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1、慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南-学习与思考学习与思考感染性疾病中心感染性疾病中心唐唐 红红20052005年年1212月月1010日日S S基因变异可导致隐匿性基因变异可导致隐匿性HBVHBV感染感染 (occult HBV infection)(occult HBV infection)基因型与干扰素治疗的应答率有关：基因型与干扰素治疗的应答率有关：（A A高于高于D D，B B高于高于C C，A A和和D D又高于又高于B B和和C C）基因型是否影响核苷基因型是否影响核苷 (酸酸)类似物的疗效尚未确定类似物的疗效尚未确定 以一个优势株为主的相关突变株病毒群以一个优势株为主的相关
2、突变株病毒群 我国一般人群的我国一般人群的HBsAgHBsAg阳性率为阳性率为9.09%9.09%接种与未接种乙型肝炎疫苗分别为接种与未接种乙型肝炎疫苗分别为4.51%4.51%和和9.51%9.51%HBVHBV的传播途径的传播途径HBVHBV主要经主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触传播 由于对献血员实施严格的由于对献血员实施严格的HBsAgHBsAg筛查筛查 经输血或血液制品引起的经输血或血液制品引起的HBVHBV感染已较少发生感染已较少发生 母婴传播的主要方式：围生母婴传播的主要方式：围生 (产产)期传播期传播 经皮肤黏膜传播主
3、要发生于：使用未经严格消毒的医疗器械、经皮肤黏膜传播主要发生于：使用未经严格消毒的医疗器械、注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等注射器、侵入性诊疗操作和手术，以及静脉内滥用毒品等 其他：如修足、纹身、扎耳环孔其他：如修足、纹身、扎耳环孔 医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播 与与HBVHBV阳性者性接触：特别是有多个性伴侣者阳性者性接触：特别是有多个性伴侣者 其感染其感染HBVHBV的危险性明显增高的危险性明显增高 HBVHBV的传播途径的传播途径日常工作或生活接触一般不会传染日常工作或生活接触一般不会传染HBV
4、HBV无血液暴露的接触，如：无血液暴露的接触，如：同一办公室工作同一办公室工作 (包括共用计算机等办公用品包括共用计算机等办公用品)握手、拥抱握手、拥抱 同住一宿舍同住一宿舍 同一餐厅用餐同一餐厅用餐 共用厕所等共用厕所等经吸血昆虫经吸血昆虫 (蚊、臭虫等蚊、臭虫等)传播：传播：未被证实未被证实 HBVHBV感染是感染是HCCHCC的重要相关因素的重要相关因素HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg均阳性者的均阳性者的HCCHCC发生率显著高于单纯发生率显著高于单纯HBsAgHBsAg阳性者阳性者 乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防 我国于我国于19921992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管
5、理年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理（新生儿，免费）新生儿，免费）接种对象：接种对象：主要是新生儿主要是新生儿 其次为婴幼儿和高危人群其次为婴幼儿和高危人群全程接种：全程接种：共共3 3针，按照针，按照0 0、1 1、6 6个月程序，个月程序，新生儿接种越早越好（出生后新生儿接种越早越好（出生后24 h24 h内）内）母婴传播阻断：母婴传播阻断：乙型肝炎免疫球蛋白乙型肝炎免疫球蛋白 (HBIG)(HBIG)联合加强的乙肝疫苗联合加强的乙肝疫苗 意外暴露意外暴露HBVHBV后预防后预防 血清学检测血清学检测 应立即检测应立即检测HBsAg、抗、抗-HBs、ALT等等 并在并在3和和6个月内复查个月
6、内复查 对对HBVHBV患者和携带者的管理患者和携带者的管理 对急性或慢性乙型肝炎患者对急性或慢性乙型肝炎患者 可根据其病情确定是否住院或在家治疗可根据其病情确定是否住院或在家治疗 患者用过的医疗器械及用具应严格消毒患者用过的医疗器械及用具应严格消毒 尤其应加强对带血污染物的消毒处理尤其应加强对带血污染物的消毒处理 对慢性对慢性HBV携带者及携带者及HBsAg携带者携带者 除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业除不能献血和国家法律规定不能从事的特殊职业(如服兵役等如服兵役等)外外 可照常生活、学习和工作，但要加强随访可照常生活、学习和工作，但要加强随访 乙型肝炎患者和携带者的传染性高低乙型
