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1、第九章第九章第九章第九章 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏Intensive Care and ResuscitationIntensive Care and ResuscitationIntensive Care and ResuscitationIntensive Care and Resuscitation第一节第一节 重症监测治疗重症监测治疗概述概述v危重监护医学危重监护医学(Critical Care MedicineCritical Care Medicine)的定义是最大限度地确保病人的生存及随的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质
2、量而采取及时的高质量的和大后生命的质量而采取及时的高质量的和大量的一种医学监护模式。量的一种医学监护模式。v已发展成为一门新的学科。拥有高尖科技已发展成为一门新的学科。拥有高尖科技和贵重的医疗仪器设备；有熟练地掌握这和贵重的医疗仪器设备；有熟练地掌握这些现代仪器设备的专门医疗技术人员队伍。些现代仪器设备的专门医疗技术人员队伍。其任务是救治极危重的患者。其任务是救治极危重的患者。ICU收治对象收治对象vICUICU收治范围包括临床各科室的危重病人收治范围包括临床各科室的危重病人 危重病人是指病情危重，随时有生命危险的病人。危重病人大都由于急性病变或慢性病变急性恶化造成的。危重病人经过集中强化治疗
3、和护理，度过危险阶段，有望恢复健康。具体收治对象具体收治对象v创伤、休克、感染引起多系统器官功能衰竭病人。创伤、休克、感染引起多系统器官功能衰竭病人。v心肺脑复苏术后需要对其进行长时间监护者。心肺脑复苏术后需要对其进行长时间监护者。v严重的多发复合伤病人。严重的多发复合伤病人。v理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、理化因素导致的危急病症，如中毒、溺水、触电、蛇虫咬伤以及中暑的病人。蛇虫咬伤以及中暑的病人。v有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、严重有严重并发症的心肌梗死、严重心律失常、严重心力衰竭病人。心力衰竭病人。v各种术后重症病人或者年龄较大，术后有可能发各种术后重症病人或者年龄较
4、大，术后有可能发生意外的高危病人。生意外的高危病人。v总之总之,危重症监护医学是目前医学界最危重症监护医学是目前医学界最新学科，重症监护病房已成为医院中新学科，重症监护病房已成为医院中不可缺少的治疗单位。不可缺少的治疗单位。“监护监护”是重是重症监护病房工作的精髓，集中处理危症监护病房工作的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对重症监护病房发展有十规范化管理对重症监护病房发展有十分重要意义。分重要意义。ICU的分类的分类v常见的重症监护病房分类有呼吸监护病房常见的重症监护病房分类有呼吸监护病房(RICU)(RICU)、冠心监护病房或心脏
5、监护病房、冠心监护病房或心脏监护病房(CCU)(CCU)、外科监护病房、外科监护病房(SICU)(SICU)和内科监护病和内科监护病房房(MICU)(MICU)。v外科按专业需要分有神经外科监护病房、外科按专业需要分有神经外科监护病房、心脏外科监护病房、外伤监护病房、小儿心脏外科监护病房、外伤监护病房、小儿儿科监护病房和器官移植监护病房等等。儿科监护病房和器官移植监护病房等等。v在少于在少于200200张病床的小型医院中，一般只有张病床的小型医院中，一般只有中心性的重症监护病房中心性的重症监护病房 重症监护室（重症监护室（ICU）v一般综合一般综合ICUICU医生与床位的比例要求应达到医生与床
