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1、危重患者营养支持危重患者营养支持与护理与护理临床营养科 董津男2015年8月18日 内内 容容营养支持概念的发展营养支持概念的发展急性应激状态下的代谢改变急性应激状态下的代谢改变常见常见ICU患者的代谢特点患者的代谢特点营养不良的表现和对临床结局的影响营养不良的表现和对临床结局的影响严重疾病时营养不良的发生严重疾病时营养不良的发生营养不良在营养不良在ICU患者中常见患者中常见危重患者营养支持原则危重患者营养支持原则合理的营养支持合理的营养支持营养筛选初筛表营养筛选初筛表(N-1)营养筛选复筛表营养筛选复筛表(N-2)营养风险筛查营养风险筛查(NRS2002)合理的营养支持合理的营养支持危重症病
2、人营养支持的目的和原则危重症病人营养支持的目的和原则ICU患者营养支持治疗的意义患者营养支持治疗的意义合理的营养支持合理的营养支持营养支持治疗时机营养支持治疗时机危重症病人的营养支持适应证危重症病人的营养支持适应证营养支持的分类营养支持的分类肠内营养的优越性：肠内营养的优越性：“四屏障学说四屏障学说”重症患者肠功能异常重症患者肠功能异常肠功能不全导致肠功能不全导致MODS的恶性循环的恶性循环肠内营养肠内营养应用指征用指征经口口摄食不能、不足或禁忌者；食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而养的需要量增加，而摄食不足者：大面食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、毒症、恶性性肿瘤等；瘤等；胃胃肠道
3、疾病：短道疾病：短肠综合征、胃合征、胃肠道瘘、炎性道瘘、炎性肠道疾道疾病、胰腺疾病等；病、胰腺疾病等；其它：其它：术前、后的前、后的营养养补充，肝、充，肝、肾功能不全的患功能不全的患者等。者等。只有只有肠内内营养不可养不可实施施时才考才考虑肠外外营养养营养时机与方式的选择营养时机与方式的选择-基于营基于营养风险的评估养风险的评估如何判断肠内营养是否能开展？如何判断肠内营养是否能开展？第一天：第一天：4-6小小时检测胃潴留，胃潴留液胃潴留，胃潴留液200ml，只要无明，只要无明显腹腹胀，无，无肠内内营养禁养禁忌症，可忌症，可给予予肠内内营养。养。美美蓝吸收吸收实验。肠鸣音：音：危重病人听不到危重
4、病人听不到肠鸣音很常音很常见，并不意味，并不意味小小肠没有吸收功能。不要因没有吸收功能。不要因为没有没有肠鸣音，音，而停止而停止EN或降低速度。或降低速度。重症病人肠内营养实施时机重症病人肠内营养实施时机进入入ICU24-48小小时内，内，血液血液动力学力学稳定、无定、无肠内内营养禁忌症。养禁忌症。如存在休克或使用大如存在休克或使用大剂量升量升压药等急等急性复性复苏早期早期阶段段暂缓。重症患者营养支持应尽早开始重症患者营养支持应尽早开始延迟营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良，并很难为后期的营养治疗所纠正。营养摄入不足：蛋白质、能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，直接影响患者预后。重症
5、患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施。-这往往是预后差的病人。允许性低热卡喂养允许性低热卡喂养目的：避免营养支持的相关并发症，高血糖、高血脂、高氮血症、高碳酸血症。供能超出机体代谢负荷将加重代谢紊乱，脏器功能损害。-过度喂养。能量：20-25千卡/KG/DAY应激期渡过，增加，目标喂养30-35千卡/KG/DAY。营养支持途径营养支持途径肠内内营养治养治疗的途径的途径(1)肠内内营养治养治疗的途径的途径(2)肠内营养的管饲喂养途径选择肠内营养的管饲喂养途径选择TEN喂养管和制剂的选择喂养管和制
6、剂的选择TEN的禁忌症的禁忌症肠内营养的禁忌症肠内营养的禁忌症管饲喂养的并发症管饲喂养的并发症重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗严格控制血糖的意义严格控制血糖的意义降低病死率降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡)降低并降低并发症症(感染、感染、脓毒血症等等毒血症等等)缩短机械通气短机械通气时间与住院与住院时间降低住院降低住院总费用用E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 mmol/L中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)导致腹泻发生的因素导致腹泻发生的因素同服治疗药物同服治疗药物抗生素治疗改变了肠道内正常菌群
7、营养不良或低蛋白血症营养不良或低蛋白血症小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降膳食因素膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压细菌污染细菌污染配制、输送、室温下时间过长营养液温度营养液温度温度过低温度过低如何预防和治疗腹泻如何预防和治疗腹泻导致腹胀、恶心、呕吐的因素导致腹胀、恶心、呕吐的因素膳食的种类：高浓度、高脂含量药物：麻醉剂肠麻痹胃无张力其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后输注溶液的浓度、温度及速度如何处理腹胀如何处理腹胀根据病人的具体情况，减慢甚至根据病人的具体情况，减慢甚至暂停停输注注降低降低浓度度冷液体加温冷液体加温逐逐渐加量，使加量，使肠道有一定的适道有一定的
8、适应过程程肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nutrition,PN）肠外营养支持肠外营养支持-主要营养素及其应主要营养素及其应用原则用原则肠外营养支持肠外营养支持-主要营养素及其应主要营养素及其应用原则用原则氨基酸/蛋白质：肠外营养的核心。肠外营养的核心。非蛋白能量非蛋白能量/氮的比值氮的比值NPC:N 比值提示了比值提示了配方中能量和蛋白质的比例关系配方中能量和蛋白质的比例关系,反映出碳反映出碳水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到水化合物和脂肪提供的能量是否足以达到节氮效应节氮效应.建议标准建议标准:NPC:N=150:1肠外营养支持肠外营养支持（parenteral nut
9、rition,PN）营养支持的监测营养支持的监测体重体重(在在3个月内下降大于个月内下降大于10%)；上臂中点肌肉周径，每周上臂中点肌肉周径，每周测一次，来判断骨骼肌量的一次，来判断骨骼肌量的变化；化；氮平衡氮平衡=氮氮摄入量入量氮排出量（尿中尿素氮氮排出量（尿中尿素氮+4）;总淋巴淋巴细胞胞计数数(低于低于3000/mm);肝肝肾肾功能功能检测 血脂血脂、血糖、血糖测定；定；血、尿血、尿电解解质测定；定；24小小时出入量出入量临床常见危重病人的营养支持临床常见危重病人的营养支持 总总 结结营养不良在ICU患者中常见相比肠外营养，肠内营养的生存时间相似，并且感染并发症、高血糖及住院时间更短只要
10、胃肠道解剖与功能允许并能安全应用，应积极采用肠内营养支持与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用对于胃肠道功能不全的患者，应首选短肽和游离氨基酸配方的肠内营养制剂支持治疗预消化配方、充分利用双通道，无需消化直接吸收，起效迅速提高免疫力、更快恢复胃肠道功能、减少住院时间、耐受性更好应根据重症患者不同的特点，选择合适的肠内营养的管饲喂养途径在进行肠内营养支持时，应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防 总总 结结肠内营养是首选的理想的营养供给途径，但在胃无张力或血容量不稳定、内脏血流量减少的病人，应限制肠内营养量以防止胃滞留或误吸。单纯EN常不能达到目标喂养量，而导致能量与蛋白质供给不足；早期EN胃肠道不耐受发生率仍然增加，并与误吸及吸入性肺炎相关。当肠胃道功能紊乱或进食量不足，应及早应用肠外营养。联合EN与PN