7、肝炎患者和携带者的传染性高低 主要取决于血液中主要取决于血液中HBV DNA水平水平 而与血清而与血清ALT、AST或胆红素水平无关或胆红素水平无关 反映肝细胞损伤反映肝细胞损伤指标：指标：ALT，AST肝脏严重损害指标：肝脏严重损害指标：TBTB：与肝细胞坏死程度有关与肝细胞坏死程度有关 PTPT及及PTAPTA：判断疾病进展及预后有较大价值判断疾病进展及预后有较大价值 胆碱酯酶：反映肝脏合成功能胆碱酯酶：反映肝脏合成功能 血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能血清白蛋白及白球比值：反映肝脏合成功能 AFPAFP：明显明显升高往往提示升高往往提示HCCHCC（需综合分析）（需综合分析）生化学
8、检查生化学检查 HBV感染的诊断感染的诊断血清学检测：血清学检测：HBVm:HBV血清学标志血清学标志(两对半）两对半）血清血清病毒学检测：病毒学检测：HBV DNA定性和定量检测定性和定量检测 HBV基因分型基因分型 HBV 耐药突变株检测耐药突变株检测 组织组织病毒学检测：病毒学检测：HBsAg HBcAg HBV DNA 乙肝两对半及其意义乙肝两对半及其意义 感染（过）与否？感染（过）与否？病毒存在与否？病毒存在与否？病毒存在状况？病毒存在状况？有无传染性？（与有无传染性？（与HBV DNAHBV DNA结合）结合）有无免疫力？有无免疫力？HBsAg Anti-HBsHBeAg Anti
9、-HBe Anti-HBc HBV DNAHBV DNA定性和定量检测定性和定量检测反映病毒复制情况或水平反映病毒复制情况或水平慢性慢性HBV HBV 感染的诊断感染的诊断血清血清HBV DNAHBV DNA及其水平的监测及其水平的监测抗病毒疗效判断抗病毒疗效判断 肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生 变性：变性：Ballooning degeneration（气球样变性）（气球样变性）Eosinophilic degeneration（嗜酸样变性）（嗜酸样变性）坏死：坏死：typical hepatitis-spotty a
10、nd focal necrosis （点状坏死和灶性坏死）（点状坏死和灶性坏死）severe hepatitis -piecemeal necrosis （碎屑性坏死，（碎屑性坏死，PN）bridging necrosis(cirrhosis)（桥形坏死，（桥形坏死，BNBN）fulminant hepatitis-multi-lobular necrosis massive necrosis 肝炎的典型病理改变肝炎的典型病理改变 慢性肝炎的分级分期标准慢性肝炎的分级分期标准炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无
11、炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇汇管管区区炎炎症症变变性性及及少少数数点点，灶灶状状坏死灶坏死灶1汇汇管管区区纤纤维维化化扩扩大大，局局限限窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变变性性，点点、灶灶状状坏坏死死或嗜酸小体或嗜酸小体2汇汇管管区区周周围围纤纤维维化化，纤纤维维间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变变性性、融融合合坏坏死死或或见见BN3纤纤维维间间隔隔伴伴小小叶叶结结构构紊紊乱乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范范围围广广，累累及及多多个个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度
12、及纤维化程度分别分为1 14 4级（级（GradeGrade，G G）和）和1 14 4期（期（StageStage，S S）目前国际上常用目前国际上常用Knodell HAI Knodell HAI 评分系统评分系统亦可采用亦可采用IshakIshak、ScheuerScheuer和和ChevallierChevallier等评分系统或半定量计分方案等评分系统或半定量计分方案了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效 肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生肝细胞变性、坏死，伴不同程度的炎细胞侵润和肝细胞再生 变性：变性：Ball
