等油类和滑石粉等粉剂的灭菌。7.无菌技术 无菌持物钳 保存:湿式保存法:浸没持物钳轴节以上 23 cm 或镊子长度的 1/2，持物轴节打开；使用:
5、远处取用无菌物品时，应将无菌持物钳放在无菌罐中一同移至操作处，就近使用；不可夹取油纱布或进行换药操作。无菌手套的使用 未戴手套的手不可触及手套外面，戴好手套的手不可触及手套内面。项目有效期无菌持物钳湿式保存 普通病房:7 天 手术室、门诊换药室、注射室:1 天 干燥保存:48 小时项目有效期无菌持物钳湿式保存：普通病房：7 天 手术室、门诊换药室、注射室：1 天 干燥保存：48 小时 8.隔离区域的划分 清洁区:未被病原微生物污染的区域，包括治疗室、配餐室、更衣室、值班室、库房等以及隔离病区以外的地区。半污染区:有可能被病原微生物污染的区域，包括医护办公室、病区内走廊、检验室等。污染区:被病原
6、微生物污染的地区，包括病房、患者卫生间、浴室等。9.分级护理 特级护理:适用于病情危重，需随时观察者，24 小时严密监测生命体征。一级护理:适用于病情较重，绝对卧床患者，每 1 小时巡视患者一次。10.常用卧位 中凹卧位:适用休克病人 侧卧位:适用灌肠，肛门检查；配合胃镜、肠镜检查；预防压疮。半坐卧位:适用急性左心衰、心肺疾病所致呼吸困难、腹盆腔术后或有炎症、腹部术后病人、疾病恢复期体质虚弱的病人。端坐位:适用心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作时病人。膝胸位:适用肛门、直肠、乙状结肠镜检查或治疗；矫正子宫后倾或胎位不正；促进产后子宫复原。11.口腔护理常用溶液 12.头发的护理 遇长发或头发打
7、结不易梳理时，可用 30%乙醇湿润打结处，慢慢梳理开。13.皮肤的清洁护理 淋浴和盆浴 饭后 1 小时后才能进行沐浴，以免影响消化。妊娠 7 个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需要卧床休息的患者，不宜盆浴或淋浴。床上擦浴 先脱近侧，后脱远侧；先脱健肢，后脱患肢；先穿远侧，后穿近侧；先穿患肢，后穿健肢。14.压疮的预防与护理 发生的原因 垂直压力是引起压疮最主要的原因，但当机体处于头低足高或头高足低体位时，剪切力是主要的力学因素。好发部位骶尾部(最常见)。临床表现及处理原则 预防 一般 2 小时翻身一次，必要时 1 小时翻身一次；定时用 50%乙醇行局部或全背按摩。15.生命体征的评估
8、 体温：常见的热型及疾病表现 体温过高患者的护理 体温超过 39.0，可用局部冷疗；体温超过 39.5，可用全身冷疗。一般每天测量 4 次体温，高热患者每隔 4 小时测量 1 次体温。体温的测量 测量方法 体温测量的注意事项 精神异常、昏迷、婴幼儿、口鼻腔手术或呼吸困难及不能合作者，均不宜采用口腔测温。消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多以及腋下有炎症、创伤或手术的患者不宜采用腋下测温。测口温时，如患者不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑，然后口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收，服用膳食纤维以促进汞的排泄。16.脉搏 异常脉搏及其表现 速脉:成人脉率超过 100 次/分。见于发热、甲状腺功能亢进、休克、
9、大出血前期的患者。节律异常 间歇脉:间歇脉多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人。每隔一个正常搏动出现一次提前搏动，称二联律；每隔两个正常搏动出现一次提前搏动，称三联律。脉搏短绌常见于心房纤颤的病人。奇脉:吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包积液和缩窄性心包炎。脉搏测量的方法 测量部位：常用的是桡动脉。测置脉搏的方法：脉搏短绌的测量发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率。17.呼吸 呼吸频率异常：呼吸增快:呼吸频率24 次/分。呼吸缓慢:呼吸频率12 次/分。潮式呼吸:呈现“浅慢深快浅慢暂停”周而复始。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物
