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1、第四节第四节脊髓损伤脊髓损伤脊柱的结构脊髓的长度相当于椎管的2/3，颈髓节段较相应颈椎高1个椎骨，上、中段胸髓较相应胸椎高2个椎骨，下胸段胸髓较胸椎高3个椎骨，腰髓相当于第10-12胸椎，骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎。共31对脊神经，颈段8对、胸段12对、腰段5对、骶段5对、尾段1对。脊髓损伤脊髓损伤（spinal cord injury,SCI）是指 由损伤或疾病等因素引起的脊髓结构或功能损害，导致损伤水平以下运动、感觉、自主神经功能改变的一种临床综合征。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。一、概述n n脊髓损伤常致严重残疾，并且延续终生，是致残率最高脊髓损伤常致严
2、重残疾，并且延续终生，是致残率最高的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。的疾病之一，也是康复医学的主要对象之一。n n脊髓损伤多发于脊髓损伤多发于20204040岁岁中青年人群。中青年人群。n n脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少脊髓损伤患者生存期很长，其平均寿命比健全人仅减少4 45 5年，年，康复医疗需求迫切康复医疗需求迫切。病因病理n n脊髓体积较小，主要有神经细胞组成，神经细胞为永久细胞，目前认为损伤后尚不能再生。n n脊髓损伤后几分钟血管内皮细胞损伤，出现水肿、缺血和继发性损害，12h后出现巨噬细胞侵润等炎性反应，72h达高峰，致使运动神经元坏死、轴突变性和分解。概述
3、流行病学vv20022002年北京市的脊髓损伤的发病率为年北京市的脊髓损伤的发病率为60/10060/100万，比万，比19861986年上升近年上升近1010倍。倍。vv英国每年大约有英国每年大约有700700人发生脊髓损伤人发生脊髓损伤 （补充）（补充）vv各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在壮年，年龄在4040岁以下者占岁以下者占8080，男性为，男性为女性的女性的4 4倍左右。倍左右。概述病因vv（一）外伤性损伤（一）外伤性损伤vv高空坠落居首位为高空坠落居首位为41.341.3vv其次是交通事故其次是交通事故,占占22.322.3v
4、v另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比另外重物砸伤和体育运动等意外占有较高比例例,为为18.618.6。vv（二）非外伤性损伤（二）非外伤性损伤 以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？我想会出现.出现.?二、主要功能障碍二、主要功能障碍vv运动障碍运动障碍 vv感觉障碍感觉障碍 vv括约肌功能障碍括约肌功能障碍vv自主神经功能障碍自主神经功能障碍vv并发症并发症 ：压疮、深静脉血栓：压疮、深静脉血栓形成、疼痛、关节挛缩等。形成、疼痛、关节挛缩等。vv（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，（一）感觉障碍：截瘫平面以下感觉消失或减退，完全性截瘫患者鞍区（会阴区
5、）感觉消失。完全性截瘫患者鞍区（会阴区）感觉消失。vv（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支（二）运动障碍：脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。配肌肉的随意运动消失或肌力下降。vv在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截在伤后暂时都表现为弛缓性瘫痪。以后，高位截瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，瘫转变为痉挛性瘫痪。运动障碍可造成关节挛缩，造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。造成下肢或四肢的随意运动消失或障碍。vv（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。（三）反射障碍：脊髓休克期，中枢反射消失。休克期之后反射亢进和病理反射。休克期之后反射亢进和病理反射。v
6、v（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射（四）括约肌功能障碍：尿储留，尿失禁及反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。vv（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体（五）其他功能障碍：呼吸困难、排痰困难，体温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、温调节障碍、低血压或相对性缓脉，可有阳痿、月经失调等。月经失调等。评估评估损伤的评定（一）损伤的评定（一）v损伤水平评定损伤水平评定 n n身体身体双侧正常双侧正常感觉感觉+运动功能的最低脊髓节段。运动功能的最低脊髓节段。（总损伤平面）（总损伤平面）感觉平面：感觉完全正常的最低脊髓节段 运动平面：肌力3级且该节
