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1、保留胰头的十二指肠切除（PSD）我国2002年首次报导3例，现共有8例，5例有并发症手术方法：1 1、KocherKocher切口充分游离十二指肠外侧和后切口充分游离十二指肠外侧和后 缘缘 及胰头。及胰头。2 2、沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二、沿十二指肠内侧切断结扎所有胰腺与十二 脂肠之间的血管分支，要注意必须紧靠十脂肠之间的血管分支，要注意必须紧靠十 二指肠。二指肠。3 3、术中二十指肠乳头的辨认，（、术中二十指肠乳头的辨认，（1 1、未保留、未保留 十二指肠乳头；十二指肠乳头；2 2、保留十二指肠乳头）、保留十二指肠乳头）手术指征：手术指征：1 1、十二指肠良性病变：外伤、症状性憩
2、室，、十二指肠良性病变：外伤、症状性憩室，无肌层以上侵犯的绒毛状腺瘤。无肌层以上侵犯的绒毛状腺瘤。2 2、十二脂肠其他病变：先天性膜性狭窄、克、十二脂肠其他病变：先天性膜性狭窄、克 隆氏病、隆氏病、GISTGIST第三部或第四部十二指肠平第三部或第四部十二指肠平 滑肌肉瘤。滑肌肉瘤。3 3、侵犯十二脂肠，无胰腺、淋巴结侵犯的邻、侵犯十二脂肠，无胰腺、淋巴结侵犯的邻 近脏器肿瘤：如侵犯十二脂肠的肝癌和腹近脏器肿瘤：如侵犯十二脂肠的肝癌和腹 膜后脂肪肉瘤。膜后脂肪肉瘤。注意：注意：1 1、PSDPSD术中保留胰头血供：术中保留胰头血供：胃十二脂肠动胃十二脂肠动 脉；脉；胰十二脂肠上下动脉的前后动脉
3、。胰十二脂肠上下动脉的前后动脉。2 2、十二指肠乳头的辨认。、十二指肠乳头的辨认。3 3、术中冰冻活捡，可能中转至、术中冰冻活捡，可能中转至PDPD。4 4、排除胰管分离情况。、排除胰管分离情况。结论：结论：PSDPSD可作为十二指肠良性病可作为十二指肠良性病 变的一种安全的手术方式变的一种安全的手术方式 选择。选择。CaroliCaroli病的诊断及外科治疗病的诊断及外科治疗特征：特征：1 1、肝内胆管节段性扩张；、肝内胆管节段性扩张；2 2、伴有或不伴有肝内胆管结石；、伴有或不伴有肝内胆管结石；3 3、发作性胆管炎；、发作性胆管炎；4 4、肝脓肿；、肝脓肿；5 5、有较高的癌变率；、有较高
4、的癌变率；6 6、不同于一般肝内胆管结石的独立疾病。、不同于一般肝内胆管结石的独立疾病。病病 因：不明因：不明流行病学：主要病例来自东方流行病学：主要病例来自东方病理生理：病理生理：体液的丢失和水电解质酸碱平衡体液的丢失和水电解质酸碱平衡 紊乱：紊乱：3000ml/3000ml/天；天；狭窄和扩张以及合并结石引起的狭窄和扩张以及合并结石引起的 问题。问题。诊治情况：诊治情况：认识不深，易于误诊；认识不深，易于误诊；诊断错误导致治疗不当：诊断错误导致治疗不当：1 1、反复、反复不当手术；不当手术；2 2、反复发作胆管炎；、反复发作胆管炎；3 3、延误治疗、癌变。延误治疗、癌变。中山大学附属一院误
5、诊率达中山大学附属一院误诊率达60%60%，首次就医诊断正确率首次就医诊断正确率40%51mmol/L TBIL51mmol/L 1g/kg1g/kg氨基酸：氨基酸：每日需要量每日需要量0.15g/kg0.15g/kg，以，以BCAABCAA（支链氨基酸）为主。（支链氨基酸）为主。肝功能损害严重：肝功能损害严重：出现肝衰时，应当停用脂肪乳，出现肝衰时，应当停用脂肪乳，改用葡萄糖十胰岛素来供提供能源。改用葡萄糖十胰岛素来供提供能源。肝功能不全患者可加入精氨酸，可加肝功能不全患者可加入精氨酸，可加快术后肝酶活性恢复，改善和提高肝癌快术后肝酶活性恢复，改善和提高肝癌患者术后细胞免疫功能。患者术后细胞