10、中毒等患者。深度呼吸:常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒患者。音响异常 蝉鸣样呼吸:见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等患者。鼾声呼吸:见于深昏迷等患者。呼吸困难：吸气性呼吸困难:常见于喉头水肿或气管、喉头异物等患者。呼气性呼吸困难:常见于支气管哮喘和肺气肿患者。混合性呼吸困难:常见于重症肺炎、广泛的肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液等。测量呼吸的方法 危重患者或患者呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数 1 min。18.血压 正常血压及生理性变化 清晨最低，傍晚最高；卧位坐位立位；右上肢高于左上肢，下肢血压高于上肢。脉压变化 脉压增大主要见于主动脉
11、瓣关闭不全、原发性高血压、甲亢、严重贫血、主动脉硬化等；脉压减少主要见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等。血压测量的方法 取坐位或仰卧位，被测肢体(肱动脉)与心脏、血压计“0”点位于同一水平，坐位应平第 4 肋；仰卧位应平腋中线。袖带下缘距肘窝 23 cm，松紧以能放入一指为宜。充气至肱动脉搏动音消失再升高 2030 mmHg，以每秒 4 mmHg 速度放气。密切观察血压的患者，应做到定时间、定部位、定体位、定血压计，即“四定”。19.治疗饮食 低蛋白质饮食成人每日蛋白质摄入量在 40 克以下。低脂肪饮食成人每日脂肪摄入量低于 50 克，肝、胆、胰病患者低于 40 克。低胆固醇饮食成人每
12、日胆固醇摄入量低于 300 mg。低盐饮食成人每日进食盐量不超过 2 克(含钠 0.8 克)。无盐低钠饮食每日钠的摄入量低于 0.5 克。要素饮食适用于胃肠道疾病、严重感染、严重烧伤、肿瘤及危重患者。试验饮食 隐血试验饮食:忌食绿色蔬菜、肉类、动物血、含铁丰富的食物或药物。可食用牛奶、豆制品、马铃薯、山药、花椰菜、冬瓜、大白菜等。吸碘试验饮食:检查前 2 周禁食含碘高的食物，如紫菜、海带、鱼、虾、海蜇、海参等海产品，禁食加碘食盐，禁用碘做皮肤消毒。20.鼻饲法 插胃管的方法：插入深度一般为 4555 cm。插至咽喉部(1416 cm)时嘱患者吞咽。如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，可能误入气管
13、，应立即拔管。检查胃管是否在胃内:抽吸胃液（最常用、最有效）；听气过水声；将末端放入水中观察有无气泡逸出。先灌入少量温开水，再缓慢注入流质食物(3840)。注意事项：昏迷患者插管时应取去枕平卧位，头向后仰(避免误入气管)，当胃管插入 15 cm(咽喉部)时，左手将患者头部托起，使下颌靠近胸骨柄，增大咽喉部的弧度。食物温度为 3840，每次鼻饲量不超过 200 mL，间隔时间大于 2 小时。普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。21.出入液量的记录 入量包括饮水量、输液量、输血量、食物中的含水量等。出量包括尿量、粪便量、胃肠减压吸出液、引流量、胸腹腔吸出液、呕吐液、伤口渗出液等。22.冷疗
14、法 禁用冷疗的部位：枕后、耳廓、阴囊；心前区；腹部；足底。冷疗的方法 冰袋或冰囊：高热时置于前额、头顶、颈部、腋下、腹股沟等处；扁桃体摘除后置于颈前颌下；鼻部冷敷时吊起轻触鼻根。冰帽和冰槽：每 30 min 测量一次肛温，维持在 33，不宜低于 30，并观察心率，防止心房颤动、心室纤颤或房室传导阻滞的发生。乙醇拭浴 置冰袋于头部，以减轻头部充血，并有助于降温；置热水袋于足底，使患者舒适，并促进足底血管扩张，减轻头部充血。拭浴后 30 min 后测体温，降至 39 以下时取下头部冰袋。新生儿、血液病患者禁忌。23.热疗法 热疗的禁忌证 急腹症尚未明确诊断前；面部危险三角区感染时；各种脏器内出血时
15、；软组织损伤或扭伤早期(48 小时内)。热疗的方法：热水袋：水温 6070，婴幼儿、老人、昏迷、麻醉未清醒、末梢循环不良及感觉障碍者水温应在 50 以内，以免烫伤。红外线灯：灯距 3050 cm；每次照射时间 2030 min。如皮肤出现桃红色的均匀红斑，为合适剂量；如果皮肤出现紫红色，应立即停止，并涂凡士林。热水坐浴：月经期、妊娠末期、产后 2 周内、阴道出血和盆腔急性炎症等禁忌，以免引起感染。24.排泄护理 尿量异常 24 小时尿量2 500 mL，称为多尿；24 小时尿量400 mL 或每小时尿量17 mL，称为少尿；24 小时尿量60%，持续超过 1 天，则会发生氧中毒；缺氧和二氧化碳
