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1、急危重症的病情观察及护理急危重症的病情观察及护理 1 1、急危重症的范畴、急危重症的范畴。2 2、何谓急危重症的病情观察及意义，护理人员、何谓急危重症的病情观察及意义，护理人员应具备的条件应具备的条件。3 3、急危重症护理的原则、急危重症护理的原则。4 4、急危重症护理病情观察的内容。、急危重症护理病情观察的内容。5 5、急危重症护理观察的方法及技巧、急危重症护理观察的方法及技巧。6 6、肛肠科急危重症、肛肠科急危重症-血脱的观察及护理。血脱的观察及护理。*合成磷脂合成磷脂,胆固醇胆固醇 *维持血糖浓度稳定维持血糖浓度稳定 *产生及处理多种血浆蛋白产生及处理多种血浆蛋白 *参与脂类的消化参与脂
2、类的消化,吸收吸收,运输运输,分解与合成分解与合成 学习的内容学习的内容急危重症的范畴：急危重症的范畴：急危重症大多由急性病变或慢性病急性恶化造成的，主要包括：急危重症大多由急性病变或慢性病急性恶化造成的，主要包括：心博呼吸骤停，各种原因的休克、昏迷，严重水、电解质、酸心博呼吸骤停，各种原因的休克、昏迷，严重水、电解质、酸碱失衡，各系统的危重症和单、多器官功能障碍和衰竭，急性碱失衡，各系统的危重症和单、多器官功能障碍和衰竭，急性单发或多发性创伤，急性中毒等。单发或多发性创伤，急性中毒等。急危重症的病情观察及意义：急危重症的病情观察及意义：观察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确观
3、察病人是对病人病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。意义：通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗意义：通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。和护理措施，促进病人康复。要求护士要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。训练有素的观察力。“五勤五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。考、勤记录。急危重症护理的原则：急危重症护理的原则：赢得宝贵时机（时效观念）和挽
4、救生命（生命赢得宝贵时机（时效观念）和挽救生命（生命第一原则）是急危重症护理的两大根本原则。第一原则）是急危重症护理的两大根本原则。强调整体观念、保护重要脏器（生命支持）是强调整体观念、保护重要脏器（生命支持）是急危重症护理的基本原则。急危重症护理的基本原则。一、一、一般情况一般情况二、生命体征二、生命体征三、意识状态三、意识状态四、瞳孔四、瞳孔五、自理能力五、自理能力急危重症患者病急危重症患者病情观察的内容：情观察的内容：六、六、心理状态心理状态七、治疗后反应的观察七、治疗后反应的观察急危重症护理观察的方法及技巧急危重症护理观察的方法及技巧掌握护理观察的方法：掌握护理观察的方法：1、普遍观察
5、 即利用视、听、触、嗅、闻、量的方法全面巡视观察和查看有关记录了解患者的病情、卧位、皮肤、各种管道、明显的心理问题等，做到对患者的总体情况心中有数。2、重点观察 将危重患者、新入院患者、特殊检查患者、术后患者以及病情变化的患者列为重点进行巡查。3、随机观察（1）利用下病房治疗护理的机会，主动询问和观察患者；（2）在患者呼叫时随叫随到认真观察。随机观察是普遍观察的重要补充，不能忽视。夜间护理观察的要点夜间护理观察的要点1、注意病情恶化或者好转，并作出数量或性质的对比。心力衰竭病人原来需端坐位，夜间转为平卧，说明心力衰竭在改善。2、注意有无新的病情变化，并判断其严重程度。（1）对心绞痛的病人，应从
6、疼痛的性质，持续的时间，范围，心电图等方面发现新的变化。（2）高血压病人，入睡后出现比较响的鼾声，应注意判断是生理性还是病理性的，是否并发脑出血。(1）对老年冠心病病人，应特别注意其意识脉搏的变化，在午夜至凌晨这段时间病人最易发生心律失常，必要时应对病人做连续心电监护。（2）肺源性心脏病（简称肺心病）病人，死亡时间多在凌晨1-3时，应特别注意其呼吸频率，节律，及深浅度变化。（3）对睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血压的病人，应观察有无鼾声如雷，间歇性呼吸暂停，发绀，多汗等，警惕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的发生。原发性高血压病人入睡后发出较响的鼾声，要及时作出正确的诊断，做到早期发现病情变化，早采
