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1、广西医科大学第六临床医学院 第六附属医院 术后苏醒延迟术后苏醒延迟玉林市第一人民医院麻醉科 黄海林定义：定义：一般认为，凡手术后超过一般认为，凡手术后超过30分钟分钟呼唤病人呼唤病人仍不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反仍不能睁眼和握手，对痛觉刺激无明显反应，即视为术后苏醒延迟应，即视为术后苏醒延迟(delay of recovery)术后苏醒延迟的原因术后苏醒延迟的原因麻醉麻醉方面方面手术手术方面方面 病人个病人个 体方面体方面麻醉方面麻醉药物的影响麻醉处理不当广西医科大学第六临床医学院 第六附属医院 麻醉药物的影响麻醉药物的影响广西医科大学第六临床医学院 第六附属医院 麻醉药物过量，导致药物
2、的作用时间延长麻醉药物过量，导致药物的作用时间延长麻醉用药种类和给药时机不当。麻醉用药种类和给药时机不当。麻醉药的相互作用。麻醉药的相互作用。其他药物加强麻醉药物作用。其他药物加强麻醉药物作用。麻醉药物的蓄积。麻醉药物的蓄积。麻醉处理不当麻醉处理不当低低COCO2 2血症血症高高COCO2 2血症血症脑缺氧脑缺氧水，电解质紊乱水，电解质紊乱低温低温广西医科大学第六临床医学院 第六附属医院 手术方面手术方面l手术应激触发抗利尿激素的异常释放而引起水中毒或低钠血症。l大型手术或术中意外所引起的大出血，可导致低血压，酸中毒，脑缺血缺氧。l心脑手术，血管手术，剖宫产皆有导致肺、脑栓塞的可能。以上情况皆
3、可造成术后苏醒延迟个体方面个体方面l个体差异：个体差异：l术前存在肝肾功能障碍：术前存在肝肾功能障碍：l慢性贫血患者药物容易相对过量：慢性贫血患者药物容易相对过量：术后苏醒延迟的对策术后苏醒延迟的对策 最初的管理最初的管理 然后针对上述原然后针对上述原因逐个检查因逐个检查AAirwayBBreathingCCirculation预预 防防全面了解麻醉药物的药理特性（起效时间，作用时间，半衰期，代谢方式）及麻醉药物间的相加作用，协同作用等。根据病人及手术方式合理使用麻醉药。合理调整麻醉停药时间：根据病人的状况，手术时间，药物作用特点和药物的相互作用选择或终止药物。充分了解患者的病情，对可能引起术
4、后苏醒延迟的情况要伤心中有数，并采取相应的预防措施。如对肝肾功能受损的患者应减少用药量或使用短效药物。处处 理理原则支持疗法：无论何种原因引起的苏醒延迟，首先是保持充分的通气，补充血容量的不足，保持电解质的平衡。实验室检查：包括血常规，动脉血气分析以及尿常规等。若有异常，则可行纠正并采取治疗。若是吸入性药物麻醉过深，在停止给药并保持充分的通气后，当可逐渐苏醒，不必盲目应用呼吸兴奋药。若怀疑为麻醉性镇痛药和肌松药联合的残留作用，除了进行肌松的监测外，一般可先拮抗麻醉性镇痛药的效应，随后再拮抗肌松药的残留效应。处理处理步骤（1）基本支持疗法基本支持疗法(维持呼吸循环稳定）维持呼吸循环稳定）：A_气
5、道气道：保持呼吸道通畅，给氧。未插管者给予口：保持呼吸道通畅，给氧。未插管者给予口咽通气道或气管插管，必要时气管切开。及时祛咽通气道或气管插管，必要时气管切开。及时祛除口咽和气管内的分泌物。除口咽和气管内的分泌物。B_呼吸呼吸：确保足够呼吸。监测：确保足够呼吸。监测SpO2或者动脉血气，或者动脉血气，纠正低氧血症及纠正低氧血症及CO2异常异常C_循环循环：评价术后血压，心率，意识状况等，维持：评价术后血压，心率，意识状况等，维持血流动力学平稳。血流动力学平稳。处理处理步骤（2）查明原因1、复习病史，麻醉单，了解患者既往病史，手术方式，麻醉管理，麻醉药物使用种类以及剂量，估计可能引起苏醒延迟的原
6、因2、测量病人的体温，检查肌肉阻滞状态，检查阿片类或其他药物存留效应3、做必要地实验室检查。如血清K+，Na+，Cl-水平，血糖尿常规等，查明苏醒延迟的原因。处理处理步骤（3）针对不同原因作出相应处理：因通气不足引起的吸入麻醉药排除变缓，可以加大通气量使吸入麻醉药尽快排出。若有脑水肿，颅内高压者给予脱水，利尿，地塞米松治疗如果血糖低于3mmol/L，可以静脉注射50%葡萄糖50ml若电解质及酸碱失衡应及时纠正处理处理步骤检查肌肉阻滞状态，必要时应用肌松监测检测肌检查肌肉阻滞状态，必要时应用肌松监测检测肌松状态松状态。如果病人神智足够清醒，能够服从指令，。如果病人神智足够清醒，能够服从指令，可要
7、求病人抬头离枕可要求病人抬头离枕5秒，查看肌张力恢复状况。秒，查看肌张力恢复状况。如果病人肌松依然没有恢复，处于瘫痪状态，必如果病人肌松依然没有恢复，处于瘫痪状态，必须使其保持在镇静或麻醉状态，并行控制或辅助须使其保持在镇静或麻醉状态，并行控制或辅助通气直到神经肌肉阻滞完全恢复通气直到神经肌肉阻滞完全恢复处理处理步骤检查阿片类或其他药物存留效应检查阿片类或其他药物存留效应瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现瞳孔缩小和呼吸频率慢是阿片类药物存留的表现之一，如有此征，结合用药史，可试用纳洛酮分之一，如有此征，结合用药史，可试用纳洛酮分次静注次静注200-400g，必要时可采取肌注方法或持，必
8、要时可采取肌注方法或持续静脉注射（续静脉注射（800g/500ml生理盐水，超过生理盐水，超过6小时小时维持）的方法。如果怀疑是由于苯二氮卓类药物维持）的方法。如果怀疑是由于苯二氮卓类药物（如地西泮）引起，可用氟马西尼（如地西泮）引起，可用氟马西尼0.2mg静脉注静脉注射，以后射，以后0.1mg/min，直到病人清醒。，直到病人清醒。病例分析病例分析男性38岁，50Kg，因慢性胆囊炎，胆囊结石在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术。麻醉诱导：咪唑安定3mg，阿曲库铵（肌松药）40mg，芬太尼（镇痛药）0.3mg。术中以1%的异氟烷维持麻醉。气腹后机械通气设定：潮气量450ml，呼吸频率10/min，手术进行到30min后病人的血压升高，心率加快，将异氟烷的浓度升至2%，追加阿曲库铵15mg,效果不满意，考虑病人可能出现CO的蓄积。麻醉医师当时怀疑钠石灰失效，更换钠石灰后未曾作进一步处理。手术顺利，手术结束后患者仍不能睁眼，对痛觉刺激无明显反应。体查：摄氏度，BP：140/88mmHg，HR：106/min,双侧瞳孔扩大。问题：导致该病人出现苏醒延迟的原因有哪些？低温低温CO2蓄积蓄积肺泡通气不足导致吸入麻醉药的排除变慢肺泡通气不足导致吸入麻醉药的排除变慢