16、潴留并存者应给予低流量、低浓度持续吸氧。氧浓度和氧流量的换算法:吸氧浓度(%)=21+4 氧流量(L/min)。35.吸痰法 一般成人吸痰负压为 40.053.3 kPa，小儿应小于 40 kPa。吸痰时，一手反折吸痰管末端，先吸净口腔咽喉的分泌物，再吸气管内。动作轻柔，左右旋转，向上提拉，每次吸痰时间应小于 15 秒。吸痰所用物品应每天更换 12 次，吸痰导管应每次更换。36.洗胃法 解毒，服毒 46 小时内效果最好。液量一般为 10 00020 000 mL，温度为 2538，每次 300500 mL。各种药物中毒的灌洗溶液和禁忌药物 高锰酸钾:适用于敌敌畏、敌百虫、安眠药、灭鼠药中毒；禁
17、忌 1605、1059、4049(乐果)中毒。碳酸氢钠:适用于 1605、1059、4049(乐果)中毒，禁忌敌百虫中毒。注意事项 中毒物质不明，应抽出胃内容物送验，洗胃液可用温开水或生理盐水。吞服强酸或强碱者，禁洗胃以防穿孔，可给予牛奶、豆浆、蛋清、米汤等。消化道出血、胃穿孔、食管阻塞、肝硬化伴食管静脉曲张、消化性溃疡、胃癌禁洗胃。幽门梗阻患者宜在饭后 46 小时或空腹时洗胃。如患者感到腹痛，应立即停止洗胃。37.水和钠代谢紊乱血清钠水平 等渗性缺水:一般可用等渗盐水或平衡盐溶液补充血容量。低渗性缺水:轻、中度缺钠病人，一般补充 5葡萄糖盐溶液；重度缺钠病人静脉滴注适量高渗盐水。高渗性缺水:
18、应鼓励病人饮水及经静脉补充 5葡萄糖溶液，必要时适量补钠。水中毒轻者:只需限制水摄入，严重者除严禁水摄入外，静脉输注高渗盐水，以缓解细胞肿胀和低渗状态，酌情使用渗透性利尿剂。38.代谢性酸中毒补钾原则 尽量口服补钾:常选用 10氯化钾溶液或枸橼酸钾口服。不宜静推。不宜过早:见尿补钾，一般以尿量超过 40 mL/h 方可补钾。不宜过多:补钾量为氯化钾 36 g/d。不宜过浓:补液中钾浓度不宜超过 40 mmol/L（0.3%）。不宜过快:补钾速度不宜超过 20 mmol/h。39.脑死亡的诊断依据 不可逆的深度昏迷；自发呼吸停止；脑干反射消失；脑电波消失。24 小时无改变，并排除体温过低及使用中
19、枢神经系统抑制药。死亡过程的分期 濒死期:若及时救治，可复苏。临床死亡期:若采取有效措施仍有复苏可能。生物学死亡期:不可逆变化，不能复活。出现尸冷、尸斑、尸僵及尸体腐败等现象。尸冷:大约在 24 小时左右，尸温和环境温度相同。尸斑:一般皮肤呈现暗红色斑块或条纹状。是在死亡后 24 小时出现，容易发生在身体的最低部位。尸僵:1216 小时达到最硬，24 小时候尸僵开始减弱。尸体腐败:通常 24 小时候先在右下腹出现。40.临终患者的心理反应和护理 否认期:护理人员不要轻易揭露患者的防卫机制，也不要欺骗患者,维持患者适当的希望。愤怒期:护理人员一定要倾听患者的倾诉，允许患者以发怒、抱怨。协议期:护
20、士应尽量满足患者的需要，减轻痛苦、控制症状。忧郁期:护士应多给予患者同情和照顾，预防患者的自杀倾向。接受期:护士应帮助患者了却未完成的心愿，尊重患者，不要强迫与其交谈。41.尸体护理 在确认患者死亡、医生开具死亡诊断书后应尽快进行。使尸体仰卧，头下垫一枕，防止面部变色。棉花填塞口、鼻、耳、阴道、肛门等孔道，以免液体外溢，棉花勿外露。传染病人，孔道用 1%氯胺溶液填塞。第一张尸体识别卡系于腕部上，第二张识别卡系于尸体腰间的尸单或尸袍上，第三张放在停尸屉。42.体温单的书写 体温单的记录方法：4042 横线间内容:用红笔在 4042 横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间
21、、转科、出院时间和死亡时间。体温曲线的绘制；用蓝笔绘制，符号为口温“”、腋温“”、肛温“”，相邻两次符号之间用蓝线相连；物理或药物降温 30 min 后所测温度，用红“”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连；脉搏曲线的绘制 用红笔绘制，脉搏以红“”表示、心率用红“”；脉搏短绌，同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率曲线之间以红笔划直线涂满；大便次数:灌肠后的大便次数用“E”以分数形式表示，如灌肠后大便 3 次，记为“3/E”；若两次灌肠后排便 3 次，记为”3/2E”；自行排便 1 次，灌肠后排便 2 次，记为“12E”；灌肠后未排便记为“0/E”；大便失禁记为“”；“