6、免疫功能。PNPN中加入胰岛素，可刺激并稳定胆酸中加入胰岛素，可刺激并稳定胆酸依赖性胆汁排出，降低血中胆酸浓度，依赖性胆汁排出，降低血中胆酸浓度，有利于改善胆盐的肝肠循环，并有利于有利于改善胆盐的肝肠循环，并有利于肝功能的改善，协助葡萄糖分解供给。肝功能的改善，协助葡萄糖分解供给。肝切除术后早期肝切除术后早期ENEN：小肠蠕动，肠鸣音在术后小肠蠕动，肠鸣音在术后2h2h已恢复已恢复术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠术后胃肠麻痹仅局限于胃和结肠吸收功能在术后早期即已恢复吸收功能在术后早期即已恢复术后术后6-12h6-12h小肠就能接受营养输入小肠就能接受营养输入途径途径：口服，鼻胃管、鼻肠管、造口口服
7、，鼻胃管、鼻肠管、造口原发性肝癌的手术治疗原发性肝癌的手术治疗手术是主要方法手术是主要方法肝切除的现状和前景肝切除的现状和前景1 1、判断维持足够功能下可切除任何、判断维持足够功能下可切除任何 部位的肝脏。部位的肝脏。2 2、尽量应用解剖性肝切除（术中超、尽量应用解剖性肝切除（术中超 声定位，染料）。声定位，染料）。3 3、非解剖性肝切除仅应用于边缘的、非解剖性肝切除仅应用于边缘的 楔形切除及肿瘤切除。楔形切除及肿瘤切除。肝切除术中出血的控制肝切除术中出血的控制1、解剖性肝切除术2 2、肝血流各种阻断技术、肝血流各种阻断技术PringlePringles s法；法；保留肝动脉的保留肝动脉的pr
8、inglepringles s法；法；半肝血流阻断法；半肝血流阻断法；全肝血流阻断；全肝血流阻断；肝静脉控制和不阻断下腔静脉的肝静脉控制和不阻断下腔静脉的 全肝血流阻断。全肝血流阻断。3 3、低中心静脉压技术、低中心静脉压技术4 4、肝实质离断技术、肝实质离断技术5 5、前入路肝切除技术：解剖学基础：肝后下腔、前入路肝切除技术：解剖学基础：肝后下腔 静脉前间隙约静脉前间隙约1cm1cm宽的无血管区宽的无血管区优点：优点：1 1、增加了肝癌的切除率、增加了肝癌的切除率2 2、符合无瘤原则、符合无瘤原则3 3、减少肝实质缺血，最大限度保留残肝、减少肝实质缺血，最大限度保留残肝4 4、减少手术出血量
9、、减少手术出血量5 5、可使断肝的切线在最短的距离上进行、可使断肝的切线在最短的距离上进行6 6、有利于更好地暴露肝切面，保护下腔静脉、有利于更好地暴露肝切面，保护下腔静脉7 7、绕肝带向左牵拉，有利于安全分离中肝静脉、绕肝带向左牵拉，有利于安全分离中肝静脉恶性阻塞性黄疸的术前减黄恶性阻塞性黄疸的术前减黄 术前减黄术前减黄1010天可有效降低恶天可有效降低恶性低位胆道梗阻的性低位胆道梗阻的TBTB水平，改善水平，改善术前肝功能，但术前减黄不能降术前肝功能，但术前减黄不能降低低WhippeWhippe术后死亡率和并发症。术后死亡率和并发症。不推荐对低位恶性梗阻进行术不推荐对低位恶性梗阻进行术前减黄。前减黄。肝门部胆管癌术前减黄与否与肝门部胆管癌术前减黄与否与术后并发症发生率不相关，但可术后并发症发生率不相关，但可降低肝肾功能不全的发生率。降低肝肾功能不全的发生率。