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1、危重病人的营养支持危重病人的营养支持郑州大学第一附属医院急救中心郑州大学第一附属医院急救中心朱志强朱志强正常成年人的营养需要（1）制造组织结构（2）肌肉收缩消耗能量（3）主动转运需要能量摄入的成分主要是糖份和脂肪 但必须有蛋白质的摄入，如果蛋白质的摄入量不足而非蛋白质热量摄入充足时，则可产生蛋白质热量营养不良。Harris-Benedict 方法 男性：男性：BEEBEE（kcalkcal）=66.5+13.8=66.5+13.8体重（体重（kgkg）+5.0+5.0身高身高(cm)-6.8(cm)-6.8年龄年龄(岁岁)女性：女性：BEEBEE（kcalkcal）=65.5+9.6=65.5
2、+9.6体重（体重（kgkg）+1.8+1.8身高身高(cm)-4.8(cm)-4.8年龄年龄(岁岁)营养基质（1）供应能量的物质，主要是碳水化合物和脂肪；（2）蛋白质，它是构成身体的主要成分，是生命的物质基础；（3）身体各部分的各种元素，如各种电解质、微量元素以及各种维生素。创伤/感染后体内能源代谢的变化 伤后机体的能量消耗增加 伤后糖尿病 机体蛋白质有明显丢失创伤后蛋白质的合成与分解创伤后蛋白质的合成与分解创伤种类创伤种类 蛋白质合成率蛋白质合成率 分解率分解率 报告者报告者 重度骨创伤重度骨创伤 +50 +79 Birkahn+50 +79 Birkahn 择期大手术择期大手术 +20
3、+66 Clague+20 +66 Clague腹部手术腹部手术 +14.9 +66.6 Tasbiro+14.9 +66.6 Tasbiro腹部手术腹部手术 +32.1 +93.5 Lowry+32.1 +93.5 Lowry 危重病人的代谢特点危重病人的代谢特点 肌肌肌肌 肉肉肉肉 群群群群 内内内内 脏脏脏脏 蛋蛋蛋蛋 白白白白 器器器器 官官官官 功功功功 能能能能 免免免免 疫疫疫疫 反反反反 应应应应 感感感感 染染染染多器官功能障碍（多器官功能障碍（多器官功能障碍（多器官功能障碍（MODSMODSMODSMODS）营养不良的后果Effects of Malnutrition重要生
4、命器官功能受损：重要生命器官功能受损：肌肉，肺，心脏，大脑，胃肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，并营养不良将使疾病恶化，并使病程延长使病程延长营养不良的后果Effects of Malnutrition心脏功能正常营养不良营养支持是危重病人治疗营养支持是危重病人治疗 中不可缺少的部分中不可缺少的部分临床营养支持的目的临床营养支持的目的维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构维持维持 氮平衡氮平衡保持保持 瘦肉体瘦肉体促进促进病人病人康
5、复康复严重创伤后高代谢特点严重创伤后高代谢特点代谢有自噬性和强制性特点代谢有自噬性和强制性特点强烈的促进体内蛋白分解强烈的促进体内蛋白分解,抑制糖和脂类利用的抑制糖和脂类利用的高代谢反应是神经内分泌和体液介质共同作用的高代谢反应是神经内分泌和体液介质共同作用的结果结果.机体可在短期内陷入营养不良机体可在短期内陷入营养不良,器官结构和功能器官结构和功能,各种依赖酶的反应会全面受损各种依赖酶的反应会全面受损.营养支持的途径肠外营养支持 肠内营养支持 TPN的优点的优点容易建立输送途径容易建立输送途径不需要胃肠道功能不需要胃肠道功能能够维持机体的体重能够维持机体的体重容易补充维生素和矿物质容易补充维
6、生素和矿物质 肠外营养支持的适应症 高代谢状态：大面积烧伤，多发伤 胃肠道皮肤瘘以及短肠综合征（自70年代开展肠外营养支持以来胃肠道皮肤瘘的死亡率已从以前的60%80%下降到8%）急性肠道炎症性疾病（在这种情况下口服普通食物往往导致腹泻加剧 肠外营养支持的适应症 胃肠道梗阻 肿瘤病人接受大面积放疗和大剂量化疗 长期长期TPN的缺点的缺点肠上皮萎缩肠上皮萎缩肠上皮萎缩肠上皮萎缩:局部免疫功能下降局部免疫功能下降局部免疫功能下降局部免疫功能下降感染并发症：导管感染和肠源性感染感染并发症：导管感染和肠源性感染感染并发症：导管感染和肠源性感染感染并发症：导管感染和肠源性感染淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能
7、损害淤胆与肝功能损害淤胆与肝功能损害代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、代谢并发症：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷高渗性非酮性昏迷静脉栓塞静脉栓塞 肠外营养支持的并发症 中心静脉置管、输液等技术问题的并发症中心静脉置管、输液等技术问题的并发症（1 1）穿刺置管的并发症：气胸、血胸、液体输入胸）穿刺置管的并发症：气胸、血胸、液体输入胸腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉、误伤臂丛神腔或纵隔、穿刺针误入锁骨下动脉、误伤臂丛神经、胸导管、膈神经、气管等。插管时还可发生经、胸导管