22、”表示人工肛门。43.医嘱的种类 长期医嘱:有效时间在 24 小时以上。临时医嘱:有效时间在 24 小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。备用医嘱 长期备用医嘱(prn):有效时间在 24 小时以上，需要时用。临时备用医嘱(sos):仅在医生开写时起 12 小时内有效。医嘱的处理方法 先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。过时未执行，用红笔在该项医嘱后用红笔标明“未用”两字。病室报告的书写 先写当日离去病室的患者，再写进入病室的新患者，再写病室内重点护理患者。第2章：循环系统疾病病人的护理 本章重点考核 重点内容为心功能不全病人的心功能分级、心功能不全的病因、心衰临床表现及药物治疗、洋地
23、黄中毒的反应及处理、心律失常的判断及护理措施、高血压的分级、药物不良反应、高血压急症的处理、高血压病人的注意事项、冠状动脉粥样硬化性心脏病病人的护理、心绞痛的表现和首选药物，心肌梗死的临床表现、辅助检查和护理措施、先心病的分类、法洛四联症患儿的表现及护理要点。学霸笔记 1.左心衰竭的主要表现:肺循环淤血和心排血量降低。主要表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血；右心衰竭的主要表现为体循环淤血，体征为水肿、颈静脉怒张和发绀等。2.急性心衰表现为呼吸困难 3040 次/分，咳嗽、咳大量粉红色泡沫痰。3 洋地黄药物中毒，临床表现常为胃肠道反应，表现为食欲缺乏、恶心、呕吐；神经系统表现为头痛、头晕、视物模糊
24、、黄绿视等；心脏毒性表现为各种心律失常，最常见的为室早二联律。4.期前收缩是临床上最常见的心律失常。心室颤动是最严重、最危险的心律失常。房颤急性期应首选电复律治疗。房颤选同步电复律，室颤选非同步电复律。5.室间隔缺损是最常见的先天性心脏病。左向右分流为潜伏青紫型，见于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。右向左分流的青紫型，见于法洛四联症等。法洛四联症有肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚四种病理改变，主要表现为青紫，也可出现杵状指、蹲踞现象。6.原发性高血压是在非药物状态下，收缩压140 mmHg 和（或）舒张压90 mmHg。硝普钠是高血压急症的首选药。指导病人坚持低盐（6 g
25、/d）、低脂和低胆固醇饮食。降压药物应用原则:小剂量开始；优先选择长效制剂；联合用药；个体化。7.心绞痛、心肌梗死的病因均为冠状动脉粥样硬化。8.心绞痛典型临床表现:阵发性胸痛或心前区不适。有明显诱因，疼痛部位位于胸骨体中上段，持续时间一般不超过 15 min，休息或含服硝酸甘油后可缓解。硝酸酯类是最有效、作用最快的终止心绞痛发作的药物。9.疼痛为心肌梗死最早最突出的症状，无明显诱因，硝酸甘油不能缓解。心律失常是急性心肌梗死致死的主要原因。24 小时内发生率最高，以室性心律失常最多见，室颤是早期死亡的主要原因。心电图特征性改变为病理性 Q 波。肌钙蛋白是诊断心肌坏死敏感的指标，肌酸磷酸激酶是出
26、现最早、恢复最早的酶。10.吸氧:心绞痛 24 L/min，心肌梗死 46 L/min。再灌注心肌:在发病后 12 小时内，最好在36 小时内应用。血栓溶解指标:（1）抬高的 ST 段 2 小时内下降50%；（2）2 小时内胸痛消失；（3）2 小时内出现再灌注性心律失常；（4）血清 CK-MB 酶峰值提前出现。11.心脏瓣膜病二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。最常见的联合瓣膜病是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。风湿性心脏病与 A 族乙型溶血性链球菌感染有关。风湿病为我国最常见的病因。12.二尖瓣狭窄:失代偿期最常出现的早期症状是劳力性呼吸困难，重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”心尖区可扪及舒张期震
