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1、医疗文书的规范化书写？中医医院医院？副主任医师n n医疗文书是病人的医疗档案，是医疗机构和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证，是医患双方构成医疗契约的重要证据。n n医疗文书是医生检查诊疗疾病、观察诊疗效果、调整治疗方案和药物应用的重要依据，是体现医生专业学术水平和医疗内涵质量的法律凭证。它既是临床诊疗活动的原始记录，又是患者以后保健及后续治疗的参考资料。n n医疗文书是衡量医疗机构医疗质量和医师工作能力的客观标准。n n由于医疗文书客观、真实、准确、完整地记载了医生对疾病的观察、诊断、治疗方法及疗效等医疗活动的全过程。因此，在医疗事故或医疗纠纷处理中，医疗文书是辨明是非、判明责任、进
2、行医疗技术鉴定或司法鉴定的重要证据。n n书写完整规范的医疗文书，是培养医生逻辑思维能力、观察分析解决问题能力、科学严谨的工作作风和提高自身业务水平的基本方法，也是提高医生业务能力的重要途径。因此，要高度重视医疗文书书写的重要性重要性和严肃性严肃性。一、处方的书写一、处方的书写 2007年2月14日卫生部颁布了处方管理办法，自2007年5月1日起正式施行。医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方。处方格式 处方包括前记、正文、后记三部分n n前记包括：门诊/住院号、科室/病区、床位号、患者姓名、性别、年龄、开具日期、费别、临床诊断 等项目。n n后记包括：医师、金额、药
3、师（审核、校对、发药）、药师/士（调配）等项目。处方笺处方笺（样式）（样式）门诊门诊/住院号住院号 科室科室/病区病区 床位号床位号 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 开具日期开具日期 年年月月日日 费别费别 临床诊断临床诊断 医师医师 金额金额 药师（审核、校对、发药）药师（审核、校对、发药）药师药师/士（调配）士（调配）n n处方书写应当符合下列规则：（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。（二）每张处方限于一名患者的用药。（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书
4、写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮
5、制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。具体书写要求具体书写要求（一）前记部分：（一）前记部分：各项应填写清晰、完整，不得缺项，并与病历记载相各项应填写清晰、完整，不得缺项，并与病历记载相一致。一致。门诊门诊/住院号：住院号：门诊病人在门诊病人在“门诊门诊”处划处划“”，住，住院病人院病
6、人 填写病人的住院号。填写病人的住院号。科室科室/病区：病区：据实填写。据实填写。床位号：床位号：门诊病人划门诊病人划“/”，住院病人填写病人的床，住院病人填写病人的床位号。位号。患者年龄：患者年龄：填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月 龄，必要时要注明体重。龄，必要时要注明体重。费别：费别：据实填写，或划据实填写，或划“/”。临床诊断：临床诊断：可以写中医或西医诊断，特殊情况也可写可以写中医或西医诊断，特殊情况也可写 证候诊断。证候诊断。（二）正文部分：1、药品名称以中华人民共和国药典收载或药典委员会公布的中国药品通用名称或经国家批准的专利药品名为准。不得
7、自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范。2、西药和中成药应分别开具处方。每种药品单独一行，药名后写出剂型、规格、数量，另起行书写单次给药量、给药方法、给药次数。每张处方不得超过5种药品。3、中药饮片应当单独开具处方。处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。4、药品剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；
8、中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。5、一组药物混合使用，每种药物一行，用量按实际用量书写。在一组药物后划一斜线，表明下药加入上面药液中。6、有规定作皮试的药品须在药品名称前注明“皮试阴性”或“续用”。处方示例处方示例 阿莫西林胶囊 0.25g 24粒 Sig 0.5g 口服 四次/日 去痛片 0.5g 9片 Sig 0.5g 口服 三次/日 维生素C片 0.1g 18片 Sig 0.2g 口服 三次/日 胃舒平片胃舒平片 0.5g 240.5g
9、 24片片 Sig 4Sig 4片片 饭前半小时嚼服饭前半小时嚼服 四次四次/日日 痢特灵片痢特灵片 0.1g 180.1g 18片片 Sig 0.2gSig 0.2g 口服口服 四次四次/日日 速效伤风胶囊速效伤风胶囊 1010粒粒 1 1 盒盒 Sig Sig：1 1粒粒 p.o Bidp.o Bid 庆大霉素注射液庆大霉素注射液 4 4万万u 2ml 6u 2ml 6支支 Sig 4Sig 4万万u u 肌注肌注 二次二次/日日 六神丸 30粒 Sig 5粒 口服 二次/日 藿香正气口服液 10ml 5 支 Sig：10ml 口服 一日三次 n n附一：国家中医药管理局附一：国家中医药管
10、理局 中药处方格式及中药处方格式及书写规范书写规范（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发（国中医药医政发201020102010201057575757号号号号 ）2010-10-27 n n中药处方包括中药饮片处方、中成药处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方。n n医师开具中药处方时，应当以中医药理论为指导，体现辨证论治和配伍原则,并遵循安全、有效、经济的原则。n n中药处方应当包含以下内容:n n（一）一般项目，包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病区和床位号等。可添列特殊要求的项目。n n（二）中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名
11、），应填写清晰、完整，并与病历记载相一致。n n（三）药品名称、数量、用量、用法，中成药还应当标明剂型、规格。n n（四）医师签名和/或加盖专用签章、处方日期。n n（五）药品金额，审核、调配、核对、发药药师签名和/或加盖专用签章。n n中药饮片处方的书写，应当遵循以下要求：n n（一）应当体现“君、臣、佐、使”的特点要求；n n（二）名称应当按中华人民共和国药典规定准确使用，中华人民共和国药典没有规定的，应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方用名与调剂给付的规定书写；n n（三）剂量使用法定剂量单位，用阿拉伯数字书写，原则上应当以克(g)为单位；n n（四）调剂、煎煮的特殊要求注明在药品