8、、膈神经、气管等。插管时还可发生空气栓塞、静脉栓塞等。空气栓塞、静脉栓塞等。（2 2）感染感染 肠外营养支持的并发症 与代谢有关的并发症：如糖代谢异常，肝 脂肪变性等。重要营养基质的缺乏：如维生素、微量元素、氨基酸等某些情况应避免作锁骨下/上静脉置管 全身肝素化或凝血机制严重障碍者 严重肺气肿 胸廓畸形 曾行颈部或胸部手术 肠外营养支持的禁忌症 休克休克 重度败血症重度败血症 重度肺功能衰竭重度肺功能衰竭 重度肝功能衰竭重度肝功能衰竭 重度肾功能衰竭等重度肾功能衰竭等 肠内营养肠内营养 自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，自古重视经肠营养，但当肠功能有障碍时，无法给予营养无法给予营养1970
9、1970年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与年以前，缺乏有效的肠内营养制剂与喂养方法喂养方法1970年年临床应用肠内营养临床应用肠内营养 太空膳食太空膳食(space diet)化学确定膳食化学确定膳食(chemically defined diet)要素膳食要素膳食(elemental diet)1980s 肠功能的再认识肠功能的再认识1990s 肠内营养进入发展期肠内营养进入发展期 肠内营养支持的适应症 肠内营养支持的可行性主要取决于小肠是否具有能吸收各种营养素的功能以及具有有功能的小肠的长度。肠内营养支持的适应症 不能经口摄入或经口摄入不足 胃肠道疾病：短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰
10、腺炎、结肠手术与诊断的准备。其他如术前或术后营养补充、心血管疾病所至恶病质、肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子营养因子营养因子营养因子（trophic factorstrophic factorstrophic factorstrophic factors）经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏经门静脉进入肝脏促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收促进胃肠道激素的释放吸收改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少
11、肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性对物质的吸收有一定的选择性 营养喂养途径营养喂养途径肠道可用时肠道可用时肠道可用时肠道可用时 全部或部分全部或部分全部或部分全部或部分 鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下鼻空肠管或空肠造口，管端在屈氏韧带下 2020+CmCm 灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，灌注营养前，先灌注生理盐水、泻剂，
12、肠蠕动促进药物肠蠕动促进药物肠蠕动促进药物肠蠕动促进药物 肠道功能未恢复时肠道功能未恢复时肠道功能未恢复时肠道功能未恢复时 应用肠外营养应用肠外营养应用肠外营养应用肠外营养 肠屏障功能肠屏障功能(Gut barrier function)粘膜屏障粘膜屏障(mucosal barrier)免疫屏障免疫屏障(immune barrier)生物屏障生物屏障(biological barrier)ICU感染日益严峻的治疗难题抗菌药物抗菌药物ICU感染感染提高机体抗感染能力成为重要措施提高机体抗感染能力成为重要措施抗菌药物已经不是解决ICU感染问题的唯一依靠机体抗感染能力机体抗感染能力 肠内营养支持的并
13、发症主要为倾倒综合征年龄小于3个月的婴儿不能耐受高张营养液，应用等张营养液时应注意电解质紊乱 肠内营养支持的禁忌症 空肠瘘的病人空肠瘘的病人 肠梗阻肠梗阻 顽固性呕吐顽固性呕吐 腹膜炎或急性腹泻腹膜炎或急性腹泻 严重吸收不良综合征及严重营养不良病人严重吸收不良综合征及严重营养不良病人 肠内营养支持的禁忌症 重度糖尿病和接受高剂量类固醇治疗的病人 先天性氨基酸代谢缺陷的病儿 注重组织特异性营养因子作用注重组织特异性营养因子作用膳食纤维、短链脂肪酸膳食纤维、短链脂肪酸谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽谷胺酰胺、谷胺酰胺二肽精氨酸、鸟氨酸精氨酸、鸟氨酸细菌细菌-微生态营养微生态营养亚油酸亚油酸谷氨酰胺谷氨酰胺占