13、ooning degeneration（气球样变性）（气球样变性）Eosinophilic degeneration（嗜酸样变性）（嗜酸样变性）坏死：坏死：typical hepatitis-spotty and focal necrosis （点状坏死和灶性坏死）（点状坏死和灶性坏死）severe hepatitis -piecemeal necrosis （碎屑性坏死，（碎屑性坏死，PN）bridging necrosis(cirrhosis)（桥形坏死，（桥形坏死，BNBN）fulminant hepatitis-multi-lobular necrosis massive necros
14、is 肝炎的典型病理改变肝炎的典型病理改变 慢性肝炎的分级分期标准慢性肝炎的分级分期标准炎症活动度（炎症活动度（G）纤维化程度（纤维化程度（S）G汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内S纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇汇管管区区炎炎症症变变性性及及少少数数点点，灶灶状状坏死灶坏死灶1汇汇管管区区纤纤维维化化扩扩大大，局局限限窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤维化2轻度轻度PN变变性性，点点、灶灶状状坏坏死死或嗜酸小体或嗜酸小体2汇汇管管区区周周围围纤纤维维化化，纤纤维维间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留3中度中度PN变变性性、融融合合坏坏死死或或见见BN3纤纤维维
15、间间隔隔伴伴小小叶叶结结构构紊紊乱乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度PNBN范范围围广广，累累及及多多个个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1 14 4级（级（GradeGrade，G G）和）和1 14 4期（期（StageStage，S S）目前国际上常用目前国际上常用Knodell HAI Knodell HAI 评分系统评分系统亦可采用亦可采用IshakIshak、ScheuerScheuer和和ChevallierChevallier等评分系统或半定量计分方案等评分系统或半定量计分方案了解肝脏炎症
16、坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效了解肝脏炎症坏死和纤维化程度，以及评价药物疗效 慢性病毒性肝炎目前无特效的治疗药物慢性病毒性肝炎目前无特效的治疗药物应根据病人具体情况采用一般治疗与药物治疗相结合的应根据病人具体情况采用一般治疗与药物治疗相结合的综合性治疗方案综合性治疗方案 慢性肝炎的治疗历经：慢性肝炎的治疗历经：休息营养疗法休息营养疗法（2020世纪世纪6060年代）年代）保肝护肝治疗保肝护肝治疗（7070年代）年代）免疫调节治疗免疫调节治疗（8080年代）年代）抑制炎症治疗抑制炎症治疗（9090年代初）年代初）抗病毒治疗（抗病毒治疗（9090年代末）年代末）慢性肝炎的治疗原则慢性肝炎的治疗
17、原则治疗的总体目标治疗的总体目标 最大限度地长期抑制或消除最大限度地长期抑制或消除HBVHBV或或HCVHCV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和阻止疾病进展延缓和阻止疾病进展 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCCHCC及其并发症的发生及其并发症的发生 改善生活质量和延长存活时间改善生活质量和延长存活时间 慢性肝炎的药物治疗慢性肝炎的药物治疗 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗 对症治疗对症治疗 抗病毒治疗是关键抗病毒治疗是关键只要有适应证且条件允许只要有适应证且条件允许
18、就应进行规范的抗病毒治疗就应进行规范的抗病毒治疗 慢性肝炎的药物治疗慢性肝炎的药物治疗 乙肝病人治疗的规范化乙肝病人治疗的规范化急性肝炎急性肝炎肝纤维化肝纤维化肝肝 硬硬 化化失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌慢性肝炎慢性肝炎抗病毒抗病毒抑制炎症抑制炎症抗纤维化抗纤维化人工肝人工肝肝移植肝移植抗病毒抗病毒一般适应证：一般适应证：(1)HBV DNA 105 拷贝拷贝/m l(HBeAg阴性者为阴性者为 104 拷贝拷贝/ml)(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，如用干扰素治疗，ALT应应10ULN，血，血TB应应2ULN(3)ALT 2 ULN，但肝组织学显示，但肝组