7、段以上节段肌力4级的神经节段。评估评估损伤的评定（一）损伤的评定（一）n1.1.主要以运动损伤平面为依据，主要以运动损伤平面为依据，T2T2L1L1损伤无法评损伤无法评定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。定运动平面，所以主要依赖感觉平面来确定。n n2.2.美国脊髓损伤学会（美国脊髓损伤学会（American Spinal Injury American Spinal Injury Association,ASIAAssociation,ASIA）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和）通过检查关键性肌肉的徒手肌力和关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。关键性感觉点的痛觉和触觉来确定。评估评估损伤的评定
8、（一）损伤的评定（一）3.3.确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须 3 3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须 4 4级。级。4.4.损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评损伤的记录因身体两侧的损伤水平可能不一致，评定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。定时要检查两侧运动和感觉损伤平面，并分别记录。评估评估损伤的评定（二）损伤的评定（二）v损伤程度评定损伤程度评定根据ASIA的损伤分级来判断最低骶节有无残留功能为准ASIA损伤分级n nA A：完全损伤完全损伤：骶段：骶段S4S4、5 5无任何运动、感
9、觉功无任何运动、感觉功能保留。能保留。n nB B：不完全损伤不完全损伤：脊髓功能损伤平面以下至骶段：脊髓功能损伤平面以下至骶段S4S4、5 5无运动功能而有感觉的残留。无运动功能而有感觉的残留。n nC C：不完全损伤不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，但一半以下关键肌在的肌力在能保留，但一半以下关键肌在的肌力在3 3级以下。级以下。n nDD：不完全损伤不完全损伤：脊髓损伤平面以下，有运动功：脊髓损伤平面以下，有运动功能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于能保留，且一半以上关键肌肌力均大于或等于3 3级。级。n nE E：正常正常：运动、感觉功能正常
10、。：运动、感觉功能正常。评估评估损伤的评定（二）损伤的评定（二）v损伤程度评定损伤程度评定残留感觉功能时，刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部有反应。残留运动功能时，肛门指检时外扩约肌有随意收缩。评估评估损伤的评定（二）损伤的评定（二）v损伤程度评定损伤程度评定v完全性损伤时，即无感觉也无运动功能，可有部分保留区，但不超过3个节段v不完全性损伤，有感觉或运动功能，有部分保留区超过3个节段。评估损伤的评定（三）v脊髓休克的评定脊髓休克的评定脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内损伤平面以下的脊髓神经功能完全丧失。判断脊髓休克是否结束的指征之一是阴茎球海绵体反射，反射消失为休克期，反射再出现
11、表示脊髓休克结束。但应注意正常人中有1530不出现该反射，圆锥损伤时也不出现该反射。另一指征是损伤水平以下出现任何感觉运动或肌肉张力升高和痉挛。评估运动功能的评定v 运动评分运动评分运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查运动检查必查项目：运动检查的必查项目为检查身体两侧各自身体两侧各自1010对对肌节中的关键肌。肌节中的关键肌。检查顺序为检查顺序为从上向下从上向下。C5-C5-屈肘肌（肱二头肌，肱肌）屈肘肌（肱二头肌，肱肌）L2-L2-屈髋肌（髂腰肌）屈髋肌（髂腰肌）C6-C6-伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌）L3-L3-伸膝肌（股四头肌）伸膝肌（股四头肌）C7-C
