传染病学三基培训 .ppt

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1、传染病学传染病学“三基三基”培训培训主要内容主要内容第一部分：1 1、传染病学概论；、传染病学概论；2 2、病毒性传染病：、病毒性传染病：病毒性肝炎；流行性出血热；艾滋病；狂犬病毒性肝炎；流行性出血热；艾滋病；狂犬 病；流行性乙型脑炎；脊髓灰质炎病；流行性乙型脑炎；脊髓灰质炎第二部分：1 1、细菌性传染病：、细菌性传染病：流行性脑脊髓膜炎；伤寒；霍乱；白喉；痢疾；炭疽流行性脑脊髓膜炎；伤寒；霍乱；白喉；痢疾；炭疽 2 2、杂病：、杂病：螺旋体；原虫（阿米巴，疟疾）；蠕虫（血吸虫）螺旋体；原虫（阿米巴，疟疾）；蠕虫（血吸虫）传染病学传染病学传染过程传染过程流行过程流行过程临床特征临床特征传染病的

2、诊断传染病的诊断 传染病的治疗传染病的治疗 传染病的预防传染病的预防传染病的特征传染病的特征 有病原体有病原体（pathogenpathogen）有传染性有传染性（infectivityinfectivity）有流行病学特征有流行病学特征 （epidemiologic featureepidemiologic feature）有感染后免疫有感染后免疫 （postinfection immunitypostinfection immunity）基基本本特特征征 传染过程传染过程n n传染过程传染过程是指病原体进入宿主机体后，与机体相互作用、相互斗争的过程：1、病原体被清除：2、隐性感染：3、显性

3、感染：4、病原携带状态：5、潜伏性感染：传染过程传染过程 病原携带者是指没有明显临床症状但能排 出病原体的人。（1）潜伏期病原携带者：潜伏期末 （2）恢复期病原携带者：临床症状消失后 （3）健康病原携带者：无临床症状与体征 *重要传染源；侵袭力：侵袭力：病原体侵入机体并在机体内 生长、繁殖的能力。毒力：毒力：毒素、毒力因子。毒素包括外毒素、内毒素 数量数量变异性变异性传染过程中病原体的作用传染过程中病原体的作用保护性免疫应答保护性免疫应答 非非特特异异性性：天然屏障（皮肤、黏膜及其分泌物等），吞噬作用（单核吞噬细胞系统），体液因子 特异性：特异性：细胞免疫，体液免疫细胞免疫，体液免疫变态反应变

4、态反应：传染过程中宿主的传染过程中宿主的免疫应答免疫应答传染源：传染源：患者患者患者患者、隐性感染者隐性感染者隐性感染者隐性感染者 、病原携带者病原携带者病原携带者病原携带者 、受感染的动物受感染的动物受感染的动物受感染的动物 传播途径：传播途径：呼吸道传播呼吸道传播呼吸道传播呼吸道传播 消化道传播消化道传播消化道传播消化道传播 接触传播接触传播接触传播接触传播 虫媒传播虫媒传播虫媒传播虫媒传播 血液传播血液传播血液传播血液传播 其他其他其他其他人群易感性人群易感性流行过程的基本条件流行过程的基本条件 流行病学特征流行病学特征 （1）散发：近年来发病率的一般水平n n（2）流行：发病率显著高于

5、一般水平n n（3）大流行：超出国界或洲界n n（4）暴发流行：发病时间高度集中于一个短时间内，具有相同的传染源或传播途径，大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。临床特征：发热与热型临床特征：发热与热型 稽留热稽留热稽留热稽留热体温体温4040左右，日差左右，日差11以内；如伤寒。以内；如伤寒。驰张热驰张热驰张热驰张热日温差大于日温差大于11，最低体温不正常；很多传染，最低体温不正常；很多传染 病可以以此热型出现。病可以以此热型出现。间歇热间歇热间歇热间歇热2424小时内高热与无热交替出现；如疟疾，败血症。小时内高热与无热交替出现；如疟疾，败血症。回归热回归热回归热回归热高热骤起，持续数日

6、后骤退，间歇无热数日；重高热骤起，持续数日后骤退，间歇无热数日；重 复高热，再退，如此反复。如回归热复高热，再退，如此反复。如回归热马鞍热马鞍热马鞍热马鞍热发热数日，热退一日，又再发热数日，如登革热。发热数日，热退一日，又再发热数日，如登革热。临床特征：发疹临床特征：发疹n n1 1、部位：、部位：外疹（皮疹）；外疹（皮疹）；n n 内疹（粘膜疹）内疹（粘膜疹）2 2、形态：、形态：斑丘疹；出血疹；疱疹或脓疱疹；荨麻斑丘疹；出血疹；疱疹或脓疱疹；荨麻 疹疹3 3、出疹时间和部位：、出疹时间和部位：一一风水，风水，二二猩红，猩红，三三天花，天花，四四麻麻五五斑斑六六伤寒伤寒 水痘：躯干；天花：头