19、织学显示Knodell HAI 4或或G2炎症坏死炎症坏死有有(1)(1)并有并有(2)(2)或或 (3)(3)的患者应进行抗病毒治疗的患者应进行抗病毒治疗对达不到上述治疗标准者应监测病情变化对达不到上述治疗标准者应监测病情变化如持续如持续HBV DNAHBV DNA阳性且阳性且ALTALT异常，也应考虑抗病毒治疗异常，也应考虑抗病毒治疗 注意排除由药物、酒精和其他因素所致的注意排除由药物、酒精和其他因素所致的ALT升高升高也应排除因应用降酶药物后也应排除因应用降酶药物后ALT暂时性正常暂时性正常慢性乙肝的抗病毒治疗慢性乙肝的抗病毒治疗 干干 扰扰 素：素：普通普通IFN IFN PegIFN
20、PegIFN 核苷类似物：核苷类似物：拉米夫定拉米夫定 阿德福阿德福韦韦 恩替卡恩替卡韦韦 胸腺肽和其他免疫调节剂胸腺肽和其他免疫调节剂 传统中药和其它草药传统中药和其它草药干扰素和核苷类似物是目前公认较有效的抗干扰素和核苷类似物是目前公认较有效的抗HBVHBV药物药物抗病毒治疗抗病毒治疗 单项应答单项应答病毒学应答病毒学应答(virological response)血清学应答血清学应答(serological response)生化学应答生化学应答(biochemical response)组织学应答组织学应答(histological response)抗病毒治疗应答抗病毒治疗应答联合应
21、答联合应答 (combined response)(combined response)完全应答完全应答(complete response,CR)部分应答部分应答(partial response,PR)无应答无应答(non-response,NR)时间顺序应答时间顺序应答初始或早期应答初始或早期应答(initial or early response)治疗结束时应答治疗结束时应答(end-of-treatment response)持久应答持久应答(sustained response)维持应答维持应答(maintained response)反弹反弹(breakthrough)复发复发(
22、relapse)1.对慢性对慢性HBV携带者，如肝组织学携带者，如肝组织学G2者，需抗病毒治疗者，需抗病毒治疗 如肝炎病变不明显或不愿做肝，建议暂不治疗如肝炎病变不明显或不愿做肝，建议暂不治疗2.对非活动性对非活动性HBsAg携带者一般不需治疗携带者一般不需治疗3.上上述述两两类类携携带带者者均均应应每每36个个月月进进行行生生化化学学、病病毒毒学学、甲甲胎蛋白和影像学检查，一旦胎蛋白和影像学检查，一旦ALT 2ULN，可开始治疗，可开始治疗 慢性慢性HBVHBV携带者和非活动性携带者和非活动性HBsAgHBsAg携带者携带者1.1.对对 于于 HBV HBV DNA DNA 定定 量量1 1
23、 10105 5拷拷 贝贝/ml/ml，ALTALT水水 平平210210ULNULN者者，或或ALT2ALT2ULNULN但但肝肝穿穿刺刺检检查查显显示示G2G2病病变变者，应开始抗病毒治疗者，应开始抗病毒治疗2.2.对对HBV HBV DNADNA阳阳性性但但低低于于1 1 10105 5拷拷贝贝/ml/ml者者，经经监监测测病病情情3 3个个月月，HBV HBV DNADNA仍仍未未阴阴转转，且且ALTALT异异常常，则则应应抗抗病病毒毒治治疗疗 (IIIIII)HBeAgHBeAg阳性慢性乙型肝炎患者阳性慢性乙型肝炎患者普通普通IFN ：5 MU，Tiw or Qd，皮下或肌肉内注射，
24、皮下或肌肉内注射 一般疗程为一般疗程为6个月个月，如有应答亦可延长疗程至，如有应答亦可延长疗程至1年或更长年或更长 如治疗如治疗6个月无应答者，可改用其他抗病毒药物个月无应答者，可改用其他抗病毒药物 应注意剂量及疗程的个体化应注意剂量及疗程的个体化PegIFN -2a：180 g，Qw，皮下注射，疗程，皮下注射，疗程1年年 剂量应根据患者耐受性等因素决定剂量应根据患者耐受性等因素决定拉拉 米米 夫夫 定定:100 mg，Qd,口服（有效抑制病毒复制）口服（有效抑制病毒复制）疗程至少疗程至少1年以上（疗程长，耐药问题，反跳问题年以上（疗程长，耐药问题，反跳问题 停药指标：完全应答（停药指标：完全
