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1、冠 心 病 病人的护 理杨风萍 概念：系指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。发病机制 最基本的原因 是冠状动脉粥 样硬化，导致 管腔堵塞。病因1.血脂异常 脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。2.高血压 高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。3.糖尿病 冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因。4.吸烟 吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化的形成。5.肥胖 肥胖者（超标准体重10%为轻、20%为中、30%为重度肥胖）易患本病。6.缺少运动 缺少活动者冠
2、心病发病率较高，锻炼者血脂常较低。7.家族史。8.年龄与性别 40岁后冠心病的发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。临床分型根据其临床症状，冠心病可分为五型：心绞痛型 心肌梗塞型 无症状性心肌缺血型 心力衰竭和心律失常型 猝死型临床分型1.心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解。有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人。临床分型2
3、.心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫。梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重。部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主。疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解。临床分型 3.无症状性心肌缺血型（隐性冠心病）：很多病人有广泛的冠状动脉阻塞却没有感到过心绞痛,甚至有些病人在心肌梗塞时也没感到心绞痛。临床分型 4.心力衰竭和心律失常型：部分患者原有心绞痛发作,以后由于病变
4、广泛,心肌广泛纤维化,心绞痛逐渐减少到消失,却出现心力衰竭的表现，以及各种心律失常表现。临床分型 5.猝死型：指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡,在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要由于缺血造成心肌细胞电生理活动异常，而发生严重心律失常导致。易发部位以前将支最高，其余依次为右主干、左主干或左旋支、后将支。并 发 症 乳头肌断裂 心脏破裂 乳头肌功能失调 栓塞 心室壁瘤治疗原则 改善冠状动脉的供血和心肌的耗氧，同时治疗和预防动脉粥样硬化的发展。治疗方法药物治疗 溶栓治疗再灌注治疗 介入疗法心脏移植 冠状动脉搭桥手术 护理问题 1.疼痛 与心肌缺血有关。2.活动无耐力 与心绞痛的发作
5、影响活动有关。3.脉律不齐 冠心病心肌缺血和心肌病变所致心律不齐有关。4.水肿、呼吸困难 与冠心病晚期心力衰竭有关。5.护理措施1.心绞痛发作时要绝对卧床休息，严密监护，应保持环境安静。2.了解病人心理状态，消除不良情绪，避免各种诱因，加强生活护理。3.心绞痛发作时立即停止活动，同时舌下含服硝酸甘油。观察抗心绞痛类药物的不良反应。如亚硝酸类用药后常有头痛、头胀、面红、头晕等血管扩张作用的表现。对此药物敏感者易发生直立性低血压。护理措施 4.给低脂、低胆固醇、高维生素、易消化的清淡食物，少量多餐，不宜过饱，禁烟酒。5.室温不宜过冷过热，因冷与热会增加心脏负荷，心绞痛易发作。6.给予氧气吸入，3-
6、4升/分钟 护理措施7.严密观察下列各项：（1）心率、心律、疼痛部位、性质、持续时间及用药后是否装好。（2）夜间应加强巡视，因心绞痛常在夜间及清晨发作。（3）疼痛性质发生变化或心绞痛增频、加重、若病人疼痛持续15分钟以上或服药不缓解，应立即通知医生。8.疼痛稳定后，可做适当的体力活动。健康指导1.合理饮食 低脂、低热量、低胆固醇易消化饮食，多食素菜，水果等平淡食物，戒烟酒。严禁暴饮暴食或过饱，不饮浓咖啡和浓茶。2.心态平衡 避免紧张、焦虑、情绪激动和发怒，保证充足睡眠。3.保持大便通畅 大便时切忌用力。健康指导 4.介绍心绞痛的预防方法，发作时立即停止活动，就地休息。舌下含服硝酸甘油、心痛定或