7、部和四肢水痘：躯干；天花：头部和四肢 麻疹：先出现在耳后，面部，再向躯干、四肢麻疹：先出现在耳后，面部，再向躯干、四肢 蔓延；蔓延；KoplikKoplik斑。斑。荨麻疹临床特征：临床特征：病原体扩散形式病原体扩散形式1 1、毒血症：、毒血症：指毒素入血指毒素入血2 2、菌血症：、菌血症：指病原体入血，不在血中繁殖指病原体入血，不在血中繁殖3 3、败血症：、败血症：指病原体入血，并在血中繁殖指病原体入血，并在血中繁殖4 4、脓毒血症：、脓毒血症：指脓细胞带病菌随血流播散，多为严指脓细胞带病菌随血流播散，多为严 重的重的G G+菌败血症情况下发生，并因而菌败血症情况下发生，并因而 发生迁徙性化脓

8、性发生迁徙性化脓性病灶。病灶。临床症状和体征传染病的诊断传染病的诊断 发病年龄、职业、季节、地区、发病年龄、职业、季节、地区、生活习惯生活习惯预防接种史预防接种史过去病史过去病史集体发病史集体发病史家族史家族史流行病学资料流行病学资料 实验室检查：血象实验室检查：血象1 1、白细胞增多、白细胞增多2 2、白细胞减少、白细胞减少 3 3、嗜酸性粒细胞的改变：、嗜酸性粒细胞的改变：伤寒减少；蠕虫增多伤寒减少；蠕虫增多4 4、血小板的变化：、血小板的变化：肾综合症出血热减少肾综合症出血热减少5 5、红细胞中寄生疟原虫、红细胞中寄生疟原虫实验室检查：免疫学检查实验室检查：免疫学检查1 1、特异性抗体检

9、测：、特异性抗体检测：急性期及恢复期双份血清急性期及恢复期双份血清 抗体由阴性转为阳性或滴抗体由阴性转为阳性或滴 度升高度升高4 4倍以上倍以上2 2、特异性抗原检测：、特异性抗原检测：乙肝乙肝 实验室检查：病原体实验室检查：病原体1 1、直接检出、直接检出:血液血液/骨髓涂片：疟原虫骨髓涂片：疟原虫 粪便：寄生虫卵、阿米巴原虫、血吸虫毛蚴粪便：寄生虫卵、阿米巴原虫、血吸虫毛蚴2 2、分离培养：、分离培养：人工培养：细菌、真菌、螺旋体人工培养：细菌、真菌、螺旋体 组织培养：病毒组织培养：病毒 组织培养组织培养/动物接种：立克次体动物接种：立克次体一般及支持疗法：一般及支持疗法：一般及支持疗法：

10、一般及支持疗法：隔离、护理和心理治疗、营养隔离、护理和心理治疗、营养隔离、护理和心理治疗、营养隔离、护理和心理治疗、营养病原病原病原病原/特效疗法：特效疗法：特效疗法：特效疗法：抗生素、化学制剂、抗毒素抗生素、化学制剂、抗毒素抗生素、化学制剂、抗毒素抗生素、化学制剂、抗毒素对症疗法：对症疗法：对症疗法：对症疗法：减轻痛苦、保护重要器官减轻痛苦、保护重要器官减轻痛苦、保护重要器官减轻痛苦、保护重要器官 水和电解质平衡水和电解质平衡水和电解质平衡水和电解质平衡其他：其他：其他：其他：康复疗法、中医中药、针灸疗法康复疗法、中医中药、针灸疗法康复疗法、中医中药、针灸疗法康复疗法、中医中药、针灸疗法治疗

11、方法治疗方法 病人病人病人病人及时上报及时上报及时上报及时上报 接触者接触者接触者接触者 检疫、密切观察、药物预防检疫、密切观察、药物预防检疫、密切观察、药物预防检疫、密切观察、药物预防/预防接种预防接种预防接种预防接种病原携带者病原携带者病原携带者病原携带者 治疗、教育、调整岗位、随访观察治疗、教育、调整岗位、随访观察治疗、教育、调整岗位、随访观察治疗、教育、调整岗位、随访观察传染病预防传染病预防管理传染源管理传染源 n n 中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法(简称简称传染病防治法传染病防治法)规定的传规定的传染病分为染病分为甲类、乙类和丙类甲类、乙类和丙类，共三类，共三类

12、3737种。种。n n 甲类传染病甲类传染病2 2种，包括：种，包括：鼠疫、霍鼠疫、霍乱。乱。n n 乙类传染病乙类传染病2525种，包括：种，包括：传染性非典型传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、人感染高致病性禽流感、性禽流感、脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血脊髓灰质炎、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、登革热、炭炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、肺结核、伤寒伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、喉、新生

13、儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。疾。n n 丙类传染病丙类传染病1010种，包括：流行性感种，包括：流行性感冒冒(简称流感简称流感)、流行性腮腺炎、风疹、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。n n对乙类传染病中对乙类传染病中传染性非典型肺炎传染性非典型肺炎、炭疽中、