25、应答（HBeAg血清学转换）血清学转换）经监测经监测2次次(每次至少间隔每次至少间隔6个月个月)仍保持不变者仍保持不变者 停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标停药后需密切监测肝脏生化学和病毒学指标阿德福韦酯阿德福韦酯：10 mg，Qd，口服。疗程可参照拉米夫定，口服。疗程可参照拉米夫定 恩恩 替替 卡卡 韦：韦：0.5mg(对拉米夫定耐药患者为对拉米夫定耐药患者为1mg)，Qd，口服，口服 疗程可参照拉米夫定疗程可参照拉米夫定 HBeAgHBeAg阳性阳性慢性乙肝的抗病毒治疗慢性乙肝的抗病毒治疗此类患者复发率高，疗程宜长，至少为此类患者复发率高，疗程宜长，至少为1 1年年 因需要较长期治疗因
26、需要较长期治疗最好选用最好选用IFN IFN 或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷类似物或阿德福韦酯或恩替卡韦等耐药发生率低的核苷类似物普通普通IFN ：5 MU，Tiw or Qd，皮下或肌肉内注射，皮下或肌肉内注射，疗程至少疗程至少1年年 PegIFN -2a:180 g，Qw，皮下注射，皮下注射，疗程至少疗程至少1年年阿德福韦酯阿德福韦酯：10 mg，Qd，口服。，口服。疗程至少疗程至少1年年 监测监测3次次(间隔间隔6个月个月)HBV DNA（）（）和和ALT正常可停药正常可停药拉拉 米米 夫夫 定定:100 mg，Qd,口服，口服，疗程至少疗程至少1年，治疗终点同阿德福韦酯年，
27、治疗终点同阿德福韦酯 恩恩 替替 卡卡 韦：韦：0.5mg(对拉米夫定耐药患者为对拉米夫定耐药患者为1mg)，Qd，口服，口服 疗程可参照疗程可参照阿德福韦酯阿德福韦酯HBeAgHBeAg阴性阴性慢性乙肝的抗病毒治疗慢性乙肝的抗病毒治疗治疗指征为治疗指征为HBV DNA 10HBV DNA 105 5(10(104 4)拷贝拷贝/ml/ml，ALTALT正常或升高正常或升高治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和治疗目标是延缓和降低肝功能失代偿和HCCHCC的发生的发生拉拉 米米 夫夫 定：定：100 mg100 mg，每日，每日1 1次口服次口服 无固定疗程，需长期应用无固定疗程，需长期应用阿德福
28、韦酯：阿德福韦酯：10 mg10 mg，每日，每日1 1次口服次口服 无固定疗程，需长期应用无固定疗程，需长期应用干干 扰扰 素：素：因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能 应十分慎重应十分慎重 如认为有必要，宜从小剂量开始如认为有必要，宜从小剂量开始代偿期乙肝肝硬化患者的代偿期乙肝肝硬化患者的抗病毒治疗抗病毒治疗治疗指征治疗指征:为为HBV DNAHBV DNA阳性，阳性，ALTALT正常或升高正常或升高治疗目标治疗目标:通过抑制病毒复制，改善肝功能通过抑制病毒复制，改善肝功能 以延缓或减少肝移植的需求以延缓或减少肝移植的需求特别注意：特别注意：1.抗病毒治
29、疗只能延缓疾病进展抗病毒治疗只能延缓疾病进展 但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局 2.干扰素治疗可导致肝衰竭，属禁忌证干扰素治疗可导致肝衰竭，属禁忌证 3.3.对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者对于病毒复制活跃和炎症活动的失代偿期肝硬化患者 在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗在其知情同意的基础上，可给予拉米夫定治疗 但不可随意停药但不可随意停药 一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷变异的核苷 (酸酸)类似物类似物失失代偿期乙肝肝硬化患者的代偿期乙肝肝硬化患者的抗病毒
30、治疗抗病毒治疗应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者1.1.对对于于因因其其他他疾疾病病而而接接受受化化疗疗、免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗 (特特别别是是肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素)的的HBsAgHBsAg阳阳性性者者，即即使使HBV HBV DNAaDNAa阴阴性性和和ALTALT正正常常，也也应在治疗前应在治疗前1 1周开始服用拉米夫定，每日周开始服用拉米夫定，每日100 mg100 mg2.2.化化疗疗和和免免疫疫抑抑制制剂剂治治疗疗停停止止后后，根根据据患患者者病病情情决决定定拉拉米米夫夫定定停停药时间药时间 3.3.对对拉拉米米夫夫定定耐耐药药者者，可可改改用