12、7-伸肘肌（肱三头肌）伸肘肌（肱三头肌）L4-L4-踝背伸肌（胫前肌）踝背伸肌（胫前肌）C8-C8-中指屈指肌（固有指屈肌）中指屈指肌（固有指屈肌）L5-L5-长伸趾肌（拇长伸肌）长伸趾肌（拇长伸肌）T1-T1-小指外展肌（小指外展肌）小指外展肌（小指外展肌）S1-S1-踝跖屈肌踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）（腓肠肌、比目鱼肌）除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，除下面这些肌肉的两侧检查外，还查肛门括约肌，以以肛门指检肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或感觉括约肌收缩，评定分级为存在或缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判缺失（即在图上填有或无），这一检查只用于判断是否为完全性损
13、伤。断是否为完全性损伤。评估感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、ADLADL、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定v感觉感觉：采用：采用ASIAASIA的的感觉指数评分感觉指数评分感觉指数评分感觉指数评分（sensory index score,SISsensory index score,SIS）来评定来评定感觉功能感觉功能 。n n感觉检查包括身体两侧各自的感觉检查包括身体两侧各自的2828个皮区关键点个皮区关键点。每个关键点要检查每个关键点要检查2 2种种感觉，即针刺觉和轻触感觉，即针刺觉和轻触觉，并按觉，并按3 3个个等级分别评定打分。等级
14、分别评定打分。n n0 0缺失；缺失；1=1=障碍（部分障碍或感觉改变，障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；包括感觉过敏）；2=2=正常；正常；NTNT无法检无法检查。查。评估感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、ADLADL、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定n n针刺觉检查常用针刺觉检查常用一次性安全针一次性安全针。在针刺觉检查。在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为时，不能区别钝性和锐性刺激的感觉应评为0 0级。级。n n轻触觉检查用轻触觉检查用棉花棉花。n n除对这些两侧关键点的检查外，还要求检查者除对这些两侧关键点的检查
15、外，还要求检查者作作肛门指检肛门指检测试肛门外括约肌。测试肛门外括约肌。n n感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录感觉分级为存在或缺失（即在病人的图上记录有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是有或无）。该检查用于判定损伤是完全性还是不完全性。不完全性。评估感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、感觉、心理、ADLADL、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定、功能恢复预测评定v心理社会状况心理社会状况：评估患者及家属对疾病及康：评估患者及家属对疾病及康复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支复的认知程度、心理状态、家庭及社会的支持程度。持程度。vADLADL：截瘫患者可用改良的：
16、截瘫患者可用改良的BarthelBarthel指数评指数评定，四肢瘫患者可用定，四肢瘫患者可用四肢瘫功能指数四肢瘫功能指数四肢瘫功能指数四肢瘫功能指数（quadriplegic index of quadriplegic index of function,QIFfunction,QIF）来评定。来评定。v 功能恢复预测功能恢复预测：对完全性脊髓损伤的患者，：对完全性脊髓损伤的患者，根据损伤水平预测其功能恢复情况。根据损伤水平预测其功能恢复情况。常见的康复问题n n肌肉痉挛：上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控，导致肌张力过高、活动过度活跃或痉挛缺点：导致较强的皮肤剪力皮肤损伤或压疮 关
17、节活动限制而影响日常生活活动 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生 诱发疼痛或不适肌肉痉挛n n优点：n n股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走n n 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿n n 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压n n预防深静脉血栓形成 双重性痉挛处理是康复治疗艺术性体现常见的康复问题n n压疮：最常见的合并症 感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等相关。定时翻身、气垫床、合理体位、个人卫生活动常见的康复问题n n膀胱和直肠功能障碍：沉重的心理压力 社会交往和日常活动 膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激 饮食结构调整、各类通便药物常见的康复问题n n疼痛：中枢性和躯体性 影响生活