27、颤，闻及舒张期隆隆样杂音是最重要的体征。X 线检查左心房增大心影呈梨形（二尖瓣型心脏），超声心动图是明确诊断的可靠方法。13.二尖瓣关闭不全:心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要的体征。14.主动脉瓣狭窄:呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征。主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最主要的体征，可向颈部传导。15.主动脉瓣关闭不全:脉压增大产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音、DurozieZ。主动脉瓣第二听诊区可闻及舒张早期叹气样杂音。16.充血性心力衰竭是风湿性心脏瓣膜病首要的并发症，是就诊和致死的主要原因。房颤是风湿性心脏瓣膜病最常见的的心律失常。17
28、.急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌。发热是最常见的症状，呈弛张性低热。心力衰竭为最常见并发症。迁移性脓肿多见于急性病人，常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。血培养是最重要的诊断方法,是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值的方法。药物治疗原则:早期、大剂量、长疗程地应用杀菌性抗生素，青霉素为首选药物。18.未经治疗的亚急性病人，应在第 1 天每间隔 1 小时采血 1 次，共 3 次。如次日未见细菌生长，重复采血 3 次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药 27 天后采血。急性病人应在入院后立即安排采血，在 3 小时内每隔 1 小时采血
29、1 次，共取 3 次血标本后，按医嘱开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次采血 1015 mL。19.梗阻性肥厚型心肌病:青年猝死的常见原因。超声心动图是临床主要诊断手段。药物治疗最常用受体阻滞剂及钙通道阻滞剂，避免使用增强心肌收缩力的药物，如洋地黄等及减轻心脏负荷的药物（硝酸甘油），以免加重左心室流出道梗阻。避免情绪激动、剧烈运动、持举重物、进食过饱、突然屏气或站立等，以减少猝死的发生。20.纤维蛋白性心包炎心前区疼痛为主，心包摩擦音是典型体征。渗出性心包炎呼吸困难是最突出的症状。缩窄性心包炎以结核性心包炎最为常见。心包穿刺第 1 次抽液量不宜超过200 mL，若抽出新鲜
30、血，立即停止抽吸。21.冠状动脉粥样硬化:心脏病是猝死的最常见原因。一旦出现意识丧失，大动脉搏动消失，呼吸停止即可诊断为心脏骤停。判断意识状态、有无反应等，其过程要求在 10 秒内完成。22.初期复苏（C、A、B 步骤），胸外按压（Comperessions，C）按压部位为胸骨中下 1/3交界处，成人按压深度至少 5 cm，频率为 100 次/min，按压与人工呼吸的比例无论单双人复苏均应为 302。开放气道（Airway，A）。人工呼吸（Breathing，B）最简易、有效、及时的人工呼吸法是口对口人工呼吸。复苏成功的标志:大动脉出现搏动；瞳孔回缩；发绀减退；自主呼吸出现；意识恢复。23.肾
31、上腺素是心脏复苏的首选药物。第3章：循消化系统疾病病人的护理 本章重点考核 重点内容为消化性溃疡的主要致病因素、药物治疗，胃溃疡的好发部位，出血的病情观察肝硬化病人的护理、肝硬化的临床表现、并发症，腹水的治疗、肝性脑病的体征、使用乳果糖的目的、灌肠液的选择、小儿腹泻的主要致病菌、脱水性质和程度的判断、口服补液盐的张力、重度脱水的治疗、急性胰腺炎的临床表现、辅助检查、治疗原则、卧位和饮食护理。学霸笔记 1.阑尾体表投影在脐与右髂前上棘连线中、外 1/3 交界处，称为麦氏点（McBureny 点）。阑尾动脉属无侧支的终末动脉，缺血时易发生阑尾坏死。阑尾管腔阻塞是急性阑尾炎的主要病因。其典型表现为转
32、移性右下腹痛+右下腹麦氏点压痛、反跳痛。2.肝脏是人体最大的实质脏器。肝功能减退时，激素在体内积聚过多，可致肝掌、蜘蛛痣。3.胆囊三角:肝总管、胆囊管和肝下缘构成胆囊三角（Calot 三角），是手术中易发生误伤的危险区。4.胰岛 B 细胞分泌的胰岛素，主要作用是降低血糖。胰岛 A 细胞分泌的胰高血糖素可升高血糖。5.疱疹性口腔炎具有较强的传染性，应注意与健康儿隔离。6.慢性胃炎最常见病因:幽门螺杆菌感染。7.质子泵抑制剂是抑酸最强止痛最好的药物（首选奥美拉唑）。8.十二指肠溃疡常发生于空腹和午夜，可为进食所缓解（腹痛进食缓解+午夜痛），胃溃疡常发生于餐后 0.51 小时持续，12 小时后缓解（
