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1、危重症护理文书书写规范危重症护理文书书写规范ICU苏晓萍 ICU ICU护理文书护理文书包括：包括：体温单体温单 医嘱单医嘱单 特护记录特护记录 入院评估表、风险评估表入院评估表、风险评估表 输血单输血单 出入室登记本出入室登记本 其他其他:感染监测表，起搏器登记感染监测表，起搏器登记表，血滤登记表，血滤登记 表，感染标本培养表表，感染标本培养表体温单 病情描述病情描述 体温体温-与特护记录一致与特护记录一致 特级护理特级护理-要求一天要求一天四次四次体温体温 脉搏脉搏-与特护记录一致与特护记录一致 房颤患者房颤患者-脉搏短促：脉率与心率同时记录，脉率小于脉搏短促：脉率与心率同时记录，脉率小于
2、 心率心率体温单心率心率脉率脉率 医嘱单医嘱单长期医嘱临时医嘱新标准体温单 呼吸呼吸-与特护记录与特护记录一致一致 呼吸机试脱机患者呼吸机试脱机患者-不标记不标记 呼吸机呼吸机 使用呼吸机患者的使用呼吸机患者的 呼吸在呼吸记录区呼吸在呼吸记录区 相应时间栏内以相应时间栏内以 表示。表示。Rn生命体征记录生命体征记录n出入量记录与总结出入量记录与总结n病情描述病情描述n交接班描述交接班描述重症护理记录单n 生命体征记录生命体征记录 首接病人，病情不稳定首接病人，病情不稳定-1515分钟记录一次，共分钟记录一次，共6 6次后，改半小时次后，改半小时 一次，一次，共四次后，共四次后，改为一小时一次改
3、为一小时一次 病情发生变化者病情发生变化者-1515分钟记录一次至病情稳定分钟记录一次至病情稳定 抢救者抢救者-酌情酌情5-155-15分钟记录一次分钟记录一次 使用心血管药物使用心血管药物-相应记录血压，心率（多巴胺，去甲肾，西地兰）相应记录血压，心率（多巴胺，去甲肾，西地兰）调节氧浓度者调节氧浓度者-相应记录血氧饱和度（呼吸机患者调节氧浓度）相应记录血氧饱和度（呼吸机患者调节氧浓度）体温变化者体温变化者-相应记录体温（降温患者）相应记录体温（降温患者）神外患者按医嘱要求每半小时记录一次神外患者按医嘱要求每半小时记录一次 瞳孔意识瞳孔意识-神外病人，意识障碍病人，抢救病人，随生命体征记录，神
4、外病人，意识障碍病人，抢救病人，随生命体征记录，并标记神外病人，改为存在意识瞳孔的特护单并标记神外病人，改为存在意识瞳孔的特护单重症护理记录单n出入量记录出入量记录液体标注浓度，且提前液体标注浓度，且提前 -5%-5%碳酸氢钠，碳酸氢钠，25%25%硫酸镁，硫酸镁，10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙液体标注输注位置，速度，是否顺利液体标注输注位置，速度，是否顺利 -咪达唑仑液接锁穿处由微量泵控制速度以咪达唑仑液接锁穿处由微量泵控制速度以3ml/h3ml/h泵入顺泵入顺利利液体速度应与医嘱一致液体速度应与医嘱一致营养管与胃管营养管与胃管-鼻饲前后应冲管，鼻饲营养液者四小时鼻饲前后应冲管，鼻饲营养液
5、者四小时冲管一次，营养管未鼻饲者每班冲管一次冲管一次，营养管未鼻饲者每班冲管一次重症护理记录单n出入量总结出入量总结不足不足2424小时者，应更改小结和总结时间小时者，应更改小结和总结时间抛量抛量-正在输注液体，肠内营养液，暂停液正在输注液体，肠内营养液，暂停液备量不影响出入量，抛备量影响出入量备量不影响出入量，抛备量影响出入量出量总结包括所有出量，出量总结包括所有出量，7:007:00描述清楚，总量一致描述清楚，总量一致19:00,7:0019:00,7:00液体备量记入实入量，并详细描述液体备量记入实入量，并详细描述冲洗液冲洗液-记录含冲洗量液，记录含冲洗量液，19:0019:00不抛冲洗
6、量，早不抛冲洗量，早7:007:00抛全天冲洗液量抛全天冲洗液量重症护理记录单 病情描述病情描述 三段式：病情变化三段式：病情变化-措施措施-结果结果例如：疼痛例如：疼痛-肌注吗啡肌注吗啡-疼痛缓解疼痛缓解心电图变化描述心电图变化描述-心电图心电图导示：导示：患者主诉患者主诉-不适主述不适主述患者症状描述患者症状描述重症护理记录单p 交接班描述交接班描述 皮肤问题重点交接皮肤问题重点交接 患者意识描述患者意识描述 管路描述管路描述-有刻度者记录内置有刻度者记录内置 无刻度者记录外漏无刻度者记录外漏 气管插管记录据门齿深度气管插管记录据门齿深度 重症护理记录单n 转科病人特护需双交接（包括东西区
