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1、2016年上半年护理不年上半年护理不良事件分析会议良事件分析会议儿科留观室：罗尚琼2016年12月7日护理安全管理的概念与内涵护理安全管理的概念与内涵1护理不良事件案例分析及警示护理不良事件案例分析及警示2提 纲1是医院安全的重要组成部分是医院安全的重要组成部分1包括护理工作中的护士安全和病人安全包括护理工作中的护士安全和病人安全23护理安全1涉及护理工作场所中的各类安全问题涉及护理工作场所中的各类安全问题何为护理安全何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分，护理安全有狭义和广义之分，狭狭义义的的护护理理安安全全：是是指指患患者者在在接接受受护护理理的的全全过过程程中中，不不发发生生法法律律和和
2、规规章章制制度度允允许许范范围围以以外外的的心心理理、机机体体结结构构或或功功能能上上的损害、障碍、缺陷或死亡。的损害、障碍、缺陷或死亡。广广义义的的护护理理安安全全：除除上上述述内内容容外外还还包包括括护护士士的的执执业业安安全全，即即在在执执业业过过程程中中不不发发生生允允许许范范围围与与限限度度外外的的不不良良因因素素的的影影响响和损害。和损害。护士与病人安全护士与病人安全 选自选自护理安全护理安全 一一、评评判判性性思思维维：影影响响护护士士准准确确做做出出符符合合逻逻辑辑的的临临床床决决定定的的主主要要因因素素 1、护理专业知识及临床技能的水平、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于
3、病人的关心程度、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。二、护理工作的复杂性：由由于于护护士士的的角角色色日日益益复复杂杂，要要保保护护病病人人的的安安全全，每每天天的的护护理理工工作作都都面面临临着着各各种种各各样样的的挑挑战战。下下列列因因素素与与病病人人护护理理服务的安全性密切相关：服务的安全性密切相关：1、护护理理用用品品没没有有在在原原定定位位置置放放置
4、置或或存存储储杂杂乱乱无无章章，护护士不得不费力费时的寻找所需物品。士不得不费力费时的寻找所需物品。2、沟通不良或失误。、沟通不良或失误。3、分散注意力的干扰因素、分散注意力的干扰因素 4、由于书写不清和标识不当所产生的失误、由于书写不清和标识不当所产生的失误三、护理评估三、护理评估:1、身身体体移移动动能能力力：影影响响病病人人独独立立变变换换体体位位、上上下下床床、进进出出座座椅椅、行行走走和和其其他他身身体体活活动动的的能能力力，包包括括皮皮肤肤的的压压疮疮风风险险评评估估和坠床、跌倒、伤口感染等评估。和坠床、跌倒、伤口感染等评估。2、意意识识水水平平：影影响响病病人人表表达达病病情情变
5、变化化的的能能力力，镇镇静静药药物物的的使使用和意识障碍等。用和意识障碍等。3、严严重重病病情情：危危重重病病人人需需要要大大量量的的医医疗疗服服务务和和护护理理服服务务，需需要密切观察病情变化。要密切观察病情变化。4、精精神神状状态态：精精神神紊紊乱乱的的病病人人不不能能为为自自己己做做出出合合理理的的决决定定。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。因此，为了病人的安全，需要提供更加个性化的护理服务。四、安全给药：四、安全给药：1、正正确确的的病病人人：在在给给药药之之前前，护护士士应应当当采采取取措措施施确确认认药药物物给与正确的病人。给与正确的病人。2、正正确确的的药药物物
6、：在在给给药药之之前前，护护士士应应当当采采取取措措施施确确认认病病人人接受正确的药物。接受正确的药物。3、正正确确的的剂剂量量：在在给给药药之之前前，护护士士应应当当采采取取措措施施确确认认病病人人接受正确的剂量。接受正确的剂量。4、正正确确的的途途径径：在在给给药药之之前前，护护士士应应当当采采取取措措施施确确认认经经由由正确的途径给药。正确的途径给药。5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。6、正正确确的的记记录录：在在给给药药之之后后，护护士士应应当当采采取取措措施施做做出出准准确确的给药记录。的给药记录。现实中，完成工作、提供