33、进食疼痛缓解）。9.消化性溃疡常见并发症:出血、穿孔、幽门梗阻、癌变。其中出血是消化性溃疡最常见的并发症，十二指肠溃疡不癌变。10.首选检查方法是胃镜，与胃癌患者最可靠的鉴别检查是胃镜+活检。11.溃疡性结肠炎的腹泻特点为黏液脓血便:疼痛便意便后缓解，伴有里急后重感。12.溃疡性结肠炎的首选检查是结肠镜；确诊检查是结肠镜+活检。13.溃疡性结肠炎轻、中度首选柳氮磺吡啶；重度及暴发型首选糖皮质激素。灌肠给药时应抬高臀部，取左侧卧位。14.传统口服补液盐（ORS 液），用于治疗轻、中度脱水，无明显腹胀、无明显呕吐者。张力为 2/3 张。15.累计损失量=继续损失量+生理需要量，应在 1216 小时
34、输入，滴速约每小时 5 mL/kg。16.静脉滴注氯化钾的浓度10%。18.肠梗阻的典型症状:“痛、呕、胀、痹”。19.小儿肠套叠三大表现:腹痛、果酱样黏液血便和腹部腊肠样肿块。20.肠梗阻患者术后恢复进食的标志为肠蠕动恢复，有肛门排气；术后患者麻醉清醒血压平稳后应取半卧位，宜早期活动，促进肠蠕动恢复，避免肠粘连。21.阑尾炎术后常见并发症是切口感染（术后 35 天高热）；最严重并发症是腹腔内大出血（术后 24 小时内，结扎线松脱）；腹腔脓肿（术后 57 天高热）；肠瘘等。22.腹外疝的主要病因为腹壁薄弱和腹内压力增高。23.在我国，乙肝病毒性肝炎是引起肝硬化的最常见病因。基本病理改变是假小叶
35、形成。肝功能减退者可有肝病面容、厌油、食欲缺乏、黄疸；肝掌、蜘蛛痣、出血倾向和贫血等。24.肝性脑病伴便秘者可口服或鼻饲 25%硫酸镁 3060 mL 导泻，也可用生理盐水或弱酸溶液灌肠，忌用肥皂水灌肠。25.胆囊炎、胆囊结石的典型表现是胆绞痛（向右肩背部放射）+Murphy 征阳性。肝外胆管结石的典型表现是夏科三联征（寒战发热+腹痛+黄疸）。急性梗阻性化脓性胆管炎的典型表现是雷诺五联征（夏科三联征+血压下降+意识障碍）。26.胆道蛔虫病的典型表现是上腹部剑突下钻顶样疼痛，大便可找到蛔虫卵。27.急性胰腺炎主要是胆道疾病，主要表现和首发症状是腹痛，常在暴饮暴食或饮酒后突然发生。淀粉酶测定是诊断
36、胰腺炎最有意义的实验室检查。血清淀粉酶和尿淀粉酶超过正常值3 倍可确诊急性胰腺炎；但淀粉酶的高低与胰腺坏死程度不平行。血钙低于 2.0 mmol/L 常提示病情严重。急性期应卧床休息，取弯腰屈膝侧卧位，禁用吗啡，以免引起 Oddi 括约肌痉挛。28.上消化道出血量评估:粪隐血试验阳性提示每天出血量5 mL；出现黑粪表明出血量在50100 mL 以上；胃内积血达 250300 mL 时可引起呕血。29.内镜既是上消化道出血病因诊断的首选检查，也是急诊止血的首选措施。一般在上消化道出血后 2448 小时内进行。30.肝硬化食管胃底静脉曲张破裂所致出血者，需要输血时，应输新鲜血液，库存血易诱发肝性脑
37、病。31.最常见的外科急腹症是阑尾炎。32.外科腹痛的特点是先有腹痛，后出现发热，常伴有腹膜刺激征。33.禁食、胃肠减压是治疗急腹症的重要措施之一。第4章：呼吸化系统疾病病人的护理 本章重点考核 重点内容为肺炎、COPD、肺心病、支气管哮喘、呼吸衰竭，主要考查最常见病因及诱因、主要临床表现、确诊检查项目、主要治疗方法及用药、护理措施。学霸笔记 1.急性感染性喉炎：以犬吠样咳嗽、声嘶、喉鸣和吸气性困难为临床特征。2.肺炎链球菌肺炎高热 3941，呈稽留热。典型者咳铁锈色痰。首选青霉素治疗。抗生素疗程一般为 天，热退后天即可停药。发热患者尽量不用退热药，胸痛患者患侧卧位。3.小儿肺炎病毒以呼吸道合
38、胞病毒最多见，细菌以肺炎链球菌多见。轻症肺炎 4080 次/分，重症肺炎，呼吸60 次/分；心率：婴儿180 次/分；幼儿160 次/分。控制感染：早期、联合、足量、足疗程静脉给药，用药时间持续至体温正常后 5 天，临床症状消失后 天。4.支气管扩张：婴幼儿期支气管肺组织感染是最常见原因。临床主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。排痰主要为体位引流。5.慢性阻塞性肺疾病：吸烟为重要发病因素。临床表现慢支为“咳”、“痰”、“喘”、“炎”；逐渐加重的呼吸困难是阻塞性肺气肿的标志性症状。肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标。吸入支气管舒张药后 FEV1/FVC70及 FEV1 15 h