14、炭疽中的的肺炭疽肺炭疽和和人感染高致病性禽流感人感染高致病性禽流感，采取，采取传染病防治法传染病防治法所称甲类传染病的预防、所称甲类传染病的预防、控制措施。控制措施。n n甲类：甲类：强制强制管理，城镇管理，城镇6小时，农村小时，农村12小时小时 乙类：乙类：严格严格管理，管理，12小时内上报小时内上报 丙类：丙类：监测监测管理，管理，主要针对主要针对 呼吸道传染病呼吸道传染病 消化道传染病消化道传染病 虫媒传染病虫媒传染病 寄生虫病寄生虫病消毒（物理消毒（物理/化学）化学）预防性消毒预防性消毒 疫源性消毒（随时消毒、终末消毒）疫源性消毒（随时消毒、终末消毒）传染病预防传染病预防切断传播途径切

15、断传播途径 特异性主动免疫特异性主动免疫 疫苗、菌苗、类毒素疫苗、菌苗、类毒素特异性被动免疫特异性被动免疫 抗毒素、特异性抗体抗毒素、特异性抗体 *儿童计划免疫是关键儿童计划免疫是关键传染病预防传染病预防保护易感人群保护易感人群 病 毒 性 肝 炎病原学分型病原学分型n n已被确认的病毒性肝炎有已被确认的病毒性肝炎有五五五五型：型：甲型甲型（HAHA）、）、乙型乙型（HBHB）、）、丙型丙型（HCHC）、）、丁型丁型（HDHD）和）和戊型戊型（HEHE）n n按传播途径分为两类：按传播途径分为两类：主要经主要经粪粪粪粪口途径口途径口途径口途径传播：甲型和戊型，发病有季传播：甲型和戊型，发病有季

16、节性，可引起爆发流行，不转为慢性。节性，可引起爆发流行，不转为慢性。主要经主要经血液传播血液传播血液传播血液传播：乙型、丙型和丁型，无季节性，：乙型、丙型和丁型，无季节性，多为散发，易转为慢性，少部分可发展成肝硬化多为散发，易转为慢性，少部分可发展成肝硬化和原发性肝癌。和原发性肝癌。流行与危害（全球流行与危害（全球 WHOWHO）n n每年约有140万甲型肝炎新发病例n n现有超过3.5亿人为乙型肝炎病毒携带者n n约1.7亿人为丙型肝炎病毒携带者 n n每年仅死于乙型肝炎及其相关慢性肝病的人数达到100万，其中1/3发生在中国。流行与危害（我国）n n肝炎发病率和死亡率在法定传染病中占首位，

17、平肝炎发病率和死亡率在法定传染病中占首位，平均年发病率为均年发病率为100/100/十万左右，每年发生急性病毒十万左右，每年发生急性病毒性肝炎约性肝炎约130130万例。万例。n n有有1010亿人感染过甲型肝炎亿人感染过甲型肝炎n n有超过有超过1.21.2亿人为乙型肝炎病毒携带者亿人为乙型肝炎病毒携带者n n是甲、乙、丙、戊型肝炎高度流行区。近年来，是甲、乙、丙、戊型肝炎高度流行区。近年来，一些地区小范围人群调查的资料显示，丁型肝炎一些地区小范围人群调查的资料显示，丁型肝炎也呈高度流行态势。也呈高度流行态势。五个型别肝炎危害比较五个型别肝炎危害比较n n甲、乙两型最为常见，乙型危害最为严重

18、。甲、乙两型最为常见，乙型危害最为严重。n n丙型慢性化比例高。丙型慢性化比例高。n n乙型和丙型慢性化是肝癌最主要的原因。乙型和丙型慢性化是肝癌最主要的原因。n n戊型常引起水型爆发流行。戊型常引起水型爆发流行。n n丁型伴随乙型发生，可加重病情，促进慢性化。丁型伴随乙型发生，可加重病情，促进慢性化。n n五个型别肝炎间无交叉免疫，常可合并发生。五个型别肝炎间无交叉免疫，常可合并发生。预防策略预防策略n n疫苗接种预防现只有疫苗接种预防现只有甲型甲型和和乙型乙型肝炎疫苗。肝炎疫苗。n n甲肝疫苗甲肝疫苗只有传统的减毒活疫苗和灭活疫苗。只有传统的减毒活疫苗和灭活疫苗。n n乙肝疫苗乙肝疫苗经广

19、泛应用其效果已得到充分肯定，是经广泛应用其效果已得到充分肯定，是预防乙型肝炎预防乙型肝炎最有效最有效的手段。的手段。病毒性甲型肝炎病毒性甲型肝炎甲型肝炎甲型肝炎人群感染率最高，占急性肝炎患者比例最大（我国约50%）。无慢性化。只有一个血清型和一个抗原抗体系统。主动和被动免疫简单，单一的中和抗体即可预防本病感染后转归感染后转归1 1 1 1、亚临床感染、亚临床感染、亚临床感染、亚临床感染2 2 2 2、临床感染、临床感染、临床感染、临床感染急性黄疸型急性黄疸型 急性无黄疸型急性无黄疸型重症肝炎（占甲肝病例重症肝炎（占甲肝病例0.2%0.4%0.2%0.4%）3 3、感染类型、感染类型与年龄密切相