7、服务是大家最为关注的现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的潜意识上误区：完成患者给药或治疗潜意识上误区：完成患者给药或治疗树立树立“准确完成患者给药或治疗准确完成患者给药或治疗”意识意识药药 物物核核 对对患患 者者患患 者者药药 物物防范用药错误防范用药错误l正确核对正确核对很难吗很难吗？l核对带执行单核对带执行单l核对患者身份核对患者身份l双人核对签字双人核对签字l病人和家属参与核对病人和家属参与核对医院感染医院感染医院感染医院感染问题问题问题问题职业安全职业安全职业安全职业安全问题问题问题问题仪器故障仪器故障仪器故障仪器故障护理病案护理病案护理病案护理病案记录不完善记录不完善记录不完
8、善记录不完善患者及家属患者及家属患者及家属患者及家属不满意不满意不满意不满意失误或技术失误或技术失误或技术失误或技术不到位不到位不到位不到位患者受伤患者受伤患者受伤患者受伤给药错误给药错误给药错误给药错误护理风险护理风险护理风险护理风险识别识别识别识别危机四伏质量与安全管理的常用方法与工具质量与安全管理的常用方法与工具质量管理标杆学习头脑风暴法鱼骨图检查表流程图甘特图排列图散点图趋势图1严重事故29轻微事故300未遂先兆1000事故隐患事故的发生是事故的发生是量的积累量的积累的结果；的结果；再好的技术，再完美的规章，在再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自实际操作层面，也无法
9、取代人自身的身的素质素质和和责任心责任心。海恩法则（金字塔理论）海恩法则的警示：任任何何不不安安全全事事故故都都是是可可以以预预防防的！的！对对于于工工作作现现场场存存在在的的安安全全隐隐患患任何时候都不能疏忽！任何时候都不能疏忽！建立非惩罚性护理不良事件上报体系建立非惩罚性护理不良事件上报体系 多多种种形形式式上上报报：电电话话、书书面面、办办公公平平台台内内网网上上报报、护护理理部部开开设外网上报公共邮箱（设外网上报公共邮箱（）。）。用用药药错错误误、压压疮疮、跌跌倒倒、坠坠床床、管管道道脱脱落落、意意外外伤伤害害、药药物物外外渗渗、严严重重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事
10、件。药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。人人有权利、有义务可以随时网上填报人人有权利、有义务可以随时网上填报保护上报人隐私保护上报人隐私网络的运行效率网络的运行效率护理不良事件主动上报无惩罚制度无惩罚制度隐患及无伤害差错不给予处罚隐患及无伤害差错不给予处罚隐隐瞒瞒不不报报、延延迟迟上上报报、护护理理不不到到位位，造造成成后后果果，一一经经查查出严肃处理出严肃处理奖励奖励奖励发现系统问题及时报告者奖励发现系统问题及时报告者公示表彰公示表彰绩效奖励绩效奖励护理不良事件主动上报.2016年上半年护理不良事件情况名称数量累积百分比百分比职业暴露822.9%22.9%跌倒742.9%20
11、.0%给药错误557.2%14.3%产伤365.8%8.6%烫伤271.5%5.7%意外拔管277.2%5.7%意外伤282.9%5.7%查对错误288.6%5.7%护理服务294.3%5.7%压疮197.2%2.9%其它1100.0%2.9%.职业暴露跌倒给药错误产伤烫伤意外拔管意外伤查对错误 护理服务压疮其它02468100.0%20.0%40.0%60.0%80.0%100.0%120.0%8753222221122.9%42.9%57.2%65.8%71.5%77.2%82.9%88.6%94.3%97.2%100.0%2016年上半年护理不良事件年上半年护理不良事件数量累积百分比20