7、倒病人）转科病人特护需双交接（包括东西区倒病人）跨科室重症跨科室重症 交接每班双交接交接每班双交接n 需点神外标记，才可出现意识瞳孔特护需点神外标记，才可出现意识瞳孔特护n 首接病人，手术病人，特护应分页首接病人，手术病人，特护应分页n 返回返回ICUICU患者，他科记录特护者，出入量小结应抛患者，他科记录特护者，出入量小结应抛去他科出入量去他科出入量-手术小结标记手术小结标记 重症护理记录单-特别说明 文书书写内容文书书写内容1.皮肤皮肤2.GCS、镇静、肌力评分、镇静、肌力评分3.体液出入量记录体液出入量记录4.约束约束5.静脉通路静脉通路6.胃管胃管/营养管营养管7.敷料敷料8.其他其他
8、皮肤皮肤皮肤情况应详细描述。皮肤破损大小以尺量为准，性状应做描述。入院首次评估时皮肤有敷贴保护须记录伤口情况(骨科固定者除外)。散在出血点和多处擦伤、淤斑须记录部位。伤口处理后有敷贴保护应有说明。p病情描述病情描述 评分：评分：镇静镇静-Ramsay-Ramsay，GLS-GLS-每班至少两次每班至少两次 肌力评分肌力评分-5-5级级 每班至少一次每班至少一次 意识障碍意识障碍-GLS-GLS-每班至少两次每班至少两次 压力监测：压力监测：气囊压气囊压-每班两次，正常值：每班两次，正常值：35-40cmH2O35-40cmH2O 翻身：翻身：医嘱医嘱Q2hQ2h，特护记录，并描述翻身位置，特护
9、记录，并描述翻身位置 记录晨晚间护理记录晨晚间护理重症护理记录单GCS、镇静、肌力评分、镇静、肌力评分1.GCS评分用于急性颅脑损伤、颅脑手术、脑血管意外及其他合并神经系统功能异常的病人。其中自主睁眼须排除睁眼昏迷。2.瞳孔反应书写英文简写即可。白内障、失明或因外伤等无法观察瞳孔变化的病人，在瞳孔一栏中注明“NA”。3.镇静评分：适用于所有当日手术或镇静病人。手术病人每小时记录一次直至评分达到8-10分，或连续评估4小时。镇静病人连续评估。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法n昏迷指数，是医学上评估病人昏迷程度的指标，现今用的最广的是格拉斯哥昏迷指数（GCS,GlasgowComaScale）
10、。此指数是由格拉斯哥大学的两位神经外科教授GrahamTeasdale与BryanJ.Jennett在1974年所发表。格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法n格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，三个方面的分数加总即为昏迷指数。疼痛评估疼痛评估n疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是病人的自我描述。使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分n昏迷程度判定昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好，格拉斯哥昏迷评分法（GCS）来判断病人的意识情况，比较客观。格拉斯
11、哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。选评判时的最好反应计分。注意运动评分左侧右侧可能不同，用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最好反应/最差反应和左侧/右侧运动评分。疼痛评估疼痛评估n常用评分方法有：n1.语言评分法(Verbalratingscale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。n2.视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)：用一条100mm的水平直线，两端分别
12、定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法。不痛疼痛难忍0100 疼痛评估疼痛评估n4.面部表情评分法：（FacesPainScale，FPS）:由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。nFPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好 疼痛评估疼痛评估n5.术后疼痛评分法(Prince-Henry评分法)该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：疼痛评估疼痛评估n分值描述n0咳嗽时