7、取措施，以免延误抢救时机。3 3、对重点病人因重点病人因时制宜制宜 夜间护士值班时，应把新入院病人，暂时诊断不明的病人，危重病人，心血管疾患及术后病人作为重点观察对象。4 4、对失眠的失眠的观察察失眠是病人夜间最多的主诉，病人入睡或持续睡眠困难往往由疾病疼痛，焦虑，抑郁或睡眠环境改变所引起。（1）值班护士应注意自身的着装符合规范，动作轻稳，暗示熄灯。（2）对失眠的病人具体分析，找出原因，进行对症处理。（3）注意观察其睡眠障碍的形成，如睡不深，易醒，醒后长久不能入睡，并记录下来，以供医师选择和调整药物时参考。夜间护理观察的技巧夜间护理观察的技巧11提高警觉性提高警觉性2仔仔细细推推敲敲，提提高高
8、判判读读和和处处理理能能力力3听声音听声音4看体位看体位5查呼吸查呼吸肛肠科急危重症肛肠科急危重症-血脱的观察及护理血脱的观察及护理血脱证定义血脱证定义突然大量失血，或血脉空虚，脏腑组织失养，以面色苍白，头突然大量失血，或血脉空虚，脏腑组织失养，以面色苍白，头晕目眩，心悸怔仲，气微而短，四肢厥冷，渐致神志昏蒙，舌晕目眩，心悸怔仲，气微而短，四肢厥冷，渐致神志昏蒙，舌淡白，脉芤，或微细欲绝等为常见症的危重证候。失血性休克淡白，脉芤，或微细欲绝等为常见症的危重证候。失血性休克可参照本证诊治。可参照本证诊治。病病 因因 病病 机机肛肠术后并发血脱的病因、病机：由于排肛肠术后并发血脱的病因、病机：由于
9、排便努挣、久坐久站、激烈活动、全身性疾病等便努挣、久坐久站、激烈活动、全身性疾病等导致火热炽盛，迫血妄行，或气伤而不能护血导致火热炽盛，迫血妄行，或气伤而不能护血摄血，血动溢于脉外。造成血液亏耗，伤阴损摄血，血动溢于脉外。造成血液亏耗，伤阴损阳，耗液失津。津血消烁，脉络空虚，心脏内阳，耗液失津。津血消烁，脉络空虚，心脏内损，肝体失荣，脾失所统，终致脏真受伤，五损，肝体失荣，脾失所统，终致脏真受伤，五络欲竭，血去阴耗，阳失依恋，阴阳不能相抱，络欲竭，血去阴耗，阳失依恋，阴阳不能相抱，气立孤危而致脱证。气立孤危而致脱证。病情观察的内容及重点：病情观察的内容及重点：神情淡漠或烦躁，面色、口唇、指甲苍
10、白，眩晕，短气，神情淡漠或烦躁，面色、口唇、指甲苍白，眩晕，短气，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，尿少，或神识恍惚或昏愦，舌质心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，尿少，或神识恍惚或昏愦，舌质淡，脉微细无力。淡，脉微细无力。中医的治疗原则：中医的治疗原则：脱证以阴阳枢纽不固为临床表现，故治疗以脱证以阴阳枢纽不固为临床表现，故治疗以“散者收之散者收之”，“虚者补之虚者补之”为原则，固脱为先。故当以吸氧、输液、针刺、为原则，固脱为先。故当以吸氧、输液、针刺、艾灸、针药等综合急救处理。艾灸、针药等综合急救处理。西医的治疗原则：西医的治疗原则：关键是尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环关键是尽早去除病因，迅速
11、恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。障碍，增强心肌功能，恢复人体正常代谢。（1 1）一一般般紧紧急急措措施施 控控制制大大出出血血，如如加加压压包包扎扎，必必要要时时可可使使用用抗抗休休克克裤裤（MASTMAST）；保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅，呼呼吸吸困困难难严严重重者者，可可行行气气管管插插管管或或气气管管切切开开术术；采采取取休休克克体体位位，以以增增加加回回心心血血量量及及减减轻轻呼呼吸吸困困难难；注注意意保保暖暖，尽尽量量减减少少般动，必要时应用止痛剂。般动，必要时应用止痛剂。(2(2）补充血容量）补充血容量 补充血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。补充
12、血容量是纠正组织低灌注和缺氧的关键。输液的种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般先快速输入扩输液的种类主要有两种：晶体液和胶体液。一般先快速输入扩容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液。研究发容作用迅速的晶体液，再输入扩容作用持久的胶体液。研究发现，现，3.0%-7.5%3.0%-7.5%的高渗盐溶液在抗休克治疗中有良好的的高渗盐溶液在抗休克治疗中有良好的作作用用。（3 3）积极处理原发病）积极处理原发病 在恢复有效循环血量后，需手术治疗在恢复有效循环血量后，需手术治疗原发病。有时则需要在抗休克的同时施行手术，才能有效治疗原发病。有时则需要在抗休克的同时施行手术，才能有效治疗休克。休克。