20、关与年龄密切相关与年龄密切相关与年龄密切相关小于小于5 5岁，岁，80%80%95%95%的感染者为亚临床感染，而的感染者为亚临床感染，而剩余的临床感染者中仅剩余的临床感染者中仅5%5%20%20%有黄疸表现。有黄疸表现。随着年龄增长，临床感染比例上升，临床表现随着年龄增长，临床感染比例上升，临床表现更加典型。在成人感染者中，临床感染比例可更加典型。在成人感染者中，临床感染比例可达达70%70%，其中，其中75%75%90%90%有黄疸表现。有黄疸表现。抗抗-HAVIgM阳性指阳性指示示HAV急性急性感染；感染；单项抗单项抗-HAVIgG阳阳性证明性证明HAV既往感染。既往感染。传播途径传播途

21、径n n经食物传播 n n经水传播n n日常生活接触传播 n n其他途径（肠道外途径）：经输血和注射传播，但少见。n n不会发生母婴传播；不能通过尿液或鼻咽分泌物传播；不通过蚊虫叮咬传播。人群易感性人群易感性n n人对HAV普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为少见。n n2岁以内，特别是1岁以内的婴儿易感性低。出生6个月内不会发生HAV感染。免疫预防免疫预防n n主动免疫主动免疫 目前甲肝疫苗只有传统的减毒活疫苗和灭活疫目前甲肝疫苗只有传统的减毒活疫苗和灭活疫苗。苗。保护率在保护率在90%90%以上，保护期限至少在以上，保护期限至少在2020年。年。在我国应主要针对在我国应主要针对

22、1515岁以下儿童使用，从事饮岁以下儿童使用，从事饮食行业人员、集体食堂的炊事员和托幼机构保食行业人员、集体食堂的炊事员和托幼机构保育员也是重点接种对象。不推荐育员也是重点接种对象。不推荐1 1岁半以内的婴岁半以内的婴儿使用。儿使用。免疫预防免疫预防n n被动免疫被动免疫甲肝免疫球蛋白（甲肝免疫球蛋白（HAIGHAIG）可预防或减少甲肝临）可预防或减少甲肝临床感染，保护率可达床感染，保护率可达90%90%。保护期限短（最长为保护期限短（最长为3 35 5个月）。主要应用于个月）。主要应用于暴露后应急预防。暴露后应急预防。HAIGHAIG可减弱机体对减毒活疫苗的免疫应答，应可减弱机体对减毒活疫苗

23、的免疫应答，应避免与各类减毒活疫苗同时使用。避免与各类减毒活疫苗同时使用。病毒性乙型肝炎HBVHBV形态与结构形态与结构n n在电镜下观察，乙肝患者血清中可见到在电镜下观察，乙肝患者血清中可见到HBVHBV的三种不同形的三种不同形态的颗粒：态的颗粒：大球形颗粒（大球形颗粒（DaneDane颗粒）颗粒）为具有感染性的为具有感染性的HBVHBV完整颗完整颗粒，直径约粒，直径约42nm42nm。小球形颗粒小球形颗粒 直径约直径约22nm22nm，由，由HBVHBV感染肝细胞产生的过感染肝细胞产生的过剩病毒外衣壳装配而成，大量存在于血循环中，成分剩病毒外衣壳装配而成，大量存在于血循环中，成分主要为主要

24、为HBsAgHBsAg。有抗原性，无感染性。有抗原性，无感染性。管形颗粒管形颗粒 直径约直径约22nm22nm，长约，长约40nm500nm40nm500nm，由小球形，由小球形颗粒颗粒“串联串联”而成，其成分、性能与小球形颗粒相同。而成，其成分、性能与小球形颗粒相同。HBVHBV基因结构基因结构n nHBVHBV基因组为基因组为双股环状双股环状DNADNA，由一条长链和一条短，由一条长链和一条短链绞扎而成，约含链绞扎而成，约含32003200个核苷酸。个核苷酸。n n长链有长链有4 4个开放读码框，分别为个开放读码框，分别为S S、C C、P P和和X X区。区。S S区中有区中有S S基因

25、、前基因、前S1S1和前和前S2S2基因，分别编码基因，分别编码HBVHBV的外衣壳蛋白的外衣壳蛋白HBsAgHBsAg及及pre-Slpre-Sl和和pre-S2pre-S2抗原。抗原。C C区中有区中有C C基因及前基因及前C C基因，分别编码基因，分别编码HBcAgHBcAg及及HBeAgHBeAg。P P区最长，编码区最长，编码DNADNA多聚酶多聚酶。X X区编码的蛋白称为区编码的蛋白称为x x抗原抗原（HBxAgHBxAg）。）。抗原抗体系统抗原抗体系统n n表面抗原抗体（表面抗原抗体（HBsAgHBsAg与抗与抗-HBs-HBs）n n核心抗原抗体（核心抗原抗体（HBcAgHBc