18、质量 药物、理疗、作业治疗、心理治疗常见的康复问题n n自主神经调节障碍：自主神经功能丧失和过度反射 突发性严重高血压 控制自主神经反射障碍（前提）常见的康复问题n n性生活/生育 不同程度 严重影响心理和生活质量？康复护理措施康复护理措施病区环境 v病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。v地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。v厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。v走廊应安装扶手，利于行走训练。v淋浴间应有软管喷头。v病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器v病床应选择带有床挡的多功能床。v病房应备有大小不同的软垫。康复护理措施康复护理措施急性期（一）v正确肢位的摆放正确肢位的摆放：肩关节
19、外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈v关节被动活动关节被动活动：关节每天应进行12次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右v体位变换体位变换：一般每2小时变换一次v呼吸及排痰呼吸及排痰：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力v 大、小便的处理大、小便的处理：脊髓损伤后12周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每34小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml3000ml，预防泌尿系感染。便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。康复护理措施康复护理措施急性期（二）康复护理措施康复护理措施恢复期（一）v 增强肌力促进运动功能恢复：增强肌力促进运动功能恢复：肌力I级
20、时，给予辅助运动。肌力II级III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。康复护理措施康复护理措施恢复期（一）v 坐位训练坐位训练的护理：包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。康复护理措施康复护理措施恢复期（二）v 转移训练的护理转移训练的护理：帮助转移和和独立转移训练训练。v站力训练：站力训练：应视病情，站力角度逐渐增加。康复护理措施康复护理措施恢复期（二）v步行训练的护理步行训练的护理伤后35个月，必要时配带矫形器后进行。先在平
21、行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。v ADL的护理的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。v 假肢、矫形器、辅助器具使用的护理假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。v 心理护理心理护理康复护理措施康复护理措施恢复期（三）并发症的护理（一）v 下肢深静脉血栓的护理下肢深静脉血栓的护理适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超
22、过30，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。v 疼痛的护理疼痛的护理v 异位骨化异位骨化好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。v 压疮压疮：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法并发症的护理（二）康复教育康复教育v教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。v教育患者培养良好的心理素质v培养患者养成良好的卫生习惯，预防各种并发症v注意饮食调节v掌握二便管理方法v制定一个长远的康复训