39、/d，流量 12 L/min，保证睡眠时吸氧。呼吸训练为缩唇呼气和腹式呼吸。6.支气管哮喘：以反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难为主要临床表现。夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。哮喘症状持续 24 小时以上称哮喘持续状态。2 受体激动药：松弛支气管平滑肌，为哮喘急性发作的首选药，用药方法首选吸入。糖皮质激素是控制哮喘最有效的抗炎药物，色甘酸钠可抑制炎症细胞，对预防运动和过敏原诱发的哮喘最有效。7.慢性肺源性心脏病病因：以 COPD 最为多见，心、肺功能失代偿期（包括急性加重期）呼吸衰竭为型呼衰，心力衰竭以右心衰竭为主。肺性脑病是慢性肺心病死亡的首要原因。控制感染是急性加重期治疗的关键。
40、纠正缺氧通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量 12 L/min，24 小时持续吸氧。慎用镇静药，以免诱发或加重肺性脑病。8.呼吸衰竭：诊断以动脉血气分析为根据。在静息状态下，PaCO250 mmHg 即可诊断为呼吸衰竭。按照动脉血气分析分类：型呼吸衰竭：PaO2 低于 60 mmHg，PaCO2 降低或正常。型呼吸衰竭 PaO2 低于 60 mmHg，PaCO2 高于 50 mmHg。呼吸困难是出现最早的症状，发绀是缺氧的典型表现。血气分析是呼吸衰竭最主要的诊断和分型依据。型呼吸衰竭应给予较高浓度（35%）吸氧，型呼吸衰竭给予低浓度（25%29%）、低流量（12 L/min）鼻导管给氧。9.急
41、性呼吸窘迫综合症（ARDS）：急性进行性呼吸困难和发绀是最早、最客观的表现。血气分析：PaO260 mmHg；氧和指数（PaO2/FiO2）200 mmHg，是呼吸窘迫综合征诊断的必备条件。机械通气、高浓度吸氧是主要治疗。10.气胸分为闭合性、张力性和开放性三类。临床表现：闭合性气胸：突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂。开放性气胸：有明显的呼吸困难，胸壁伤口能听到空气出入胸膜腔的吹风音。张力性气胸：表现为严重或极度呼吸困难，意识障碍。胸膜腔闭式引流搬运患者时，用两把止血钳双向夹闭胸膜腔引流管。若患者 24 小时引流液少于 50 mL，脓液小于10 mL，无气体溢出，无呼吸困难，听诊呼吸
42、音恢复，X 线检查肺膨胀良好，可拔除引流管；拔管前需夹闭引流管 24 小时。第5章：传染病病人的护理 本章重点考核 重点内容为麻疹、水痘、病毒性肝炎、艾滋病、猩红热、结核病。主要考查内容为最常见病因及诱因、主要临床表现、确诊检查项目、主要治疗方法及用药、护理措施。学霸笔记 1.传染病的基本特征 病原体：每种传染病都是由特异性病原体所引起的，在诊断上检查病原体具有重要意义。传染性：这是传染病与其他感染性疾病的主要区别。传染源排出病原体的时期称传染期，是决定患者隔离期的重要依据。流行病学特征：包括流行性、地方性和季节性。免疫性。2.根据传染性和危害性将传染病分为甲乙丙三类。甲类：鼠疫，霍乱 2 种
43、，一经诊断需 2 小时内上报县级卫生疾控部门，乙类传染病中的肺炭疽，传染性非典型肺炎，脊髓灰质炎，高致病性禽流感 4 种按甲类管理。3.麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病。麻疹主要通过呼吸道传播，其次也可以通过消化、密切接触等传播。麻疹的临床特征是：口腔麻疹黏膜斑（具有早期诊断价值）。麻疹出诊顺序是：耳后发际颈部、面部躯干四肢手掌、足底。4.水痘是由水痘-带状疱疹病毒引起的急性传染性疾病。水痘病人是唯一的传染源。病毒经口、鼻侵入人体引发两次毒血症。预防疾病传播：无并发症的患儿多在家隔离治疗，至疱疹全部结痂或出疹后 7 天止。易感儿接触后应隔离观察 3 周。5.流行性腮腺炎病人：致病菌为腮腺
44、炎病毒，人是唯一宿主。6.病毒性肝炎 急性甲型肝炎患者是通过粪-口途径传播；急、慢性乙肝患者、无症状病毒携带者经血液、母婴、体液、性、密切接触传播。甲型肝炎以卧床休息和对症治疗为主。乙型肝炎以足够的休息、营养为主，辅以抗病毒治疗，避免饮酒、过劳和损害肝的药物。7.艾滋病传播途径包括性接触传播（为主要传播途径）；经血液及血制品传播；母婴传播以及其他途径。隔离：应在执行血液、体液隔离的同时实施保护性隔离，不能对其身体约束。艾滋病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的，主要感染 CD4+T 淋巴细胞。早期抗病毒治疗是治疗艾滋病的关键。艾滋病患者应在执行血液、体液隔离的同时实施保护性隔离。8.流行性乙型