26、Ag与抗与抗-HBc-HBc）n ne e抗原抗体（抗原抗体（HBeAgHBeAg与抗与抗-HBe-HBe）n n“大三阳大三阳”:HBsAg,HBeAg,:HBsAg,HBeAg,抗抗-HBc-HBcn n“小三阳小三阳”：HBsAg,HBsAg,抗抗-HBe,-HBe,抗抗-HBc-HBcn nPre-S1Pre-S1和和Pre-S2Pre-S2抗原抗体系统抗原抗体系统n nx x抗原抗体系统抗原抗体系统n nHBV-DNAHBV-DNA和和DNADNA多聚酶系统多聚酶系统抗原抗体系统抗原抗体系统n nHBsAgHBsAg阳性是乙肝阳性是乙肝感染标志感染标志，指示感染者有传染性。，指示感染

27、者有传染性。n n抗抗-HBs-HBs是乙肝是乙肝恢复性标志恢复性标志。抗。抗-HBs-HBs阳性说明机体阳性说明机体对对HBVHBV感染有免疫力，抗感染有免疫力，抗-HBs-HBs滴度越高，保护力越滴度越高，保护力越强，持续时间也越长。强，持续时间也越长。n n抗抗-HBc IgM-HBc IgM阳性提示阳性提示HBVHBV处于复制状态，是处于复制状态，是HBVHBV急急性感染性感染的重要指标。的重要指标。n n抗抗-HBc IgG-HBc IgG可伴随感染者终生存在，表示可伴随感染者终生存在，表示以往感以往感染染过过HBVHBV。抗原抗体系统抗原抗体系统n nHBeAgHBeAg阳性表示阳

28、性表示HBVHBV在体内复制，在体内复制，传染性强传染性强。n n抗抗-HBe-HBe在在HBeAgHBeAg消失后出现。此时表示消失后出现。此时表示HBVHBV在体内在体内复制减少或终止复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始，传染性减弱或消失，病情开始恢复。但如果抗恢复。但如果抗-HBe-HBe存在于慢性活动性肝炎患者存在于慢性活动性肝炎患者中，则有可能继续发展成肝硬化。中，则有可能继续发展成肝硬化。n n三大抗原抗体系统是判断三大抗原抗体系统是判断HBVHBV感染状态主要的、常感染状态主要的、常用的指标。在对患者做出诊断时，应对几项指标用的指标。在对患者做出诊断时，应对几项指标同时分析

29、，还应结合临床表现、肝功能的改变及同时分析，还应结合临床表现、肝功能的改变及其他其他HBVHBV感染标志进行感染标志进行综合评判综合评判。基因突变基因突变n nHBVHBV突变频率远高于其他突变频率远高于其他DNADNA病毒。病毒。n n逃避免疫逃避免疫自然感染或疫苗诱导产生的抗自然感染或疫苗诱导产生的抗-HBs-HBs不能中和突变株而使感染继续存在；不能中和突变株而使感染继续存在；逃避诊断逃避诊断突变株在体内复制，但常规检测方突变株在体内复制，但常规检测方法不能检出；法不能检出；逃避治疗逃避治疗突变株对药物产生抵抗性突变株对药物产生抵抗性。传染源传染源n n无症状携带者无症状携带者和和慢性肝

30、炎慢性肝炎病例是乙肝的主要传染病例是乙肝的主要传染源，急性感染病例也起一定作用。源，急性感染病例也起一定作用。n nHBVHBV携带者传染性的强弱，与携带者传染性的强弱，与HBV DNAHBV DNA滴度滴度密切相密切相关，也与关，也与HBsAgHBsAg滴度的高低以及滴度的高低以及HBeAgHBeAg是否阳性有是否阳性有关。关。传播途径传播途径n n经血传播经血传播n n母婴传播：母婴传播：产前宫内传播、产程中传播及产后早产前宫内传播、产程中传播及产后早期抚养过程中传播。以期抚养过程中传播。以产程中传播产程中传播最为重要，约最为重要，约占新生儿感染的占新生儿感染的80%80%。n n性接触传

31、播性接触传播n n日常生活接触传播日常生活接触传播n n一般认为一般认为HBVHBV不经胃肠道传播。但不经胃肠道传播。但HBVHBV可能经口腔可能经口腔破损的粘膜传播。破损的粘膜传播。n nHBsAgHBsAg携带有明显的家庭聚集性。携带有明显的家庭聚集性。免疫预防免疫预防n n乙肝疫苗全球范围内正式批准使用的乙肝疫苗只有早期全球范围内正式批准使用的乙肝疫苗只有早期的的血源性疫苗血源性疫苗和目前的和目前的重组基因疫苗重组基因疫苗两种。两种。乙肝疫苗常规三针接种后保护效果在乙肝疫苗常规三针接种后保护效果在90%90%左右，左右，正常应答者保护期限目前一般认为可达正常应答者保护期限目前一般认为可达