12、162016年上半年各科室护理不良事件上报情况年上半年各科室护理不良事件上报情况26%17%17%17%14%6%3%内二科 外一科内一科急诊科妇产科ICU手术室2016年上半年护理不良事件发生时间段分析年上半年护理不良事件发生时间段分析20%11%9%11%29%20%Series11月份2月份3月份4月份5月份6月份0%5%10%15%20%25%30%35%不良事件各个月发生情况图表不良事件各个月发生情况图表2016年上半年护理不良事件发生时间段分析年上半年护理不良事件发生时间段分析29%26%6%20%14%6%Series108:00-12:0012:00-16:0016:00-20
13、:0020:00-24:0024:00-04:0004:00-08:000%5%10%15%20%25%30%35%不良事件各时间段情况图表不良事件各时间段情况图表 一一.职业暴露职业暴露8例例职业暴露8例针刺伤5例职业暴露2例 典型事例：回套针帽典型事例：回套针帽2例例 例例1 1：1月19日 17:00实习生给患者注射胰岛素后回套针帽时不慎刺伤中指，即按针刺伤程序处置，并查看患者传染病九项，结果显示梅毒抗体（+），立即上报院感科，遵医嘱予苄星青霉素240万肌肉注射，用药后1个月，3个月复查。典型事例：操作不规范典型事例：操作不规范4例例 例例2 2：4月19日 1:30实习生杨世朵在给患者
14、进行静脉穿刺，第一针未穿刺成功后拔针，回套针帽。例例3 3：5月15日 习生拔针后在处理针头时，不慎被针头刺伤右手指，约半个小时后才告知带教老师刘松，暴露源不明。例例4 4：5月月19日 实习生拔针时，不慎被输液针头刺伤左手背。例例5 5：2016年5月19日 01:00实习生舒广琴为28床白从华作皮试时被针刺伤手指有出血。典型事例：处理利器不当典型事例：处理利器不当1例例 例例6 6：2016年6月6日 14:00实习生孙秀琴清理锐器盒时不慎被针头刺伤典型事例：职业暴露典型事例：职业暴露2例例 例例7 7：2016年4月10日12:00时，实习生徐安竹在为患者田维成拔针时，不慎被患者的血液溅
15、到眼睛。例例8 8：2016年6月11日9:48助产护士在给产妇某某平产接生过程中，由于助产士未戴防护面具，导致羊水溅入眼内整改意见整改意见加强职业暴露的学习，对职业暴露要有预见性并采取相应的防护措施。加强对发生针刺伤防范措施知识培训，督导操作是否规范，避免类式事件发生。加强对发生针刺伤防范措施知识培训，督导操作是否规范，避免类式事件发生。加强对实习生的防范知识的培训，注意观察每个实习生操作是否规范，实行个性化教育、在防保科医生指导下采取补救措施，防止疾病护理人员对实习生未做到放手不放眼；实习生自我防护意识差。实习生自我防护意识差，操作不规范，带教未做到放手不放眼。实习生手持输液管端针头过长，
16、处理输液器时输液管弹跳刺在实习生手上。实习生自我防护意识差，操作不规范，科室岗前培训力度不够。助产士未严格要求自己，在助产过程中对职业暴露评估不够导致未采取相关的防护措施。原因分析原因分析二、产伤二、产伤3例例典型事例：3例 例例1 1：产妇张元春于2016年5月13日02:15行会阴侧切助产一活婴，于08:30交班查房时患者诉肛周及阴道肿痛，立即行阴道检查发现阴道两侧血肿。例例2 2：产妇秦元菊于2016年6月7日21:17分娩一活婴，由于第二产程进展快，导致会阴三度撕裂伤。例例3 3：产妇白木莲于2016年5月16日21:38平产一活婴，由于产力强，保护会阴的力度过重，造成会阴裂伤至肛门。
17、原因分析原因分析助产士在缝合过程中侧切口第一针没到顶端，会阴切口稍小，缝合后未仔细检查。助产士经验不足，用力过强，会阴紧，新生稍大。当班人员对整个产程评估不够，对产程进展快的产妇未提前作好接生准备。科室定期组织业务学习，不仅提高护士“三基”水平同时还要督促护士要养成良好的责任心，避免类式事件发生。科室定期组织护理业务培训及应急能力培训，以提高护士的业务水平及应急处理能力。整改意见整改意见典型事例：给药错误典型事例：给药错误5 5例例例例1 1.2016年3月3日08:00,8-4班王芳处理医嘱时未将长期治疗氯丙嗪12.5mg睡前im处理于治疗本上，导致当晚未给病人治疗，病人次日口诉夜休差，精神