31、用阿阿德德福福韦韦酯酯或或恩恩替替卡卡韦韦。核核苷苷 (酸酸)类药物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意类药物停用后可出现复发，甚至病情恶化，应十分注意 乙肝及相关疾病肝移植者乙肝及相关疾病肝移植者1.1.应于肝移植术前应于肝移植术前1313个月开始服用拉米夫定个月开始服用拉米夫定 每日每日 100 mg100 mg口服，口服，1.1.术中无肝期加用术中无肝期加用HBIGHBIG，术后长期使用拉米夫定和小剂，术后长期使用拉米夫定和小剂量量HBIG HBIG 2.2.但理想的疗程有待进一步确定但理想的疗程有待进一步确定 (II-1II-1)。对于发生拉。对于发生拉米夫定耐药者可选用阿德福韦
32、酯或恩替卡韦。米夫定耐药者可选用阿德福韦酯或恩替卡韦。联合治疗联合治疗不推荐不推荐干扰素联合拉米夫定治疗干扰素联合拉米夫定治疗HBeAgHBeAg阳性或阴性阳性或阴性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 (I I)。对。对IFN IFN 、拉米夫定序贯治疗、拉米夫定序贯治疗的效果尚需进一步研究的效果尚需进一步研究 (-2-2)。不推荐不推荐拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发拉米夫定联合阿德福韦酯用于初治或未发生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者生拉米夫定耐药突变的慢性乙型肝炎患者(I I)。有研究报道，拉米夫定和胸腺肽有研究报道，拉米夫定和胸腺肽11的联合治疗可的联合治疗可提高持久应答率，但尚需提高持久
33、应答率，但尚需进一步进一步证实。证实。干扰素或拉米夫定与其他药物干扰素或拉米夫定与其他药物 (包括中草药包括中草药)联联合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需合治疗慢性乙型肝炎的疗效也需进一步进一步证实。证实。一线药物选择问题：一线药物选择问题：综合判断，个体化治疗综合判断，个体化治疗 疗效问题：疗效问题：部分病人有效，抑制而非清除部分病人有效，抑制而非清除 副作用、耐药及反跳问题：副作用、耐药及反跳问题：疗程较长疗程较长 特殊人群的治疗选择问题：特殊人群的治疗选择问题：如：如：携带者携带者、儿童、儿童、失代偿者、肝移植者失代偿者、肝移植者 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者
34、慢性乙肝抗病毒治疗应注意的问题慢性乙肝抗病毒治疗应注意的问题开开始始治治疗疗后后的的第第1 1个个月月，应应每每1212周周检检查查1 1次次血血常常规规，以后每月检查以后每月检查1 1次，直至治疗结束次，直至治疗结束生生化化学学指指标标包包括括ALTALT、ASTAST等等，治治疗疗开开始始后后每每月月1 1次次，连续连续3 3次，以后随病情改善可每次，以后随病情改善可每3 3个月个月1 1次次病病毒毒学学标标志志，治治疗疗开开始始后后每每3 3个个月月检检测测1 1次次HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBe和和HBV DNAHBV DNA每每3 3个月检测个月检
35、测1 1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标应应定定期期评评估估精精神神状状态态，尤尤其其是是对对出出现现明明显显抑抑郁郁症症和和有有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护 干扰素治疗的监测和随访干扰素治疗的监测和随访 一一过过性性骨骨髓髓抑抑制制，外外周周血血白白细细胞胞 (中中性性粒粒细细胞胞)和血小板减少和血小板减少如如中中性性粒粒细细胞胞绝绝对对计计数数 1.01.010109 9/L/L，血血小小板板 505010109 9/L/L，应应降降低低IFN IFN 剂剂量量；1212周周后后复复查查，如恢复，则逐渐增加至原量。
36、如恢复，则逐渐增加至原量。如如中中性性粒粒细细胞胞绝绝对对计计数数 0.750.7510109 9/L/L，血血小小板板 30 3010109 9/L/L，则应，则应停药停药。对对中中性性粒粒细细胞胞明明显显降降低低者者，可可试试用用粒粒细细胞胞集集落落刺刺激激因因子子 (G-CSF)(G-CSF)或或粒粒细细胞胞巨巨噬噬细细胞胞集集落落刺刺激激因子因子 (GM-CSF)(GM-CSF)治疗治疗 干扰素治疗的监测和随访干扰素治疗的监测和随访 是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一是慢性乙型肝炎治疗的重要手段之一但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法但目前尚缺乏乙型肝炎特异性免疫治疗方法胸腺肽胸腺肽1