7、速效救心丸，如频发发作时应立即去医院就诊。5.做好心理护理，心绞痛发作时病人有濒死恐惧感，要关心安慰病人，解除思想顾虑。6.教会病人使用硝酸甘油及其保管方法，熟悉药物的副作用，并告知其随身携带。7.坚持按医嘱服药，家庭备有急救药物。康复治疗的分期、适应症、禁忌症康复治疗的分期与适应症 临床分期 适应症 期：指急性心肌梗死或急性 冠脉综合征住院期康复。期：患者生命体征稳定，无明显 心绞痛，安静心率110次min，无心力衰竭、严重心律失常和心 源性休克，血压基本正常，体温 正常。冠脉综合征住院期康复。康复治疗的分期与适应症临床分期 适应症期：指患者出院开始，至病情稳 期：与I期相似，患者病情稳定，
8、定性完全建立为止。时间56周 运动能力达到3代谢当量(METs)以 上，家庭活动时无显著症状和体 征。（1METs=最大吸氧量X3.5ml）康复治疗的分期与适应症临床分期 适应症期：指病情处于较长期稳定状态，期：临床病情稳定者，包括陈旧性心肌梗死、稳定性心绞痛及隐性冠心病。康复程序一般为23个月，自我锻炼应该持续终生。康复治疗的禁忌症凡是康复训练过程中可诱发临床病情恶化的情况都列为禁忌证，包括原发病临床病情不稳定或合并新临床病症。康复护理措施 、期康复1活动 活动一般从床上的肢体活动开始，先活动远端肢体的小关节。避免举重、攀高、挖掘等剧烈活动；避免各种比赛以及竞技性活动；避免长时间活动。2呼吸
9、训练：腹式呼吸的要点是在吸气时腹部隆起，让膈肌尽量下降；呼气时腹部收缩，把肺的气体尽量排出3坐位训练：开始时可将床头抬高，把枕头或被子放在背后，让患者逐步过渡到无依托独立坐。康复护理措施 、期康复4步行训练：步行训练从床边站立开始，先克服直立性低血压。在站立无问题之后，开始床边步行，避免高强度运动，例如患者自己手举盐水瓶上厕所。此类活动的心脏负荷增加很大，常是诱发意外的原因。5大便：患者大便务必保持通畅。在床边放置简易的坐便器，让患者坐位大便，其心脏负荷和能量消耗均小于卧床大便(3.6METs)，也比较容易排便。禁忌蹲位大便或在大便时过分用力。如果出现便秘，应该使用通便剂。6上下楼：可以缓慢上
10、下楼，可以自己洗澡，但要避免过热、过冷的环境和洗澡水；可以做一些家务劳动及外出购物，但要循序渐进，逐步提高。康复护理措施 、期康复7娱乐：可以进行有轻微体力活动的娱乐，可以室内外散步，医疗体操(如降压舒心操、太极拳等)，气功(以静功为主)，园艺活动。8康复方案调整与监护：如果患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加10次/min，次日训练可以进入下一阶段。运动中心率增加在20次/min左右，则需要继续同一级别的运动。心率增加超过20次/min，或出现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动，甚至暂时停止运动训练。9一般患者主张35天出院，但要确保患者可连续步行200m无症状和无心电图异
11、常。出院后每周需要门诊随访一次。康复护理措施 期康复基本原则1个体化：因人而异地制定康复方案。2循序渐进：遵循学习适应和训练适应机制。3持之以恒：训练效应是量变到质变的过程，训练效果的维持同样需要长期锻炼。4兴趣性：兴趣可以提高患者参与并坚持康复治疗的主动性和顺应性。5全面性：康复护理措施 期康复（1）有氧运动：通常为低、中等强度且持续较长的耐力运动，运动形式常为肢体大肌群参与且具有节律性、反复重复性质的运动，如步行、登山、游泳、骑车、中国传统形式的拳操等。（2）运动方式：分为间断性和连续性运动。间断性运动其优点是可以获得较强的运动刺激，同时时间较短，不至于引起不可逆的病理性改变。主要缺点是需要不断调节运动强度，操作比较麻烦。连续性运动主要优点是简便，患者相对比较容易适应。康复护理措施 期康复（3）运动量：合理的每周总运动量为700卡2000卡(相当于步行1032公里)。运动量2000卡/周则不增加训练效应。运动总量无明显性别差异。运动量的基本要素为：强度、时间和频率。（4）训练实施：每次训练都必须包括准备活动、训练活动和结束活动。（5）性功能障碍及康复：期康复应该将恢复性生活作为目标(除非患者没有需求)。谢谢