23、练计划（表（表5-1）ASIA损伤分级损伤分级损伤程度临床表现A完全损伤S4S5无感觉和运动功能B不完全损伤损伤水平以下，包括S4S5有感觉功能但无运动功能C不完全损伤D不完全损伤E正常表表5-2 美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级损伤程度临床表现A完全性损害骶段无任何感觉或运动B不完全性损害神经水平以下包括骶段（S1-S5）存在感觉功能，但无运动功能C不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3D不完全性损害神经平面以下存在运动功能，大部分关键肌肌力3E正常感觉和运动功能正常，但可遗留肌肉张力增高第五节第五节周围神经病损周围神经病损周围神经脑神经脊神
24、经自主神经多为混合性神经感觉纤维运动纤维自主神经纤维 周围神经周围神经（peripheralnerve）:是由神经节、神经丛、神经干、神经末稍组成一、概述基础知识概述概述定义周围神经病损 周围神经损伤周围神经损伤(peripheral nerve injury)神经病神经病(neuropathy)周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、撕裂伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、中毒、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变。“神经”居然这么脆弱！那么受损以后会出现哪些功能障碍呢！在以下的讲解中我们就能学到！那就一起学
25、习吧！主要功能障碍主要功能障碍运动障碍运动障碍 感觉障碍感觉障碍 反射改变反射改变自主神经功能障碍自主神经功能障碍评估评估v 运动障碍的评定运动障碍的评定：根据病史和检查材料，做肌力测定、关节活动范围和ADL的测定。v 感觉障碍的评定感觉障碍的评定：评定有无感觉障碍及感觉障碍的分布、性质、程度。v ADL评估评估：常用BarthelIndex（巴氏指数）量表进行ADL评定。v 电生理学评定电生理学评定康复目的康复目的：是早期防治各种并发症，防止肢体挛缩畸形，晚期促进受损神经再生，最终改善患者的日常生活、工作能力，提高生活质量。康复护理措施康复护理措施综述康复分期康复分期：早早期期康康复复恢恢复
26、复期期康康复复促进神经再生、保护肌肉的质量、增强肌力、促进感觉功能恢复。5-10天康复护理措施康复护理措施早期康复v 保持良肢位保持良肢位：应用矫形器、石膏托等。v 受损肢体的主动受损肢体的主动、被动运动：每天至少12次。v 受损肢体肿痛的护理受损肢体肿痛的护理：抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心方向按摩及被动运动或冷敷等。v 受损部位的保护受损部位的保护：如带手套、穿袜子等。康复护理措施康复护理措施恢复期康复（一）v 神经肌肉电刺激疗法神经肌肉电刺激疗法：注意治疗局部皮肤的观察和护理，防止感染或烫伤。v 肌力训练肌力训练：受损肌肉肌力为01级时进行被动运动。受损肌肉肌力为23级时，进行助力
27、运动、主动运动及器械性运动。受损肌肉肌力为3级+4级时，可进行抗阻力。v ADL训练训练：上肢练习洗脸、梳头、穿衣等训练；下肢练习踏自行车、踢球动作等。v 作业疗法作业疗法：木工、编织、打字、雕刻、缝纫、修理仪器。v 感觉功能训练感觉功能训练康复护理措施康复护理措施恢复期康复（二）康复教育v指导患者学会日常生活活动自理。v教会患者在日常生活活动中的防护措施。v指导并鼓励患者尽可能多用患肢，将康复训练贯穿于日常生活活动中，处进功能早日恢复。第六节第六节骨折后康复骨折后康复学习目标n n能掌握骨折主要功能障碍n n能了解康复功能评估n n能掌握康复护理措施n n能指导不同骨折患者进行功能锻炼n n
28、能进行康复健康教育一、概述一、概述n n骨折：骨或骨小梁的完整性和连续性发生断离n n骨折后长期固定可使患者二、主要功能障碍及评估二、主要功能障碍及评估主要功能障碍n n肢体肿胀n n肌肉萎缩、肌力/耐力下降n n关节内粘连或韧带退变失去弹性n n全身各系统功能下降n n心理障碍：焦虑、抑郁评估n n骨折复位愈合情况n nROMn n肌力/耐力n n肢体长度/周径n n感觉功能n nADL能力三、康复护理措施三、康复护理措施n n根据骨折愈合过程，可分为早期中期后期三阶段。骨折固定期（早期）n n早期目标：消除肿胀、缓解疼痛、稳定骨折n n康复方法：被动主动训练 正常活动和呼吸训练 抬高患肢
29、物理治疗骨痂形成期（中期）中期目标:n n消除残存肿胀、软化和牵伸挛缩的纤维组织，增加关节活动范围和肌力。康复方法:n n维持及扩大关节活动范围和力量n n由一个关节到多个关节n n逐渐增加主动的关节屈伸活动临床愈合期（后期）后期目标：n n防止瘢痕组织粘连n n恢复受累关节的关节活动度n n最大范围ROMn n增强肌力、耐力、协调性和灵巧性康复方法n n恢复关节ROM：主动运动 助力运动/被动运动 关节功能牵引n n恢复肌力n n物理治疗n n作业疗法：ADL、职业前训练常见康复训练图谱肩关节主动训练(一)手持重物摆动徒手体操肩关节主动运动(二)利用器械肩关节被动运动内外旋屈曲外旋前屈后伸肘