12、右上方，并加括号，如打碎、先煎、后下等；n n（五）对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；n n（六）根据整张处方中药味多少选择每行排列的药味数，并原则上要求横排及上下排列整齐；n n（七）中药饮片用法用量应当符合中华人民共和国药典规定，无配伍禁忌，有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；n n（八）中药饮片剂数应当以“剂”为单位；n n（九）处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型(水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等)、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求(温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等)等内容，例如：“每日1剂，水煎400
13、ml，分早晚两次空腹温服”；n n（十）按毒麻药品管理的中药饮片的使用应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。n n 中成药处方的书写，应当遵循以下要求：n n（一）按照中医诊断（包括病名和证型）结果，辨证或辨证辨病结合选用适宜的中成药；n n（二）中成药名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称；n n（三）用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；n n（四）片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，软膏及乳膏剂以支、盒为单位，溶液制剂、注射剂以支、瓶为单位，应当注明剂量；n n（五）每张处方不得超过5种药品
14、，每一种药品应当分行顶格书写，药性峻烈的或含毒性成分的药物应当避免重复使用，功能相同或基本相同的中成药不宜叠加使用；n n（六）中药注射剂应单独开具处方。附二：四川省中药饮片处方开具规定（2007-4-232007-4-23）：）：n n诊断栏疾病病名可以写中医或西医诊断，特殊情况也可写证候诊断。n n 中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列。n n每行原则上不超过四味中药。n n中药饮片的名称应按照药典名称书写开具。n n中药饮片的用量原则上不应超出药典的常规用法剂量。n n中药饮片使用剂量超过药典剂量的“有毒中药”，或妊妇使用“慎用”“禁用”药物，或使用配伍禁忌中药时
15、，医师须在该味中药后双签名。n n对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。n n调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等。处方示例处方示例 金银花金银花（后下）（后下）15g 15g 连翘连翘15g 15g 牛蒡子牛蒡子10g 10g 桔梗桔梗10g 10g 苦杏仁苦杏仁15g 15g 淡豆豉淡豆豉10g 10g 荆芥荆芥15g 15g 薄荷薄荷（后下）（后下）15g15g 淡竹叶淡竹叶10g 10g 芦根芦根10g 10g 甘草甘草 6g6g 2 2剂剂 水煎服，两日一剂，一次水煎服，两日一剂，一次200ml200ml，一日三次，一日三次 人参人参
16、10g 10g 紫苏叶紫苏叶10g10g 葛根葛根10g 10g 姜半夏姜半夏10g10g 前胡前胡10g 10g 炒枳壳炒枳壳10g 10g 茯苓茯苓10g 10g 桔梗桔梗10g10g 木香木香6g6g 炙甘草炙甘草6g 6g 陈皮陈皮10g 10g 生姜生姜7 7片片 大枣大枣10g10g 1 1剂剂 水煎服，两日一剂，一次水煎服，两日一剂，一次200ml200ml，一日三次，一日三次 桃仁桃仁10g10g 红花红花10g10g 当归当归10g10g 生地黄生地黄10g10g 川芎川芎6g6g 赤芍赤芍6g 6g 桔梗桔梗6g 6g 川牛膝川牛膝10g10g 柴胡柴胡5g 5g 枳壳枳壳
17、6g6g 甘草甘草6g6g 2 2剂剂 水煎服，两日一剂，一次水煎服，两日一剂，一次200ml200ml，一日三次，一日三次（三）后记部分：各项应填写清晰、完整，不得缺项。医师开具处方后应签全名，以示负责。药剂人员调配、审核、发药后，亦应签全名，以示负责。处方开具的有关规定n n处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。n n处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。n n医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。n n医师应当按
18、照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。n n门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知知情同意书情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（一）二级以上医院开具的诊断证明
19、；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。（三）为患者代办人员身份证明文件。n n除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。n n为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。第二类精神药品一般每张处方不
20、得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由。n n为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。n n为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。n n对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。n n医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、
21、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。处方的调剂n n取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。n n药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。n n药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。否清晰、完整，并确认处方的合法性。n n药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：药师应当对处方用药适宜性进