13、（4 4）纠正酸碱平衡失调）纠正酸碱平衡失调 休克病人由于组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。休休克病人由于组织缺氧，常有不同程度的酸中毒。休克早期轻度酸中毒无需应用碱性药物。休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不克早期轻度酸中毒无需应用碱性药物。休克严重、酸中毒明显、扩容治疗效果不佳时，需应用碱性药物纠正，常用的碱性药物为佳时，需应用碱性药物纠正，常用的碱性药物为5%5%碳酸氢钠溶液。碳酸氢钠溶液。（5 5）应用血管活性药物）应用血管活性药物 主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物。主要包括血管收缩剂、扩张剂及强心药物。（6 6）改善微循环）改善微循环 休克发展至弥散性血管内凝血阶段，需应用肝素抗凝
14、治疗。休克发展至弥散性血管内凝血阶段，需应用肝素抗凝治疗。（7 7）皮质激素和其他药物的应用）皮质激素和其他药物的应用 对于严重休克及感染性休克病人可使用皮质对于严重休克及感染性休克病人可使用皮质激素。激素。护理目标护理目标（1 1）恢复有效循环血量，生命体征平稳，挽救生命。）恢复有效循环血量，生命体征平稳，挽救生命。（2 2）呼吸道通畅，呼吸困难减轻。）呼吸道通畅，呼吸困难减轻。（3 3）预防感染等并发症。）预防感染等并发症。（4 4）动态监测病情，预防多器官功能损伤或衰竭。）动态监测病情，预防多器官功能损伤或衰竭。（5 5）尽量维护病人身心舒适。）尽量维护病人身心舒适。（6 6）预防病人发
15、生意外损伤。）预防病人发生意外损伤。护护理理措措施施（1 1）补充血容量，恢复有效循环血量。）补充血容量，恢复有效循环血量。（2 2）改善病人组织灌注）改善病人组织灌注休克体位休克体位将将 头头 和和 躯躯 干干 抬抬 高高 20203030，下肢抬高，下肢抬高1515 2020。使用抗休克裤使用抗休克裤应用血管活性药物的护理应用血管活性药物的护理增强心肌功能增强心肌功能（3 3）动态病情监测）动态病情监测基础监护：基础监护：持续动态监护生命体征、意识、表情、瞳孔、持续动态监护生命体征、意识、表情、瞳孔、周围循环、指趾端体温、皮肤颜色和干湿度、周围循环、指趾端体温、皮肤颜色和干湿度、尿量的改变
16、尿量的改变。特殊监测项目特殊监测项目中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）动脉血气分析及血清离子测定动脉血气分析及血清离子测定红细胞比容和血红蛋白红细胞比容和血红蛋白的测定的测定纤维蛋白原、血小板纤维蛋白原、血小板等的测定等的测定（4 4）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅观察呼吸形态观察呼吸形态，了解缺氧程度了解缺氧程度避免误吸、窒息避免误吸、窒息（5 5）预防感染预防感染（6 6）体温护理）体温护理 调节体温，使病人体温维持在有利于休克恢复调节体温，使病人体温维持在有利于休克恢复的水平。的水平。（7 7）预防意外损伤，防坠床等。）预防意外损伤，防坠床等。1.1.宜静卧，忌搬动，采取头低脚高位，
17、使精血充盈，荣养心宜静卧，忌搬动，采取头低脚高位，使精血充盈，荣养心脑。脑。2.2.立即建立动静脉通路，以便采血，输液及药物输入。立即建立动静脉通路，以便采血，输液及药物输入。3.3.根据病情调整输液速度，原则上初起宜快，以后视血压、根据病情调整输液速度，原则上初起宜快，以后视血压、心率、尿量等变化而定。心率、尿量等变化而定。4.4.建立特别护理记录，根据病情按医嘱每半小时至建立特别护理记录，根据病情按医嘱每半小时至4h4h记录记录1 1次。观察的主要项目为：神志、面色、气息、出汗、肢冷、次。观察的主要项目为：神志、面色、气息、出汗、肢冷、血压、尿量、舌苔、脉象、心率、呼吸、体温等。血压、尿量
18、、舌苔、脉象、心率、呼吸、体温等。5.5.注意保护性医疗，做好精神护理，劝告家属切忌在病人面注意保护性医疗，做好精神护理，劝告家属切忌在病人面前啼哭，或谈论病情预后等。前啼哭，或谈论病情预后等。中医调护中医调护6.6.保持病室安静，通风，注意保暖，保护皮肤清洁干燥，如大汗保持病室安静，通风，注意保暖，保护皮肤清洁干燥，如大汗者，用毛巾擦干，更换衣裤，避免吹风；如肢冷者，四肢可行按者，用毛巾擦干，更换衣裤，避免吹风；如肢冷者，四肢可行按摩，并艾灸关元，避免使用热水袋等热敷，以免烫伤皮肤。摩，并艾灸关元，避免使用热水袋等热敷，以免烫伤皮肤。7.7.躁动谵妄病人，应采取适当保护措施，如将假牙取出，修剪指躁动谵妄病人，应采取适当保护措施，如将假牙取出，修剪指甲等。甲等。8.8.病人病人6h6h无尿，注意检查膀胱是否膨胀。尿潴留者给予热敷或针无尿，注意检查膀胱是否膨胀。尿潴留者给予热敷或针灸处理。灸处理。9 9脱证纠正后，还须有较长时期的整体修复过程，在这段时期脱证纠正后，还须有较长时期的整体修复过程，在这段时期中，尚需精神调摄，饮食滋养，调整阴阳，补益脏气，药物每以中，尚需精神调摄，饮食滋养，调整阴阳，补益脏气，药物每以生脉散、四君子汤作善后调理。生脉散、四君子汤作善后调理。中医调护中医调护本讲参考文献：本讲参考文献：临床急危重重症护理临床急危重重症护理中医急诊学中医急诊学