30、关节和前臂活动度训练肘关节屈伸前臂旋前旋后前臂被动旋前旋后腕关节活动度训练主动前臂旋前外推手掌被动屈腕被动尺偏髋关节活动度训练主动屈曲主动屈曲主动外旋外展主动外旋外展被动内旋被动内旋被动后伸被动后伸膝关节活动度训练维持伸直维持伸直改善活动度改善活动度踝关节活动度训练背屈背屈内翻内翻三、健康教育三、健康教育n n活动量n n活动应为恢复肢体生理功能为中心n n准确的运动障碍的关节n n加强营养n n注意心理调试例题选择题选择题1.1.尺桡骨干双骨折复位和长臂石膏外固定中尺桡骨干双骨折复位和长臂石膏外固定中,患者进行肌肉收缩患者进行肌肉收缩操练应用操练应用 A A等张运动等张运动 B B等长运动等
31、长运动 C C被动运动被动运动 DD等速运动等速运动 E E助力运动助力运动 2 2为下肢损伤的病人制定一个康复锻炼程序，锻炼程序中增为下肢损伤的病人制定一个康复锻炼程序，锻炼程序中增加肌力的一个最重要因素是？加肌力的一个最重要因素是？A A 锻炼间期的恢复时间锻炼间期的恢复时间B B 每组锻炼的重复次数每组锻炼的重复次数C C 每次锻炼持续时间每次锻炼持续时间D D 锻炼强度锻炼强度 E E每次锻炼速度每次锻炼速度病例题病例题:50 50岁岁的的王先生王先生,患患糖尿病，不慎跌倒致糖尿病，不慎跌倒致右右肱骨外科肱骨外科颈颈骨折，骨折，经经骨科骨科处处理理后后,在在制定康复制定康复计划时计划时
32、考考虑虑的重点是的重点是预预防防什么什么?采采取最佳的运取最佳的运动疗动疗法法为为什么什么?请制定一个康复护理计划。请制定一个康复护理计划。第七节第七节颈椎病颈椎病颈椎病概述n n定义：颈椎椎间盘组织退行性改变及其继发病理改变累及周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、交感神经等），并出现相应的临床表现n n颈椎病可诱发多种疾病，所侵害的部位可涉及周围的脊髓、神经、血管等多种重要组织，进而诱发多种特异性表现病因n n病因多样n n病理过程复杂临床表现n n神经根型n n脊髓型n n椎动脉型n n交感型n n混合型n n颈型 主要功能障碍n n神神经经根根型型主主要要功功能能障障碍碍为为为为上上肢肢
33、、手手的的麻麻木木、无无力等，严重者可影响力等，严重者可影响ADLADL能力。能力。n n脊脊髓髓型型依依严严重重程程度度，可可能能表表现现为为四四肢肢麻麻木木、无无力力、步态异常、影响上下肢功能，严重者可能截瘫。步态异常、影响上下肢功能，严重者可能截瘫。n n椎椎动动脉脉型型不不影影响响四四肢肢功功能能，轻轻度度影影响响生生活活和和工工作作，但头晕严重者亦可影响但头晕严重者亦可影响ADLADL能力。能力。n n交感型及颈型不影响四肢功能交感型及颈型不影响四肢功能 。评估n n神经根型颈椎病评价n n脊髓型颈椎病评估康复护理措施n n睡枕要求睡枕要求 n n纠正颈姿纠正颈姿n n颈椎操颈椎操n
34、 n手法按摩与足底按摩手法按摩与足底按摩n n饮食调理饮食调理 n n佩戴颈围佩戴颈围 n n康复教育康复教育 第八节第八节肩周炎肩周炎概述n n定义：肩关节周围炎的简称，临床表现以疼痛与功能障碍为主要特征。n n本病有自愈趋势，但病程较长。诊断与鉴别诊断诊断n n肩关节局部疼痛肩关节局部疼痛n n疼疼痛痛与与活活动动相相关关，后后期期伴伴有有肩肩关关节节各各向向活活动受限动受限n n排排除除颈颈椎椎病病、心心胸胸以以及上腹部疾患及上腹部疾患鉴别鉴别n n颈性肩痛与肩痛症颈性肩痛与肩痛症 n n老年性肩痛老年性肩痛主要功能障碍及评估n n主要功能障碍：肩关节疼痛而致活动范围受限n n疼痛的程度
35、评估（可采用VAS视觉类比法）n n肩关节的ROM测量n n综合性评估：Rewe肩功能评定 康复护理措施生活护理n n劳逸结合n n局部保暖n n运动治疗n n Condman钟摆运动 n n保护肩关节 n n良肢位 n n关节松动术 n n按摩 康复教育n n治疗原发病 n n加强生活护理n n坚持运动训练 n n改变患者对疼痛的认知和处理过程 第九节第九节手外伤的康复手外伤的康复学习目标n n能了解手外伤的概念n n能熟悉手外伤的主要功能障碍n n能掌握手的不同放置位置n n能掌握康复护理措施n n能进行康复健康教育一、概述一、概述 手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍
36、的各种因素，采用相应的物理疗法，作业疗法、手夹板、辅助具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应ADL、工作和学习。二、主要功能障碍与评估二、主要功能障碍与评估功能障碍功能障碍:n n疤疤痕痕挛挛缩缩、肌肌腱腱粘粘连连、肿肿胀胀、关关节节僵僵硬硬、肌肌萎萎缩缩和和瘫瘫痪痪、组组织织缺缺损损、运运动动和和感感觉觉功功能能丧丧失失或或异异常常等评估外观和解剖等评估外观和解剖 n n手的手的“休息位休息位”：相当于执笔姿势：相当于执笔姿势n n手的手的“功能位功能位”：相当于握水杯姿势：相当于握水杯姿势n n手的手的“保护位保护位”：保护手的功能：保护手的功能n n运动功能运动功能 n n感觉功能感