6、位的比例要求应达到1.51.52:12:1；护；护士于床位比例为士于床位比例为3 34 4：1.1.重症监护病房的配置重症监护病房的配置重症监护设备与技术重症监护设备与技术概述概述v8080年代就有学者估计在美国每年年代就有学者估计在美国每年200200万死亡万死亡者中大约有者中大约有1/31/3是死亡在是死亡在“他的真正死亡时他的真正死亡时间到来间到来”之前，而且其中的之前，而且其中的1/31/3可以通过复可以通过复苏改进的现代急症医学而得救。苏改进的现代急症医学而得救。v以以“复苏复苏”概念作基础的危重症救治，包概念作基础的危重症救治，包含有含有“紧急或即时的复苏紧急或即时的复苏”到到“延
7、长或强延长或强化的复苏化的复苏”的过程。这需要一系列生命支的过程。这需要一系列生命支持技术：延长气管内插管或切开术、胸外持技术：延长气管内插管或切开术、胸外心脏按压术、心脏除颤术、心电监测、起心脏按压术、心脏除颤术、心电监测、起搏器、床边心导管术、血气分析、先进的搏器、床边心导管术、血气分析、先进的人工呼吸机等等。人工呼吸机等等。重症监护设备与技术（重症监护设备与技术（1）v多功能心电监护仪多功能心电监护仪重症监护设备与技术（重症监护设备与技术（2）v除颤仪除颤仪重症监护设备与技术（重症监护设备与技术（3）v血气分析仪血气分析仪重症监护设备与技术（重症监护设备与技术（4）v人工呼吸机人工呼吸机
8、重症监护设备与技术（重症监护设备与技术（5）v血液透析仪血液透析仪重症监护设备与技术（重症监护设备与技术（6）v临时起搏器及床旁心导管术临时起搏器及床旁心导管术重症监护设备与技术（重症监护设备与技术（7）v自动微量注射泵自动微量注射泵第二节第二节 心肺脑复苏心肺脑复苏一、概一、概 述（述（1 1）v近年一份针对广州市越秀区近年一份针对广州市越秀区149222149222名居民的名居民的大型监测显示，在各种原因死亡共计大型监测显示，在各种原因死亡共计821821例例中，中，8.5%8.5%死于心脏性猝死；死于心脏性猝死；v在急诊医疗服务体系（在急诊医疗服务体系（EMSSEMSS）良好的国家，）良
9、好的国家，院外心搏骤停的存活率高达院外心搏骤停的存活率高达18%18%；v我国明显低于这一概率（尚无确切统计资料）我国明显低于这一概率（尚无确切统计资料）尚需大力普广现场急救基本技术，特别是针对心尚需大力普广现场急救基本技术，特别是针对心搏、呼吸骤停的心肺复苏术！任重而道远！搏、呼吸骤停的心肺复苏术！任重而道远！一、概一、概 述（述（2 2）v心肺脑复苏心肺脑复苏（cardio pulmonary cardio pulmonary cerebral rescusitation,CPCRcerebral rescusitation,CPCR）是现场救治心脏骤停最为有效是现场救治心脏骤停最为有效的
10、手段。的手段。v定义：定义：研究心跳呼吸骤停后由研究心跳呼吸骤停后由于缺血缺氧所造成的机体组织于缺血缺氧所造成的机体组织细胞和器官衰竭的发生发展机细胞和器官衰竭的发生发展机制及阻断并逆转其发展过程的制及阻断并逆转其发展过程的方法方法。病例一病例一病例二病例二病例三病例三v患者李汉波，男性，51岁，曾有胃切除史。近一天自觉左侧胸痛，呈发作性，约15分钟前无明显诱因下突发晕厥一次，约两分钟后苏醒，苏醒后神志清楚，出冷汗，四肢乏力，自觉左侧肩背部疼痛并放射至手指，发病后未治疗。接受任务后12 分钟到达现场。体格检查：BP：130/80mmHg，P：81次/分，R：18次/分，心律齐整，未闻及明显杂音