18、萎靡。例例2 2.2016年5月26日09:00实习同学陈盛能在为“三查七对”的情况下给+35床做雾化，导致患者出现胸闷、气促、心悸不适。例例3 3.实习生刘春英于2016年2月23日15:00在治疗室配液时将注射液10%氯化钾加入甲硝唑注射液中，被护士长发现。例例4 4.2.19.01:00时，夜班护士巡视病房，发现患者腹腔引流管拔出，立即通知值班医生梁光福，查体生命征平稳，给予复合碘消毒穿刺处，无菌纱布覆盖。例例5 5.护士长给患者换输液时，发现NS100mL+地塞米松10mg静滴，但配好的液体为5%GS250mL+地塞米松10mg，已及时更换另一组输液，将5%GS250mL+地塞米松10
19、mg药液拿回，重新检查配制，查责任人王艳，转抄输液标签后交给实习生配药，未对配药环节监管。三、给药错误三、给药错误带教老师未对实习生做到放手不放眼，责任心差，安全意思差。实习生护士粗心大意，带教老师对实习生带教不认真，未做到放手不放眼，未告知实习生用药错误后果严重性。处理医嘱护士不够认真仔细，之后为认真核对医嘱。实习生护士粗心大意，带教老师对实习生带教不认真，未做到放手不放眼，未告知实习生配液错误后果严重性。原因分析原因分析原因分析原因分析 加强对实习生带教，认真落实“三查八对”，避免类式事件发生。加强护士责任心，及时认真查对医嘱并严格执行班班查对。规范实习生带教；定期组织实习生进行理论学习及
20、操作培训 除以上原因和整改外，带教老师定期跟踪实习生操作过程，告知药物的配伍禁忌并给予指导和纠正不规范动作。整改意见整改意见典型事例：坠床典型事例：坠床/跌倒跌倒7 7例例例例1 1.2016年1月12日 14：00时患者液体输完后，下床活动，经过走廊时不慎跌倒，立即通知医生梁光福，查体平稳，左侧额部有一处约3cm3cm皮下血肿，请外2科会诊予绷带压迫止血。例例2 2.2016年1月17日 13：10患者在无家属情况下自行入厕，导致在入厕，导致在入厕时不慎跌倒，致后枕部有一处5cm长的皮肤裂伤，立即通知值班医生邓祝萍，监测生命体征，请外科会诊，予清创缝合，绷带加压止血，肌注破伤风例例3 3.2
21、016年1月26日02：00患者自行入厕后不慎跌倒，导致右眼角轻度淤青。例例4 4.2016年5月20日05:20，夜班护士在巡视病房时，发现患者从床上摔下。例例5 5.2016年6月8日06:00夜班护士在测血压时，发现患者罗永昌从床上摔下。例例6 6.患者于4月20日11:40自行入厕时不慎被水渍导致地滑后摔伤。例例7 7.患者周大鹏因前列腺增生于2016年4月29日15:50入院，入院后给予留置导尿，抗炎，补液等对症处理，于6月6日20:30其家属协助翻身时不慎从床上摔下，致下嘴唇有约0.5cm擦伤，有轻微出血。四、坠床四、坠床/跌倒跌倒。原因分析原因分析管床护士对患者跌倒意识宣教不够；
22、家属未24小时在患者身边陪护。责任护士的责任心不强；加强责任护士对病人及家属相关知识的宣教责任护士向病人及家属入院宣教不到位，未根据病情采取相应安全措施。科室对护理安全宣教及措施未落实到位，当班护士未对高危坠床的患者加强防护及巡视。地上水渍未托干，管床护士宣教不到位，未做好老年人的安全防护措施。科室对护理安全宣教及措施未落实到位，当班护士未对高危坠床的患者加强防护及巡视。对患者跌倒分先评估不足；余家属宣教后未取得配合，说明宣教无效果应加强；环境不安全，地面有致跌倒因素，未采取防范措施；吸取教训，防止在发生 组织相关人员学习护理安全，对高危坠床的患者加大管理力度，做好对上述事件的患者及家属的安抚