37、觉功能 三、康复护理措施三、康复护理措施n n运动功能主要是肌力、关节活动度的康复n n手的感觉功能的康复是手神经外伤后特有的康复内容 屈肌腱修复后康复n n手屈肌腱手术后用手夹板固定于腕屈曲2030位，掌指关节屈曲4560，指间关节伸直位。n n利用橡皮筋牵引被动屈曲指间关节在夹板范围内，主动伸指间关节常见康复训练图谱常见康复训练图谱(一一)手指被动屈曲手指被动屈曲手指被动伸直手指被动伸直常见康复训练图谱(二)拇指被动旋转拇指被动旋转拇指被动屈曲拇指被动屈曲拇指被动伸直拇指被动伸直例题选择题选择题1.1.屈指肌腱修复术后早期练习宜屈指肌腱修复术后早期练习宜 A A 主动屈指，主动伸指主动屈指
38、，主动伸指 B B 被动伸指，主动屈指被动伸指，主动屈指 C C 主动伸指，被动屈指主动伸指，被动屈指 D D 被动屈指，被动伸指被动屈指，被动伸指 E E 被动主动伸屈均可被动主动伸屈均可简答题简答题 手损伤康复中常用的作业疗法有哪些？手损伤康复中常用的作业疗法有哪些？病例题病例题:某患者女性某患者女性,55,55岁岁,手外伤后手外伤后,行手屈肌腱手术后行手屈肌腱手术后,生活起居不便生活起居不便,患者对康复护理重要性认识不足患者对康复护理重要性认识不足,不不认真锻炼认真锻炼,如何指导患者康复训练如何指导患者康复训练.请制定护理目标请制定护理目标及措施及措施第十节第十节 腰椎间盘突出症腰椎间盘
39、突出症概述 腰痛的症状主要源于整个脊柱相关结构。无腰痛的症状主要源于整个脊柱相关结构。无论何种原因引起骨骼、关节、神经根、肌肉筋膜、论何种原因引起骨骼、关节、神经根、肌肉筋膜、韧带软骨异常，都会导致腰痛症状。其中最常引韧带软骨异常，都会导致腰痛症状。其中最常引发的原因为肌肉、韧带等的损伤和与年龄相关的发的原因为肌肉、韧带等的损伤和与年龄相关的退化。退化。相关危险因素n n个人因素 n n肌力失衡n n吸烟 n n职业因素 n n心理因素 临床表现n n腰痛或一侧腰、臀痛，腰部活动受限，n n侧突者可伴有一侧下肢放射性疼痛或麻木，中央型突出者可伴有间歇性跛行等。n n体征：腰椎或其椎旁有压痛，神
40、经根刺激征阳性（直腿抬高试验及加强试验），屈颈挺腹加压试验阳性，沿一侧坐骨神经分布区有感觉异常等等 主要功能障碍及评估n n疼痛程度n n肌力n n腰椎活动度n n腰骶段曲度n n对工作、生活影响程度n n单项评估（MMT、ROM-T、ADL-T）n n综合评估 康复护理n n康复护理原则 防治结合、动静平衡。所谓防：要防止发生，特别是防止复发，因而功能训练是长期的。所谓动静平衡：强调恢复脊柱的协调性与稳定性，即：动态、静态的力学平衡。n n康复护理目的 缓解疼痛、降低肌肉痉挛、改善关节活动度、提高肌力、矫正姿势、改善功能。体位疗法肌力训练背伸肌训练背伸肌训练屈肌训练屈肌训练n n牵引 n n
41、手法 n n各种理疗 n n康复工程n n环境改造n n药物 康复教育康复教育n n健康教育n n不良姿位n n脊柱调衡n n节能技术n n避免二次伤害n n肥胖者应适当减肥运动教育运动教育 其他教育其他教育n n营养营养n n着装着装n n家具家具卧具应选硬板床，硬木高靠背椅子中下1/3处应加靠垫。避免着高跟鞋或缩短穿着时间发作时选用低跟或坡跟轻便鞋第十一节第十一节截肢后康复学习目标n n能熟悉截肢概念n n了解截肢康复的评估n n能掌握残肢的主要功能障碍n n能熟悉理想残肢的概念n n能掌握截肢前后康复护理措施n n能进行康复健康教育概念截肢（Amputation）n n 是指通过手术切除
42、失去生存能力、没有生理功是指通过手术切除失去生存能力、没有生理功能、危害人体健康的部分或全体肢体，以挽救患能、危害人体健康的部分或全体肢体，以挽救患者的生命的方法。者的生命的方法。n n 包括截骨包括截骨(将肢体截除将肢体截除)和关节离断和关节离断(从关节分离从关节分离)两种两种 。使用义肢可有的并发症1 1残肢皮肤破溃、窦道形成、瘢痕、角化残肢皮肤破溃、窦道形成、瘢痕、角化 2 2残端骨突出、外形不良残端骨突出、外形不良3 3残肢关节挛缩残肢关节挛缩 4 4残肢痛残肢痛 5 5幻肢感和幻肢痛幻肢感和幻肢痛 6 6残端感染残端感染 7 7残端水肿残端水肿 8 8残端骨突起残端骨突起 理想残肢概
43、念n n残肢要有一定的长度残肢要有一定的长度n n残肢无畸形，关节活动正常残肢无畸形，关节活动正常n n皮肤和软组织条件良好。皮肤感觉正常，肌力正皮肤和软组织条件良好。皮肤感觉正常，肌力正常常n n无幻肢痛和残肢痛无幻肢痛和残肢痛n n残端形状目前圆柱形残端逐渐取代圆锥形。残端形状目前圆柱形残端逐渐取代圆锥形。截肢前康复护理心理上全身情况、平衡、肌力、步态训练。截肢后康复护理心理心理残肢护理、功能训练残肢护理、功能训练 截肢术后的康复主要是功能恢复锻炼和义肢截肢术后的康复主要是功能恢复锻炼和义肢的装配功能恢复锻炼，改善患者全身健康状态，的装配功能恢复锻炼，改善患者全身健康状态，促进残肢定型，增
44、强肌力，防止肌肉萎缩、关节促进残肢定型，增强肌力，防止肌肉萎缩、关节僵直及畸形，提高关节活动度，使装配义肢后更僵直及畸形，提高关节活动度，使装配义肢后更好地发挥代偿功能。好地发挥代偿功能。3.3.非理想残肢护理非理想残肢护理4.4.幻肢痛处理幻肢痛处理大腿弹力绷带包扎小腿弹力绷带包扎上臂前臂弹力绷带包扎上残肢功能锻炼下残肢功能锻炼避免的体位(一)大腿或膝下垫枕外展残肢用枕分双肢避免的体位(二)屈曲残肢坐轮椅残端放于拐杖例题选择题选择题1.1.现代康复的观点认为，截肢手术后所留残端的形状要现代康复的观点认为，截肢手术后所留残端的形状要求是求是A A、圆锥形、圆锥形 B B、圆柱形、圆柱形 C C