11、，双肺呼吸音清，中上腹可见一胃切除术后疤痕，四肢肌力正常，未引出病理反射。查ECG示窦性心律，V1-V6导联ST-T改变，其中V2-V5导联ST段向下压低较明显。立即予以吸氧，开放静脉通道，途中心电监护，离开现场到达医院时间为7分钟，途中患者神志清楚，胸痛缓解，到达医院时，心电监护突然显示为室颤，患者表现为阿斯综合征（双眼上翻，全身抽搐，面赤）。即刻在1分钟内完成除颤，能量100J，ECG示VF转复为窦性心律。即刻患者抽搐停止，约2秒钟后神志恢复正常，无不适主诉。入院后未再发室颤，出院预后良好。一、概一、概 述（述（3 3）CPCRCPCR预后基础 心肺复苏预后关键预后关键 脑复苏脑复苏一、概
12、一、概 述（述（4 4）心梗心梗心梗心梗药物药物药物药物窒息窒息窒息窒息中毒中毒中毒中毒溺水溺水溺水溺水常见原因常见原因常见原因常见原因心脏骤停心脏骤停一、概一、概 述（述（5 5）1 1意识丧失或对刺激反应消失（无运动体征？）意识丧失或对刺激反应消失（无运动体征？）2 2颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失；颈动脉、股动脉搏动消失、心音消失；3 3短阵抽搐短阵抽搐（10s10s内）内）或叹息样呼吸或叹息样呼吸（202030s30s）如不能紧急恢复血液循环，很快就呼吸停止；如不能紧急恢复血液循环，很快就呼吸停止；4 4瞳孔散大瞳孔散大（303060s60s后）后），对光反射减弱至消失，对光反射减弱
13、至消失5 5心电图表现心电图表现（三种类型）：（三种类型）：v心脏骤停的判断心脏骤停的判断一、概一、概 述（述（6 6）v按心电图表现，按心电图表现，心脏骤停有如下心脏骤停有如下三种类型：三种类型：心脏停搏心电机械分离心室颤动正常心正常心脏搏动脏搏动心脏骤停心脏骤停一、概一、概 述（述（7 7）v安全时限安全时限 心脏停搏后大脑未出现不可心脏停搏后大脑未出现不可逆损伤的时间。逆损伤的时间。有关动物实验表明：有关动物实验表明：大脑缺血缺氧时大脑缺血缺氧时10-15s:10-15s:神经功能丧失神经功能丧失30s:30s:内源性葡萄糖就降到正常的内源性葡萄糖就降到正常的2525,1min:,1mi
14、n:完全消失完全消失5min:5min:所有的能量贮备全部耗竭所有的能量贮备全部耗竭心脏骤停心脏骤停1min:1min:延髓麻痹而呼吸骤停；延髓麻痹而呼吸骤停；4min:4min:则脑损害不可逆；则脑损害不可逆；说明有效复苏必须尽快启动，不应晚于说明有效复苏必须尽快启动，不应晚于4 4分钟分钟。二、初级复苏（二、初级复苏（1）v初级复苏初级复苏基础生命支持（基础生命支持（BLSBLS）AAirway(畅通气道)BBreathing(人工呼吸)CCirculation（建立循环）v初始处理阶段在心肺脑复苏中占重要地位，是心肺脑复苏成功的第一步！（强调迅速、准确到位）二、初级复苏（二、初级复苏（2
15、）vA A：畅通气道：畅通气道2005年国际心肺复苏指南推荐手法适用所有年龄段仰头抬颏法仰头抬颏法注意：注意：1.1.病人仰卧置于硬板床上；病人仰卧置于硬板床上；2.2.清除口鼻异物、分泌物；清除口鼻异物、分泌物；3.3.检查呼吸检查呼吸 “一看二听三感觉一看二听三感觉”二、初级复苏（二、初级复苏（3）vB B：人工呼吸：人工呼吸 要点：要点：1.1.试吹气试吹气2 2次，观察通气次，观察通气情况；情况；2.2.持续时间持续时间1s1s、2s2s？3.3.频率：频率：14141616次次/min/min（4 45S5S一次）一次）新指南：新指南：10101212次次/min/min（5 56S