32、1515年。年。新生儿为共同的首选接种对象。新生儿为共同的首选接种对象。HBVHBV携带者接种乙肝疫苗是安全的，但不能产生携带者接种乙肝疫苗是安全的，但不能产生抗体应答。抗体应答。健康人群中，健康人群中，2%2%10%10%为无为无/弱应答者。弱应答者。免疫预防免疫预防n n乙肝免疫球蛋白（乙肝免疫球蛋白（HBIGHBIG）可以提供迅速的特异性免疫预防，但其保护作可以提供迅速的特异性免疫预防，但其保护作用只能维持用只能维持3 36 6个月，主要用于阻断母婴传播个月，主要用于阻断母婴传播和意外暴露后的应急预防。和意外暴露后的应急预防。对于对于HBsAgHBsAg阳性、尤其是伴阳性、尤其是伴HBe

33、AgHBeAg双阳性母亲所双阳性母亲所生新生儿应在出生后生新生儿应在出生后6 6小时内注射。小时内注射。对于其他人员意外暴露，应在暴露后对于其他人员意外暴露，应在暴露后2424小时内小时内注射。注射。一般应结合乙肝疫苗同时注射。一般应结合乙肝疫苗同时注射。慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗慢乙肝治疗的关键：抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南指出：中国慢性乙肝防治指南指出：抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗许，就应进行规范的抗病毒治疗什么时候开始抗病毒治疗什么时候开始抗病毒治疗?HBeAg呈阳性HBV DNAHBV DNA(拷贝拷贝

34、/ml)/ml)ALTALT(ULN)ULN)10105 5 2 2需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗10105 52 2应结合肝组织学检查决应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗定是否抗病毒治疗 10105 5应监测病情应监测病情,如如HBV HBV DNADNA持续阳性持续阳性,且且ALTALT异异常常,也应考虑抗病毒治疗也应考虑抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南2005HBeAg呈阴性HBV DNAHBV DNA(拷贝拷贝/ml)/ml)ALTALT(X XULN)ULN)10104 422需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗需要抗病毒治疗10104 42 2应结合

35、肝组织学检查决应结合肝组织学检查决定是否抗病毒治疗定是否抗病毒治疗 10104 4应监测病情应监测病情,如如HBV HBV DNADNA持续阳性持续阳性,且且ALTALT异异常常,也应考虑抗病毒治疗也应考虑抗病毒治疗中国慢性乙肝防治指南2005肝硬化患者肝硬化患者代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBeAg(+)：HBV DNA105 拷贝/ml，ALT正常或升高 HBeAg(-)：HBV DNA104 拷贝/ml，ALT正常或升高失代偿期乙型肝炎肝硬化患者 HBV DNA阳性，ALT正常或升高中国慢性乙肝防治指南2005目前常用的抗病毒药物n n干扰素干扰素干扰素干扰素 普通普通干扰素干扰素 聚乙二

36、醇干扰素聚乙二醇干扰素-2a(PEG-IFN-2a)-2a(PEG-IFN-2a)n n核苷核苷核苷核苷(酸酸酸酸)类似物类似物类似物类似物 拉米夫定拉米夫定 阿德福韦酯阿德福韦酯 恩替卡韦恩替卡韦 替比夫定等替比夫定等干扰素治疗的优点和缺点干扰素治疗的优点和缺点干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的干扰素是通过调节机体免疫力达到治疗目的优点：优点：优点：优点：疗程固定疗程固定缺点：缺点：缺点：缺点：为注射制剂，使用不方便为注射制剂，使用不方便降病毒能力不强降病毒能力不强副作用较大副作用较大禁忌症较多禁忌症较多耐受率低耐受率低核苷类药物的优点和缺点核苷类药物的优点和缺点核苷类药物直接抑制病毒复

37、制核苷类药物直接抑制病毒复制优点：优点：优点：优点：降病毒快速、强效降病毒快速、强效为口服制剂，使用方便为口服制剂，使用方便不良反应少不良反应少缺点：缺点：缺点：缺点：有耐药性有耐药性疗程不确定疗程不确定病毒性丙型肝炎丙肝病原学丙肝病原学*黄病毒科，单股正链RNA病毒，分为6个基因型及50多个基因亚型*基因1型呈全球分布，占所有HCV感染的70以上，也是我国流行的主要基因型丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎HCVHCVn n约有20%的感染者可出现黄疸成为典型的急性肝炎病人。n n70%将最终发展成为慢性肝炎。n n10%-20%和1%-5%的慢性感染者经20-30年慢性病程后将发展成为肝硬化和肝癌

38、。n n无症状携带者和慢性肝炎病人是主要传染源。丙肝传播途径丙肝传播途径1、血液传播2、性传播3、母婴传播4、部分HCV感染者传播途径不明n n下列途径不会传播HCV：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血液暴露的接触一般不传播HCV 丙肝传播途径丙肝传播途径人群易感性人群易感性n n人对HCV普遍易感。n n各年龄组丙肝感染率均很低，故人群易感性无明显年龄差别。n n感染主要集中在高危人群中，如血友病病人、血液透析病人、多次接受输血或使用血液制品者、吸毒者、同性或异性性混乱者及其他经各种途径经常暴露于污染的血或体液的人员中。丙肝预丙肝预 防防n n目前尚无有