45、、椭圆形、椭圆形 D D、残端外形皮瓣无皱褶、残端外形皮瓣无皱褶E E、残端关节无畸形、残端关节无畸形简答题简答题 理想残肢的概念是什么理想残肢的概念是什么?病例题病例题:黄先生黄先生,男性男性,35,35岁岁,因车祸因车祸,左大腿中下水平截肢后左大腿中下水平截肢后,情绪情绪紧张紧张,恐惧恐惧,不愿配合医护人员康复训练不愿配合医护人员康复训练.请指出目前黄先请指出目前黄先生存在哪些护理问题生存在哪些护理问题,并制定康复护理计划。并制定康复护理计划。第十二节第十二节 慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病的康复的康复一、概述慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisea
46、se，COPD)简称慢阻肺。COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，慢性支气管炎和阻塞性肺气肿是导致COPD的最常见的疾病。慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是由于吸烟、感染、大气污染等因素的刺激，引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，并伴有气道壁的破坏。COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。在我国北部和中部地区的农村成年人调查中，COPD的患病率为3.17；COP
47、D的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。二、主要功能障碍及评估（一）主要功能障碍1有效呼吸降低患者呼吸运动障碍，有效通气量降低，影响了气体交换功能；长期慢性炎症，呼吸道分泌物的引流不畅，加重了换气功能障碍，常导致缺氧和二氧化碳潴留；不少慢性支气管炎患者年龄偏大，有不同程度的驼背，肋软骨有不同程度的钙化，限制了胸廓的活动，导致肺功能进一步下降，使有效呼吸降低。2病理式呼吸模式肺通气功能明显障碍，影响了患者平静呼吸过程中膈肌的上下移动，减少了肺的通气量；患者为了弥补呼吸量的不足，加紧胸式呼吸，以增加频率来提高氧的摄入，即形成了病理式呼吸模式。这种病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式无法建立
48、，更限制了有效呼吸。3呼吸肌无力患者有效呼吸减少，呼吸困难及病理性呼吸模式的产生，活动量减少，均影响膈肌，肋间肌、胸大肌等呼吸肌的运动，失代偿后产生呼吸肌无力。4能耗增加和话动能力减退气短、气促常使患者精神和颈背部乃至全身肌群的紧张，使机体体能消耗增加。另外，患者因惧怕出现劳累性气短，限制自己的活动，有的患者长期卧床，丧失了日常活动能力和工作能力。5心理障碍患者因长期阻塞性肺疾病，使有效通气功能下降。机体供氧不足，造成乏力、气短、精神紧张，部分重度患者可出现喘息，影响休息和睡眠。使患者产生焦虑和压抑的心理症状，对呼吸困难有恐惧心理。有些患者伴有各种神经精神症状。（二）评估1健康状态评估（1）患
49、者一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、工作环境、家庭情况等。（2）在COPD的各种致病因素中，吸烟是最重要的因素，应询问吸烟时间及吸烟量。（3）了解患者过去史，是否患有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等。2肺功能测试第一秒用力呼气容积（FEV1）百分比预计值。第一秒用力呼气容积占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。3COPD严重程度评估对确诊为COPD的患者，可以根据其FEV1预计值下降的幅度作出严重程度的分级（表）表表 COPD严重程度的评估严重程度的评估分级分级分级标准分级标准I I级：轻度级：轻度FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%FEVFEV1 180%80%预计值预计值级：中度
50、级：中度FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%5050 FEVFEV1 180%80%预计值预计值级：重度级：重度FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%30%30%FEVFEV1 150%50%预计值预计值级：极重度级：极重度FEVFEV1 1/FVC70%/FVC70%FEVFEV1 130%30%预计值或预计值或 FEVFEV1 150%50%预计值，伴慢预计值，伴慢性呼吸衰竭性呼吸衰竭3.运动能力评估（1）平板或功率车运动试验通过活动平板或功率车进行运动试验获得最大吸氧量、最大心率、最大代谢当量（METs）值、运动时间等相关量化指标来评估患者运动能力。（2）定量行走评估对