14、游离氨基酸池的占游离氨基酸池的占游离氨基酸池的占游离氨基酸池的60%60%组织特需营养组织特需营养组织特需营养组织特需营养（Tissue specific nutrient Tissue specific nutrient）特点特点特点特点：水溶液不稳定，易水解，不耐高温水溶液不稳定，易水解，不耐高温水溶液不稳定，易水解，不耐高温水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺双肽谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺丙氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺甘氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺 半必需氨基酸半必需氨基酸 含量较多含量较多维持氨平衡维持氨平
15、衡免疫与肠上皮细胞的主要营养免疫与肠上皮细胞的主要营养精氨酸、谷胱甘肽的前体精氨酸、谷胱甘肽的前体精氨酸精氨酸 (Arginine)半必需氨基酸半必需氨基酸维持氮平衡维持氮平衡促进创伤愈合促进创伤愈合 羟脯氨酸羟脯氨酸改善免疫功能改善免疫功能 T细胞细胞巨噬细胞巨噬细胞自然杀伤细胞自然杀伤细胞 -3 脂肪酸脂肪酸(ALA EPA DHA)降低细胞因子降低细胞因子(IL1 IL6 TNF )的产生的产生 抗炎作用抗炎作用减低创伤感染减低创伤感染降低降低 PGE2 的产生的产生营养支持选择原则营养支持选择原则 PN与与EN两者之间应优先选择两者之间应优先选择EN EN不足时，可用不足时，可用PN加
16、强加强 营养需要高或期望短期改善营养时用营养需要高或期望短期改善营养时用PN 需较长时间营养支持时应设法用需较长时间营养支持时应设法用EN手术介入止血脓肿引流再次手术囊肿出血脓肿出血痊愈痊愈肠内营养实施的难点肠内营养实施的难点肠道运动功能的限制肠道运动功能的限制肠道消化功能的限制肠道消化功能的限制肠道吸收功能的限制肠道吸收功能的限制肠内营养发挥作用的最低剂量肠内营养发挥作用的最低剂量如果有如果有20%经肠营养即可达到口服饮食经肠营养即可达到口服饮食的作用的作用重危病人肠内营养的作用：药理作用重危病人肠内营养的作用：药理作用营养支持作用营养支持作用If the gut function,use
17、the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.如果肠道有功能，就应使用肠道如果肠道有功能，就应使用肠道!如果可以有效地使用肠内营养，这个重如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了危病人就有救了!营养供给量营养供给量25-35 Kcal/kg/d25Kcal/kg/d:非手术非手术,卧床不起卧床不起.30Kcal/kg/d:手术后手术后.35Kcal/kg/d:多发伤多发伤,大手术后大手术后手术后胃肠功能恢复时间手术后胃肠功能恢复时间小肠小肠 12-
18、24h胃胃 24-48h结肠结肠 48-72h直肠直肠 72-96h手术后直接供给小肠营养手术后直接供给小肠营养新世纪趋势新世纪趋势44向肠内营养支持方式转化向肠内营养支持方式转化向肠内营养支持方式转化向肠内营养支持方式转化44提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的提供营养物质满足蛋白质、维生素、微量元素的 需要而不必满足热量的需要需要而不必满足热量的需要需要而不必满足热量的需要需要而不必满足热量的需要44利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用利用营养物质达
19、到药物的效果，而不单是营养作用利用营养物质达到药物的效果，而不单是营养作用44应用生长因子增加营养物质的作用应用生长因子增加营养物质的作用应用生长因子增加营养物质的作用应用生长因子增加营养物质的作用44预防性营养，即择期手术前开始营养支持预防性营养，即择期手术前开始营养支持预防性营养，即择期手术前开始营养支持预防性营养，即择期手术前开始营养支持。展展 望望临床营养支持将随科学的发展而进步临床营养支持将随科学的发展而进步营养支持不单是提供营养而将更进一步营养支持不单是提供营养而将更进一步成为临床治疗的措施成为临床治疗的措施多不饱和脂肪酸（多不饱和脂肪酸（n-3n-3）的作用将有更多）的作用将有更多的研究的研究营养基因组学（营养基因组学（nutrigenomicsnutrigenomics）、营养）、营养蛋白质组学（蛋白质组学（nutriproteomicsnutriproteomics）的研究）的研究已经开始已经开始