16、6S一次）一次）4.4.按压与吹气按压与吹气1515：2 2 新指南：新指南：3030：2 2附：简易呼吸器法附：简易呼吸器法二、初级复苏（二、初级复苏（3）vC C：建立循环（胸外心脏按压）：建立循环（胸外心脏按压）支点支点要点：要点：1.1.击拳？击拳？2.2.按压位置：胸部胸骨下切迹按压位置：胸部胸骨下切迹 （胸口剑突处）上两指胸骨正中（胸口剑突处）上两指胸骨正中部位或胸部正中乳头连线水平部位或胸部正中乳头连线水平（1 1岁以上）岁以上）3.3.按压频率：按压频率：100100次次/分分4.4.按压深度：按压深度：4-5cm 4-5cm（成人）、（成人）、2-3cm 2-3cm（1-81
17、-8岁）、岁）、1-2cm1-2cm（1 1岁岁以内）以内）5.55.5个个CPRCPR后评估后评估伸直伸直心脏按压有效的标志心脏按压有效的标志v出现颈、股动脉波动出现颈、股动脉波动v发干的皮肤转为红润发干的皮肤转为红润v测到血压测到血压v散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主散大的瞳孔开始缩小，甚至出现自主呼吸，表迷你国大脑血流灌注已建立。呼吸，表迷你国大脑血流灌注已建立。录像：心肺复苏操作录像：心肺复苏操作三、二级复苏（三、二级复苏（1）v二级复苏二级复苏高级生命支持（高级生命支持（ALSALS）除颤人工起搏建立人工气道、静脉通道复苏药物的使用vALSALS是是BLSBLS的延续，可以补救的延续
18、，可以补救BLSBLS的部分的部分无效操作，提高复苏成功率。无效操作，提高复苏成功率。三、二级复苏（三、二级复苏（2）v除颤（除颤（1 1）要点：要点：1.BLS：检查仍无呼吸、脉搏，考虑除颤2.心室颤动除颤；电-机械分离不除颤3.尽早进行（院内3分钟内到位），每晚一分钟生存率下降7%；4.不一定需连接心电图，现代除颤器装有经电极板的监测心律功能，所以已无必要盲目除颤；5.除颤一次，连续进行5个CRP循环，评估节率6.方法：胸外除颤与开胸除颤。附：自动体外除颤器附：自动体外除颤器（AED）v自动体外除颤器自动体外除颤器（Automated External Automated External
19、 DefibrillatorDefibrillator）发达国家：全国范围内的发达国家：全国范围内的一些公共场所如学校、旅馆、一些公共场所如学校、旅馆、饭店、超市、社区中心、商饭店、超市、社区中心、商业建筑和家庭装备了业建筑和家庭装备了AEDsAEDs；我国：极少我国：极少三、二级复苏（三、二级复苏（3）v除颤（除颤（2 2）录像录像三、二级复苏（三、二级复苏（4）v建立呼吸通道建立呼吸通道推荐在推荐在BLSBLS和和ALSALS中使用中使用100%100%浓度氧气浓度氧气三、二级复苏（三、二级复苏（5）v复苏药物复苏药物肾上腺素（首选药物）阿托品利多卡因溴苄胺碳酸氢钠氯化钙扩容药物1.1.首
20、选静脉给药首选静脉给药2.2.不推荐心内注射不推荐心内注射3.3.可反复使用可反复使用三、二级复苏（三、二级复苏（6）v二级复苏二级复苏录像录像四、后期复苏（四、后期复苏（1）v后期复苏后期复苏后期生命支持（后期生命支持（PLSPLS）治疗原发病维持有效循环维持有效呼吸纠正内环境紊乱防治疗脑缺氧、脑水肿防治肾衰四、后期复苏（四、后期复苏（2）v脑复苏的措施：脑复苏的措施：1.脱水,常用甘露醇2.降温 降至32343.大剂量皮质激素以缓解水肿的发展4.高压氧治疗5.全身支持疗法。附：终止复苏指征附：终止复苏指征v心肺复苏成功；心肺复苏成功；v循环停止15分钟以上；v标准复苏30分钟仍无心电活动者；v室颤经1小时以上多次除颤与抢救，室颤仍存在者；v经30-60分钟标准复苏，始终不能出现自主、有效的心搏者。Add your company slogan