22、行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；明过敏试验及结果的判定；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（二）处方用药与临床诊断的相符性；（三）剂量、用法的正确性；（三）剂量、用法的正确性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（四）选用剂型与给药途径的合理性；（五）是否有重复给药现象；（五）是否有重复给药现象；（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配（六）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；伍禁忌；（七）其它用药不适宜情况。（七）其它用药不适宜情况。n n药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知
23、处方医师，请其确认或者重新开具处方。n n药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。n n药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断 n n药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名。n n药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。监督管理 n n医疗机构应当加强对本机构处方开具、调剂和保管的管理。n n未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和
24、第一类精神药品处方。n n除治疗需要外，医师不得开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品处方。n n未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。n n处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。n n普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年。n n医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年。n n麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。n n医疗机构应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年
25、。法律责任 n n医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行医师和药师出现下列情形之一的，由县级以上卫生行政部门按照政部门按照麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例第七十第七十三条的规定予以处罚：三条的规定予以处罚：（一）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资（一）未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；格的医师擅自开具麻醉药品和第一类精神药品处方的；（二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师（二）具有麻醉药品和第一类精神药品处方医师未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或未按照规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，或者未按照卫
26、生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用者未按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的；指导原则使用麻醉药品和第一类精神药品的；（三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品（三）药师未按照规定调剂麻醉药品、精神药品处方的。处方的。n n医师出现下列情形之一的，按照执业医师法第三十七条的规定，由县级以上卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书：（一）未取得处方权或者被取消处方权后开具药品处方的；（二）未按照本办法规定开具药品处方的；（三）违反本办法其他规定的。n n药师未按照规定调剂处方药品，情节严重的，由县级以上卫生
27、行政部门责令改正、通报批评，给予警告；并由所在医疗机构或者其上级单位给予纪律处分。注意事项n n儿科患者就诊应书写儿科处方n n麻醉药品和精神药品应书写麻醉、精神药品处方不合格处方n n儿科患者、麻醉精神药品未书写专用处方。n n前记、后记栏目有缺项。n n医师开具处方后，未签全名。n n处方调配、发药后，无药剂人员签名或未签全名。n n未写实足年龄，写“成人”；婴幼儿未写日龄、月龄。n n西药、中成药、中药饮片未分别开具处方。西药、中成药、中药饮片未分别开具处方。n n药品名称不规范，或自行编制药品缩写名或使用代药品名称不规范，或自行编制药品缩写名或使用代号。号。n n药品的剂量、规格、用法
28、、用量书写不正确或不清药品的剂量、规格、用法、用量书写不正确或不清楚，使用楚，使用“遵医嘱遵医嘱”、“自用自用”、“按说明书服用按说明书服用”等字句。等字句。n n字迹难以辨认或修改处缺签名及未注明修改日期。字迹难以辨认或修改处缺签名及未注明修改日期。n n需进行皮试的药品在处方上未注明。需进行皮试的药品在处方上未注明。n n开具处方后的空白处未划斜线。开具处方后的空白处未划斜线。n n药品的适应证与临床诊断不符合。药品的适应证与临床诊断不符合。n n药品间有配伍禁忌。药品间有配伍禁忌。n n单张处方超过五种药品。单张处方超过五种药品。n n药品超剂量使用未注明原因及再次签名。药品超剂量使用未
29、注明原因及再次签名。n n处方药物用量超过时间或延长用药天数未加说明。处方药物用量超过时间或延长用药天数未加说明。n n药学部门无签名式样及专用签章备案的医师开具的药学部门无签名式样及专用签章备案的医师开具的处方。处方。n n医师签名和专用签章与留样备查式样不一致的处方医师签名和专用签章与留样备查式样不一致的处方。二、门诊日志的书写二、门诊日志的书写n n各项应填写准确、完整，不得缺项。各项应填写准确、完整，不得缺项。n n1 1、年龄：、年龄：填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄。龄。n n2 2、四诊要点及检验：、四诊要点及检验：应填写详细、准确，并与应填写详细、准确，并与诊断、诊断、处治处治相符，具有逻辑性。相符，具有逻辑性。n n3 3、诊断：、诊断：可以写中医或西医诊断，特殊情况也可写可以写中医或西医诊断，特殊情况也可写证候诊断。使用中药、中成药的病人应有证候诊断。使用中药、中成药的病人应有中医证候中医证候诊断。诊断。n n4 4、处治：、处治：填写具体处理措施，用药应写明药物名称、填写具体处理措施，用药应写明药物名称、剂量和用法。采用中医治疗的，应写明治法、方药、剂量和用法。采用中医治疗的，应写明治法、方药、用法、针灸穴位或按摩部位及手法等。用法、针灸穴位或按摩部位及手法等。此外，应有此外，应有复诊病例复诊病例。谢 谢！