37、:1:可增强非特异性免疫功能可增强非特异性免疫功能不良反应小，使用安全不良反应小，使用安全对于有抗病毒适应证对于有抗病毒适应证不能耐受或不愿接受干扰素和核苷不能耐受或不愿接受干扰素和核苷 (酸酸)类似物治疗类似物治疗免疫调节治疗免疫调节治疗肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础如能有效抑制肝组织炎症有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展如能有效抑制肝组织炎症有可能减少肝细胞破坏和延缓肝纤维化的发展目前治疗慢性肝炎的目前治疗慢性肝炎的“保肝保肝”药物种类很多药物种类很多 但针对性？作用及疗效但针对性？作用及疗效?临床滥用
38、临床滥用“保肝保肝”药很常见药很常见应全面掌握病情遵照循证医学观点合理选用方案应全面掌握病情遵照循证医学观点合理选用方案 不宜同时应用多种抗炎保肝药物不宜同时应用多种抗炎保肝药物 以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良效应 抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分并不能取代抗病毒治疗并不能取代抗病毒治疗抗炎保肝治疗抗炎保肝治疗 抗纤维化治疗抗纤维化治疗经经IFNIFN 或核苷或核苷 (酸酸)类似物抗病毒治疗后类似物抗病毒治疗后肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻肝组织病理学可见纤维化甚至肝硬化有所减轻因此，抗病毒
39、治疗是抗纤维化治疗的基础因此，抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础国内所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效国内所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均有一定疗效根据循证医学原理根据循证医学原理按照按照 GCPGCP规范进行大样本、随机、双盲临床试验规范进行大样本、随机、双盲临床试验重视肝组织学检查结果重视肝组织学检查结果进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效进一步验证各种中药方剂的抗肝纤维化疗效 患者随访患者随访 治疗结束后：治疗结束后：不论有无治疗应答不论有无治疗应答停药后半年内至少每停药后半年内至少每2 2个月检测个月检测1 1次次 肝功、肝功、HBVHBV血清学标志和血清学标志和HBV DNAH
40、BV DNA以后每以后每3636个月检测个月检测1 1次，至少随访次，至少随访1212个月个月随访中如有病情变化，应缩短随访间隔随访中如有病情变化，应缩短随访间隔患者随访患者随访 持续持续ALTALT正常且正常且HBV DNAHBV DNA阴性者：阴性者：每每6 6个月进行个月进行HBV DNAHBV DNA、ALTALT、AFPAFP和和B B超检查超检查对于对于ALTALT正常但正常但HBV DNAHBV DNA阳性者阳性者 每每3 3个月检测个月检测1 1次次HBV DNAHBV DNA和和ALTALT 每每6 6个月进行个月进行AFPAFP和和B B超检查超检查 如有可能，应作肝穿刺检
41、查如有可能，应作肝穿刺检查患者随访患者随访 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者特别是特别是HCCHCC高危患者高危患者 (4040岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFPAFP增高增高)应每应每3636个月检测个月检测AFPAFP和腹部和腹部B B超超 (必要时作必要时作CTCT或或MRI)MRI)以早期发现以早期发现HCCHCC对肝硬化患者还应每对肝硬化患者还应每1212年进行胃镜检查或上消化道年进行胃镜检查或上消化道X X线造影线造影 以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况 四川大学华西医院感染性疾病中心四川大学华西医院感染性疾病中心生物治疗国家重点实验室生物治疗国家重点实验室/感染病分子生物学研究室感染病分子生物学研究室