13、无疼痛n1咳嗽时有疼痛n2安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛n3安静状态下有较轻疼痛，可以忍受n4安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。疼痛评估疼痛评估n疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是病人的主诉。nVAS或NRS评分依赖于病人和医护人员之间的交流能力。当病人在较深镇静、麻醉或接受肌松剂情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。在此情况下，病人的疼痛相关行为(运动、面部表情和姿势)与生理指标(心率、血压和呼吸频率)的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。但是，这些非特异性的
14、指标容易被曲解或受观察者的主观影响。疼痛评估疼痛评估n3.数字评分法(Numericratingscale,NRS)：NRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。镇静评估镇静评估n定时评估镇静程度有利于调整镇静药物及其剂量以达到预期目标。n理想的镇静评分系统应使各参数易于计算和记录，有助于镇静程度的准确判断并能指导治疗。目前临床常用的镇静评分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方
15、法。镇静评估镇静评估n1.镇静和躁动的主观评估a)Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。镇静评估镇静评估nRamsay镇静评分标准为分数表现1烦躁不安。2清醒，安静合作3嗜睡，对指令反应敏捷；4浅睡眠状态，可迅速唤醒；5入睡，对呼叫反应迟钝6深睡，对呼叫无反应 气囊压力气囊压力专用气囊测压表:专用气囊测压表具有注气、放气、溺压三重功能，监测气囊压力时操作简单、方法可靠、精确度高，是监测气囊压力的理想选择。专用气囊测压表能更精确、更敏感的监
16、测气囊压力，且能有效降低置管并发症的发生。然而，测量时受患者体位、导管位置、头部位置、咳嗽、肺部顺应性、气道内和胸腔内压力的影响。人工气道气囊压力保持在2530cmH20。肌力检查方法肌力检查方法n嘱病人两侧上下肢各关节伸曲等运动，观察其运动范围是否正常，能否克服检查者所给予的阻力。肌力的评价采用05级的分级法。肌力检查方法肌力检查方法n肌力分型：n0级：肌肉完全没有收缩n1级：肌肉可收缩，但不能使肢体移动2级：肌体可在床上作自主运动，但不能作对抗地心引力的抬期动作n3级：肌体可抗地心引力，抬离床面，但不能克服外加阻力n4级：能作抗阻力的运动，但较正常差n5级：正常肌力体液出入量记录体液出入量
17、记录n1.24小时工作制，统计出入量时间为19：00，7：00。n3.膀胱冲洗、胸腔冲洗等冲洗液量记录净出量。n4.恶露、渗液等需估算出量。n5.痰液需记量，有描述。n6.行血液进化病人需计算每小时出入量，n病人超滤量记录在出量中。抗凝剂及钙离子泵入量需记录在护理记录单上。约束约束n1.需要记录约束时间、约束原因、约束部位、约束工具。n2.每小时需检查约束部位血液循环情况、约束有效性、有无并发症并记录。n3.去除约束需要有记录时间。静脉通路静脉通路n描述液体通路情况。胃管胃管/营养管营养管/气管插管气管插管n胃管、营养管需要记录刻度，无刻度需记录外露长度，胃管鼻饲前先听诊确保在胃内，再测残胃量，最后执行医嘱。n气管插管需要记录距门齿距离。敷料敷料n所有外科切口敷料每班记录一次。其他其他n1.置有三腔二囊管的病人须写食道囊胃囊充气量，放气频率及时间。n2.须测腹围及肢体周径的病人，数值记录在病情处理栏。p 感染监测表感染监测表-转科转科24小时后开始记录，有夜班人小时后开始记录，有夜班人员记录员记录p 感染标本培养单感染标本培养单-医嘱有培养项目，应记录医嘱有培养项目，应记录p 起搏器记录单，血滤记录单起搏器记录单，血滤记录单 其他文书类谢谢谢谢