45、脑炎：乙脑为人畜共患疾病，猪为主要传染源和中间宿主，蚊虫为主要传播媒介，而三带喙库蚊是传播的主要媒介。9.猩红热：以弥散性鲜红色皮疹和退疹后片状脱皮为特征。少数起病后 15 周可发生变态反应性风湿病及急性肾小球肾炎。A 组乙型溶血性链菌球菌是本病的致病菌。10.中毒性细菌性痢疾：细菌性痢疾是由志贺菌属引起的肠道传染病。临床特征为突发高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克和昏迷，病死率高，必须积极抢救。11.肺结核：结核菌属分枝杆菌分为人型、牛型、鼠型等类型，人型结核杆菌是主要致病菌。传染源为排菌的肺结核病人，主要经呼吸道传播，也可通过污染的食物或食具感染。12.结核性脑膜炎：简称结脑，是结核菌侵犯
46、脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。多见于 3 岁以内的婴幼儿，冬、春季多见。13.流行性感冒：流行性感冒（简称流感）是流感病毒引起的急性呼吸道感染，也是一种传染性强、传播速度快的疾病。其主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播。第6章：皮肤和皮下组织疾病病人的护理 本章重点考核 重点内容为疖、痈、急性蜂窝织炎、急性淋巴管炎与淋巴结炎、手部急性化脓性感染知识，主要为致病菌、临床表现、治疗要点，应重点掌握。学霸笔记 1.疖：单个毛囊的急性化脓性感染。好发部位：血供丰富的部位。致病菌：金黄色葡萄球菌。危险三角区的疖禁忌挤
47、压，以免引起颅内海绵状静脉窦。2.痈：多个毛囊的急性化脓性感染。好发部位：皮肤较厚的颈部和背部。致病菌：金黄色葡萄球菌。3.急性蜂窝织炎：致病菌为溶血性链球菌。4.急性淋巴管炎与淋巴结炎：致病菌为主要为乙型溶血性链球菌及金黄色葡萄球菌。可选用青霉素等抗生素治疗。丹毒有接触传染性。浅层淋巴管炎：病灶表面出现一条或多条“红线”。5.手部急性化脓性感染：致病菌为金黄色葡萄球菌。临床表现：甲沟炎为局部红、肿、热、痛；脓性指头炎有搏动样跳痛。第7章：妊娠、分娩和产褥期疾病病人的护理 本章重点考核 重点内容为妊娠的诊断，孕期检查，产程划分及分娩期护理，产褥期妇女的护理，妊娠期高血压疾病、前置胎盘、胎盘早剥
48、、流产、输卵管妊娠、胎儿宫内窘迫、妊娠合并心脏病、妊娠合并糖尿病的护理，子宫破裂、产后出血以及羊水栓塞，为常考点，应熟练掌握。学霸笔记 1.女性外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭。2.女性外阴最容易出现血肿的部位是大阴唇。3.女性内生殖器包括阴道、子宫、输卵管、卵巢。输卵管和卵巢合称附件。4.子宫的四对韧带：圆韧带维持子宫前倾位；阔韧带固定子宫于盆腔正中位置；主韧带固定宫颈防止子宫脱垂；子宫骶骨韧带间接维持子宫前倾位。5.女性内生殖器的邻近器官有输尿管、膀胱、尿道、阑尾和直肠。6.骨盆入口平面呈横椭圆性，入口前后径平均长 11 cm；中骨盆平面（最窄）呈纵椭圆形，坐骨棘间径平均长
49、 10 cm；骨盆出口平面呈不在一个平面的两个三角形，坐骨结节间径平均为 9 cm。7.月经初潮是青春期的标志。月经血暗红色，略呈碱性，不凝，超过 80 mL 为月经过多。8.着床（植入）：约在受精后第 67 日开始，1112 日结束。9.蜕膜：底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜。10.胎儿附属物包括：胎盘、胎膜、脐带、羊水。11.胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成。12.脐带内有一条静脉、两条动脉。13.妊娠足月时，羊水量约 800 mL。妊娠中晚期，胎儿的尿液是羊水的主要来源。14.妊娠 3234 周，血容量达高峰。15.停经：是妊娠最早最重要的症状。16.妊娠早期乳房增大、乳头乳晕着色。17.超声检
50、查：是早期妊娠快速准确的方法。18.妊娠 1820 周孕妇自觉有胎动，正常胎动每小时 35 次。19.妊娠 1820 周可听到胎心音。胎心音正常为 120160 次/分。枕先露时胎心音在脐下方；臀先露时胎心音在脐上方。20.胎产式是胎儿纵轴与母体纵轴位置间的关系，最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露，胎儿先露部指示点与母体骨盆的关系称为胎方位。最常见是枕左前和枕右前。21.首次产前检查从确诊早孕时开始，一般孕妇产前检查约 1012 次。22.预产期的推算：按末次月经第 1 日算起，月份减 3 或加 9，日数加 7。23.子宫收缩力是分娩的主要力量。肛提肌的收缩可协助胎先露完成旋转及仰伸。24.见