39、效疫苗可供丙型肝炎预防目前尚无有效疫苗可供丙型肝炎预防n n严格筛选献血员严格筛选献血员n n切断性传播途径切断性传播途径n n预防母婴传播预防母婴传播 对对HCV HCV RNARNA阳阳性性的的孕孕妇妇，应应避避免免羊羊膜膜腔腔穿穿刺刺，缩缩短短分分娩娩时时间间，保保证证胎胎盘盘的的完完整整性性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。尽量减少新生儿暴露于母血的机会。丙肝血清感染指标丙肝血清感染指标n n抗-HCV出现时间较晚，但可长期存在于血循环中，是指示HCV感染的重要标志。n n抗-HCV不是中和抗体，阳性不表示机体有免疫力。n n抗-HCV阳性不能区分急性感染、慢性感染或病后恢复。抗-HC

40、V抗体检测适用于高危人群筛查，HCV感染者的初筛，抗HCV是否阴转不能作为抗病毒治疗疗效的考核指标一些透析患者、免疫功能缺陷患者以及自身免疫性疾病患者可出现抗HCV假阳性，对于这些患者，HCV RNA的检测有助于确诊。丙肝实验室诊断丙肝实验室诊断HCV RNA检测 抗抗-HCV-HCV阳性需要通过阳性需要通过HCV RNAHCV RNA定性试验确证定性试验确证一次阳性即可确证一次阳性即可确证HCVHCV感染感染一次阴性不能完全排除，应重复检查一次阴性不能完全排除，应重复检查 HCV RNAHCV RNA的高低与疾病的严重程度和疾病的进的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并无绝对相关性，但可以作为

41、抗病毒治疗疗展并无绝对相关性，但可以作为抗病毒治疗疗效评估的观察指标效评估的观察指标丙肝实验室诊断丙肝实验室诊断联合治疗优于单药治疗 PEG-IFN优于普通IFN利巴韦林禁忌者，单用IFN治疗丙肝药物选择丙肝药物选择PEG-IFN与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案清除或持续抑制体内的HCV，获得SVR稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC改善患者的生活质量 丙肝治疗目的丙肝治疗目的丙肝治疗适应证丙肝治疗适应证只有确证为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗最近研究显示，对于ALT正常或轻度升高患者，只要HCV RNA阳性也应治疗丙肝应答类型丙肝应答类型生化学应答：生

42、化学应答：ALT和AST恢复正常组织学应答：组织学应答：肝组织病理学炎症坏死、纤维化的改善情况病毒学应答：病毒学应答：EVR、SVREVR是预测SVR的重要指标丙肝不良反应丙肝不良反应IFN 的不良反应 “流感样”症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发、注射部位无菌性炎症等 利巴韦林的不良反应 溶血和致畸，还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等 不良反应的处理干扰素不良反应的处理干扰素“流感样流感样”症候群：症候群：可在睡前注射IFN，或在注射IFN同时服用非甾醇类 消炎镇痛药。随疗程进展此类症状逐渐减轻或消失。骨髓抑制：骨髓抑制：粒细胞绝对数

43、0.750.7510109 9/L，血小板 505010109 9/L，应降低IFN剂量；12周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量粒细胞绝对数 0.500.5010109 9/L，血小板 0.50.510109 9/L/L 总淋巴细胞数总淋巴细胞数 2.02.010109 9/L/L2 2、CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞（0.2-0.490.2-0.49)10109 9/L/L 总淋巴细胞数总淋巴细胞数(1.0-1.9(1.0-1.9)10109 9/L/L3 3、CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞 0.20.210109 9/L/L 总淋巴细胞数总淋巴细胞数 1.01.010109 9

44、/L/L诊诊断断n n常规检查：常规检查：贫血、白细胞计数降低、尿蛋白贫血、白细胞计数降低、尿蛋白n n免疫学检查：免疫学检查：T T细胞绝对计数下降，细胞绝对计数下降，CD4/CD8CD4/CD811.0.0。对有丝分裂原的皮肤试验阴性（细对有丝分裂原的皮肤试验阴性（细 胞免疫受损）胞免疫受损）诊诊断断病原学检查：病原学检查：1 1、抗体检查：、抗体检查：p24p24抗体和抗体和gp120gp120抗体，抗体，ELISAELISA两次阳两次阳 性，用免疫印迹（性，用免疫印迹（WBWB）和固相放射免）和固相放射免 疫沉淀试验（疫沉淀试验（SRIPSRIP）确诊。）确诊。2 2、抗原检查：、抗原