23、工作。加强入院宣教，特别是老年人要采取安全防护措施，嘱咐家属24h陪护。除了以上整改外，需加强与患者及家属沟通，取得家属的配合，因该患者坠床/跌倒评分为高危患者，必须知道坠床/跌倒防范措施，严格遵行并签告知书。整改意见整改意见典型事例：导管拔出典型事例：导管拔出2 2例例例例1 1.患者因COPD急性加重期并呼吸衰竭收入我科，给予气管插管，由于比较烦躁，于2016年6月2日23：00拔出气管插管。例例2 2.19.01:00时，夜班护士巡视病房，发现患者腹腔引流管拔出，立即通知值班医生梁光福，查体生命征平稳，给予复合碘消毒穿刺处，无菌纱布覆盖。五、导管拔出五、导管拔出对患者烦躁程度评估不够，也
24、未对患者作出合理的镇静评分，约束方式不对的同时也未实行床旁监护。管床护士未告知患者导管固定及注意事项，切勿扭转、折弯、受压。原因分析原因分析 加强学习，正确评估烦躁程度，合理使用镇静药物，严格实行床旁监护.除以上原因外，对患者疼痛及睡眠观察不力，评估不做，以上未采取有效的镇静和镇痛，导致烦躁等情况发现。整改意见整改意见例例1 1.2016年5月30日10:00放在床边的温水瓶炸开，烫到产妇双脚背。例例2 2.2016年1月22日20:00时夜班护士陈娟巡视病房，协助患者翻身时，发现患者左腕内侧不慎被热水袋烫伤，面积约57cm，皮肤破溃，立即告知值班医生，予美宝擦拭。六、烫伤六、烫伤 责任护士未
25、向产妇及家属宣教相关的安全措施。责任护理基础护理不到位 责任护士对病人及家属相关知识宣教不到位原因分析原因分析 责任护士加强入院宣教 护士长加大督查力度 请组织科室人员认真讨论 加强护士责任心教育，作好家属有关烫伤风险教育，正确使用热水袋 积极治疗烫伤皮肤 吸取教训，避免类式事件发生整改意见整改意见安全100-1=0100-1=0树立安全第一观念护理安全预警提示及时化：随时护理安全预警提示及时化：随时护理不良事件分析常态化：每季护理不良事件分析常态化：每季全院医疗护理安全大会：全院医疗护理安全大会：每年每年院外重点案例通报与分析：不定期院外重点案例通报与分析：不定期历年护理不良事件汇编：警钟长
26、鸣历年护理不良事件汇编：警钟长鸣护理安全管理加强从错误中学习加强从错误中学习 善于主动学习和借鉴他人经验善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。美国三大严重医疗事故美国三大严重医疗事故 （1994-1995）一、Betsy Lehman事事件件：1994年年11月月发发生生在在著著名名的的坡坡士士顿顿Dana Farber肿肿瘤瘤研研究究所所（用用抗抗癌癌药药物物超超量量致致一一女女病病人人丧丧生）生）二、Willie king事事件件：发发生生在在1995
27、年年2月月（因因手手术术误误将将病病人人一一侧正常下肢截去侧正常下肢截去）三、Ben kolb事事件件：1995年年12月月，为为七七岁岁患患儿儿行行耳耳鼻鼻喉喉科科小小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致病人死亡。实习护士换错液体实习护士换错液体护护士士错错将将降降压压药药当当做做复复合合维维生生素素B B，给给一一名名新新生生儿儿服服用用，导导致致患患儿儿死死亡亡。(护护理理人人员员将将患患者者剩剩余余的的口口服服药药混混放放，外外观观难难以以辨辨认认，致致发发药药护护士士错错发药物。发药物。药品管理混乱药品管理混乱)彭州妇幼保健院的彭州妇
28、幼保健院的“孕妇输液错输孕妇输液错输100ml100ml酒精酒精”实习护士辱婴事件实习护士辱婴事件汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药汕头妇产医院发错药，保胎孕妇错吃堕胎药六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单六安市立医院男童住院连遇乌龙，护士发错药弄丢化验单 上海卫生局出台新规上海卫生局出台新规 打错针发错药面临吊销执照打错针发错药面临吊销执照 院外案例警示安全是每个员工的安全是每个员工的职责职责积极对待、积极对待、持久持久重视患者安全重视患者安全不良事件的公开不良事件的公开交流交流从不良事件中吸取从不良事件中吸取教训教训领导领导对于建立和维持患者安全文化的重视对于建立和维持患者安全文化的重视体会