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1、儿童慢性咳嗽的诊治西安市儿童医院 安建峰咳嗽是最常见的呼吸道症状。以咳嗽为主要症状就诊占呼吸专科门诊患者的60%80%。咳嗽是一种重要的防御机制，能清除呼吸道的粘性分泌物、吸入的有害物和异物。另一方面，频繁、剧烈、长期的咳嗽又给身体带来危害。通常根据咳嗽持续时间的长短分为急性（2周），亚急性（24周）和慢性（4周）。儿童慢性咳嗽：咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。可分为两类：特异性咳嗽特异性咳嗽(specific cough)指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。非特异性咳嗽非特异性咳嗽(non-specificcough)指咳嗽为主要或惟一表现，胸x
2、线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。年龄病因婴儿期（1岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管和肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期（1-3岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性的哮喘，气管异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期（3-6岁）同幼儿期病因，此外还有支气管扩张等学龄期（6岁到青春期前）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性的哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气管异物，支气管扩张等表1：不同的年龄期咳嗽原因儿童慢性咳嗽的常见原因：感染后咳嗽；上气道咳嗽综合征（UACS）；咳嗽变异性哮喘（CVA）;胃食道
3、返流性疾病(GER)嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）上述原因占据了呼吸科门诊慢性咳嗽比例的70-80%儿童慢性咳嗽的少见原因：先天性呼吸道疾病(congenital respiratory disorders)心因性咳嗽(psychogenic cough)其他病因：(1)异物吸入(2)药物诱发性咳嗽(3)耳源性咳嗽。儿童慢性咳嗽的诊断过程病史、查体（咳嗽的性质）胸片、肺功能（支气管激发实验）支气管激发试验(鉴别EB)鼻窦CT胃食管反流监测支气管镜,支气管发育畸形、异物。BALF诱导痰病原的检测、嗜酸细胞分析呼出气的NO的测定。其他 PPD,过敏原的检测等儿童慢性咳嗽的诊断过程应从简单到复杂，从多
4、见病到少见病。诊断性治疗原则为无明确的病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的诊断。中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志中华儿科杂志20082008年年年年2 2月第月第月第月第4646卷第卷第卷第卷第2 2期期期期咳嗽的诊断流程1.呼吸道感染与感染后咳嗽许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂诊断性
5、治疗可使咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。咳嗽变异型哮喘和哮喘的关系咳嗽变异性型哮喘与哮喘不同处咳嗽变异型哮喘：只有咳嗽，无喘息，肺内无哮鸣音。哮喘：典型哮喘症状咳嗽、气喘、胸闷和呼吸困难。肺内可闻及哮鸣音,以呼气相为主咳嗽变异性型哮喘与哮喘共同处都有气道炎症的存在咳嗽变异型哮喘可能发展为典型的哮喘咳嗽变异型哮喘治疗大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(2一受体激动剂或氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂如布地奈德福莫每罗、氟替
6、卡松沙美特罗.治疗时间不少于8周。一般吸入1周咳嗽症状改善,若吸入支气管舒张剂和ICS 2周症状仍不改善,要对病情重新评估.有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。3上气道咳嗽综合征(UACS)原因：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽。UACS的临床特点和诊断线索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液
7、样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。UACS的治疗变应性鼻炎患者针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效.细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗感染是重要治疗措施，常用药物为阿莫西林克拉维酸钾、头孢类类。有证据显示，长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用4.嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)EB的临床特征和诊断线索有：(1)慢性刺激性咳嗽；(2)胸X线片正常；(3)肺通气功能正常，无气道高反应性；(4)痰液中嗜酸粒细胞相对百分数3；(5)口服或吸入糖皮质激素治疗有效。(6)排除其他嗜
8、酸粒细胞增多性疾病。嗜酸粒细胞性支气管炎治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每次250500ug)或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天1020 mg，持续35 d。支气管扩张剂治疗无效可助于与CVA鉴别抗组胺药对部分EB有效.ICS是治疗EB的有效药物.5.胃食管反流性咳嗽(GERC)病因：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属与胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。所致咳嗽易被忽视，甚至咳嗽可为胃食管反流的唯一症状。胃食管反流性咳嗽(GERC)GERC的临床特征和诊断线索有：(1)阵
9、发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间；(2)症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等；(3)婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形；(4)可导致患儿生长发育停滞或延迟。胃食管反流性咳嗽(GERC)治疗一般治疗 1.抗反流饮食，即高蛋白、低脂肪，忌食巧克力、咖啡等刺激性食物。2.餐后保持直立位 3.抬高床头，避免睡前饱食或饮水 4.喂养方法少食多餐，以减少胃内容量，减少反流机会 5.避免服用促反流药物，如安定、茶碱类药物：1.质子泵抑制剂：奥美拉唑 2.部分患者辅助以促胃动力药物：吗丁啉 用药至少8周判断疗效，疗程3月 儿童慢性咳嗽少见疾
10、病判断先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等。儿童慢性咳嗽少见疾病判断心因性咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；(3)常伴有焦虑症状；(4)不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。儿童慢性咳嗽少见疾病判断其他病因：(1)异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。其他症状尚有呼吸音降低、喘息、窒息史等。咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为
11、慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下部位，可以无咳嗽，即所谓进入“沉默区”。(2)药物诱发性咳嗽：儿童较少使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)，有些肾性高血压的儿童在使用ACEI如卡托普利后会诱发咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药37 d可使咳嗽明显减轻乃至消失。肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。(3)耳源性咳嗽：2-4的人群具有迷走神经耳支。这部分人群，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。儿童慢性咳嗽的非药物治疗1避免接触过敏原、受凉、
12、烟雾的环境 B；2对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药；3体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效；4对气道异物者则应及时取出异物；5药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药；6对心因性咳嗽则可给予心理疗法；7及时接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染。儿童慢性咳嗽的治疗原则针对病因进行治疗，常见的病因为CVA、UACSPNDS、EB和GERC等。患者的主要表现为夜间刺激性咳嗽，则可先按CVA治疗；咳嗽伴有明显反酸、暖气、烧心者则考虑按GERC治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，可按感染后咳嗽进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉、鼻后滴流感者，先按UACSPNDS进行治疗。咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕者可用抗生素治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素 儿童慢性咳嗽的治疗原则慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药美国儿科学会警示：可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽WHO警告：异丙嗪禁用于2岁以下儿童，禁止做为镇咳药物儿童慢性咳嗽中医辨证治疗