45、检查：p24p24抗原。抗原。3 3、HIV RNA HIV RNA 检测：检测：估计预后，考核疗效估计预后，考核疗效治治疗疗n n治疗原则：治疗原则：治疗原则：治疗原则：无特效治疗方法，早期抗病毒治疗是关键无特效治疗方法，早期抗病毒治疗是关键n n抗病毒治疗：抗病毒治疗：抗病毒治疗：抗病毒治疗：1 1）核苷类逆转录酶抑制剂：与逆转录酶结合，齐）核苷类逆转录酶抑制剂：与逆转录酶结合，齐 多夫定多夫定 2 2）非核苷类逆转录酶抑制剂：迅速抗病毒，奈非）非核苷类逆转录酶抑制剂：迅速抗病毒，奈非 雷平雷平 3 3）蛋白酶抑制剂：阻断复制成熟过程蛋白质合成）蛋白酶抑制剂：阻断复制成熟过程蛋白质合成 沙

46、奎那韦，英地那韦沙奎那韦，英地那韦 目前主张联合治疗（三明治疗法、目前主张联合治疗（三明治疗法、鸡尾酒疗法鸡尾酒疗法），终），终生治疗，抑制生治疗，抑制HIVHIV从潜伏感染的细胞中复制和维持症状从潜伏感染的细胞中复制和维持症状的持续缓解的持续缓解治治疗疗n n免疫治疗：免疫治疗：IL-2IL-2与抗病毒药物同时应用与抗病毒药物同时应用n n并发症的治疗：并发症的治疗：卡氏肺孢子虫肺炎：戊烷脒，复方磺胺甲恶唑卡氏肺孢子虫肺炎：戊烷脒，复方磺胺甲恶唑 卡氏肉瘤：卡氏肉瘤：AZTAZT与干扰素联合治疗，化疗与干扰素联合治疗，化疗 隐孢子虫感染：螺旋酶素隐孢子虫感染：螺旋酶素 弓形虫感染：螺旋霉素或

47、克林霉素联合乙胺嘧啶弓形虫感染：螺旋霉素或克林霉素联合乙胺嘧啶 巨细胞病毒感染：更昔洛韦巨细胞病毒感染：更昔洛韦 隐球菌脑膜炎：氟康唑或两性霉素隐球菌脑膜炎：氟康唑或两性霉素B B治治疗疗n n支持及对症治疗：输血、营养支持、补充 n n 维生素（VB12、叶酸）n n预防性治疗：PPDPPD试验阳性，异烟肼治疗试验阳性，异烟肼治疗1 1个月。个月。CD4+TCD4+T淋巴细胞淋巴细胞0.220*10WBC20*10WBC20*10WBC20*109 9 9 9，中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞80-90%80-90%80-90%80-90%n nCSF:CSF:CSF:CSF:混浊，

48、混浊，混浊，混浊，WBC1000*10WBC1000*10WBC1000*10WBC1000*106 6 6 6，以多形核为主，以多形核为主，以多形核为主，以多形核为主，蛋白质增高，糖及氯化物明显减低，颅内压升高蛋白质增高，糖及氯化物明显减低，颅内压升高蛋白质增高，糖及氯化物明显减低，颅内压升高蛋白质增高，糖及氯化物明显减低，颅内压升高n n细菌学检查：细菌学检查：细菌学检查：细菌学检查：涂片，细菌培养，涂片，细菌培养，涂片，细菌培养，涂片，细菌培养，n n免疫学检测：免疫学检测：免疫学检测：免疫学检测：特异性抗原或抗体特异性抗原或抗体特异性抗原或抗体特异性抗原或抗体治疗n n一般治疗：一般治

49、疗：一般治疗：一般治疗：空气流通，流质饮食，维持水电解质酸空气流通，流质饮食，维持水电解质酸空气流通，流质饮食，维持水电解质酸空气流通，流质饮食，维持水电解质酸 碱平衡，防止褥疮，吸入，舌咬伤，给氧碱平衡，防止褥疮，吸入，舌咬伤，给氧碱平衡，防止褥疮，吸入，舌咬伤，给氧碱平衡，防止褥疮，吸入，舌咬伤，给氧n n病原治疗：病原治疗：病原治疗：病原治疗：疗程疗程疗程疗程5-7d5-7d5-7d5-7d1.1.1.1.青霉素青霉素青霉素青霉素G G G G：敏感，敏感，敏感，敏感，10-30%10-30%10-30%10-30%，大剂量，快速静脉滴注或推注，大剂量，快速静脉滴注或推注，大剂量，快速静

50、脉滴注或推注，大剂量，快速静脉滴注或推注2.2.2.2.氯霉素：氯霉素：氯霉素：氯霉素：敏感，易透过血脑屏障，敏感，易透过血脑屏障，敏感，易透过血脑屏障，敏感，易透过血脑屏障，30-50%30-50%30-50%30-50%，骨髓抑制，骨髓抑制，骨髓抑制，骨髓抑制3.3.3.3.头孢菌素：头孢菌素：头孢菌素：头孢菌素：三代头孢（头孢噻，头孢三秦）三代头孢（头孢噻，头孢三秦）三代头孢（头孢噻，头孢三秦）三代头孢（头孢噻，头孢三秦）CSFCSFCSFCSF浓度高，浓度高，浓度高，浓度高，毒性低，抗菌谱广毒性低，抗菌谱广毒性低，抗菌谱广毒性低，抗菌谱广4.4.4.4.磺胺：磺胺：磺胺：磺胺：耐药率耐